安全技術(shù)基礎(chǔ)典型事故案例

1/1安全技術(shù)基礎(chǔ)典型事故案例安全技術(shù)基礎(chǔ)典型事故案例例1.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11時，美國設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。

維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。

3日零時56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來，四處擴(kuò)散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長在孤軍作戰(zhàn)中死亡。

整個事故造成2500多人死亡，12.5萬人受害，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。

事故的教訓(xùn)是：

1）對劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護(hù)措施不當(dāng)。

泄漏后長達(dá)3個小時沒發(fā)出報警；2）廠址選擇不當(dāng)。

處在密集居民區(qū)，有1.2萬人居住在距工廠只隔一條馬路的地方；3）雇員缺乏必要的安全常識。

甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達(dá)到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。

例2.深圳安貿(mào)公司清水河危險品倉庫火災(zāi)爆炸事故1993年8月5日13是15分，深圳市安貿(mào)公司清水河危險品倉庫4號倉因違章將過硫酸銨、硫化鈉等化學(xué)危險品混儲，引起化學(xué)反應(yīng)而發(fā)生火災(zāi)和爆炸，火災(zāi)蔓延導(dǎo)致連續(xù)爆炸，爆炸又促進(jìn)火勢蔓延，共發(fā)生2次大爆炸和7次小爆炸，有18處起火燃燒。

未撲救火災(zāi)，共調(diào)動9個城市132輛各類消防車，1100多名消防人員，直到8月8日22時才完全撲滅殘火。

事故造成18人死亡，136人受傷，直接損失2.5億元。

事故的教訓(xùn)是：

1）違反消防法規(guī)。

存放水泥、煤炭、木材的丙類倉庫當(dāng)成存放危險品的甲類倉庫，并成為深圳市最大的化學(xué)危險品儲存中心；單體倉庫改為聯(lián)體倉庫；防火安全間距不符合要求；2）消防安全管理工作不落實。

沒有稱職的防火安全干部；危險品進(jìn)庫沒有安全檢查和技術(shù)監(jiān)督，帳目不清；倉庫職工沒有經(jīng)過上崗培訓(xùn)；沒有消防應(yīng)急予案，無事故自救準(zhǔn)備；3）消防監(jiān)督力度不夠。

由于安貿(mào)公司與公安局的特殊關(guān)系，致使消防隊的《火災(zāi)隱患整改通知書》被長期置之不理，而且消防執(zhí)法還受到行政干預(yù)；4）消防基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備與撲救特大火災(zāi)要求不適應(yīng)。

倉庫內(nèi)消火栓壓力不到1公斤；消防人員缺少隔熱服和防毒面具；消防車機(jī)件老化；消防員編制嚴(yán)重不足。

例3.金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故1993年10月21日18時15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面及310號油罐起火。

經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時撲救，大火于22日11時撲滅。

事故操作工、拖拉機(jī)駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬元。

事故的教訓(xùn)是：

1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。

操作工在對310號油罐進(jìn)行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時，本應(yīng)打開310罐的副出線主控制閥，卻錯開了311號罐的副出線主控制閥，導(dǎo)致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴(kuò)散，形成爆炸氣體；2）安全系統(tǒng)報警沒注意。

310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計算機(jī)報警，都被操作員忽視；3）交接班沒到現(xiàn)場。

操作員在15時15分發(fā)生操作錯誤，16時并沒有按規(guī)定到現(xiàn)場進(jìn)行交接班，錯過了發(fā)現(xiàn)泄漏的時機(jī)；4）拖拉機(jī)進(jìn)廠沒被制止。

拖拉機(jī)進(jìn)入一級防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定；拖拉機(jī)防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；5）消防設(shè)計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機(jī)。

例4.北京東方化工廠油罐爆炸事故1997年6月27日21時，北京東方化工廠操作工開錯閥門，將本應(yīng)卸入B罐的輕質(zhì)柴油錯誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個罐區(qū)的大火。

事故造成9人死亡，39人受傷，20多個1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。

直接損失高達(dá)3億多元。

事故的教訓(xùn)是：

1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致操作失誤；2）安全設(shè)施存在問題。

設(shè)備在設(shè)計沒有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤操作時，缺乏及時發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；3）安全管理不力。

安全監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控和檢查。

例5.2000年我國氣瓶爆炸事故情況據(jù)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局統(tǒng)計,2000年共發(fā)生鍋爐、壓力容器、氣瓶、壓力管道爆炸事故155起,嚴(yán)重事故151起,死亡175人,受傷368人，直接經(jīng)濟(jì)損失4503.23萬元。

現(xiàn)將2000年與1999年氣瓶類事故統(tǒng)計比較如下(氣瓶包括:液化氣鋼瓶、工業(yè)氣體鋼瓶、液氯鋼瓶等)：

名稱2000年1999年增減(%)爆炸事故(起)4131+32.3嚴(yán)重事故(起)23-3.3死亡人數(shù)(人)3929+34.5受傷人數(shù)(人)70107-34.6直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)333.781544.95-78.4在氣瓶的41起爆炸事故中,12起因違章充裝；5起因錯裝；7起因使用不當(dāng)；2起因制、改裝質(zhì)量低劣；3起因在檢驗、修理過程中違章操作，4起因腐蝕；3起因違章自行裝卸；1起因使用判廢的氣瓶；4起因其他原因造成泄漏引起。

典型事例有：

(1)山東平度某村個體修理戶，所用氧氣瓶腐蝕嚴(yán)重，爆炸死亡1人,受傷4人；(2)青島某儀表公司,所用氧氣瓶腐蝕嚴(yán)重,爆炸死亡2人,受傷4人,直接經(jīng)濟(jì)損失30萬元；(3)江西南昌某醫(yī)用氧氣廠,操作不當(dāng),氧氣瓶混有油脂,發(fā)生爆炸,死亡4人,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元,并造成停產(chǎn)；(4)吉林松原某氣體公司,充裝操作不當(dāng),氧氣瓶內(nèi)混有可燃介質(zhì),產(chǎn)生爆炸,死亡2人,受傷2人。

例6.化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案的編制編制化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案的目的,是在化學(xué)事故發(fā)生時,能夠有條不紊地按照事先設(shè)計好的應(yīng)急方案處理事故;建立一種應(yīng)急系統(tǒng),充分利用一切可能的力量,采取一切有效措施,迅速控制或消滅事故,保護(hù)職工和附近居民的健康與安全,將事故對環(huán)境和財產(chǎn)造成的損害降至最小程度。

由于化學(xué)事故應(yīng)急救援是一項綜合性的工作,在制定救援計劃時,要考慮各種影響因素,如企業(yè)內(nèi)部和周邊環(huán)境,過去經(jīng)驗和將來狀況,工廠生產(chǎn)特點及工藝過程的前后變化,產(chǎn)品特性對裝置的影響,報警信號的傳遞,氣候與風(fēng)向,毒物的泄漏量等等。

主要由如下項目構(gòu)成:一、要明確危險目標(biāo)。

無論做什么事情,目標(biāo)明確,才能有的放矢。

重大工業(yè)事故大體可以分為兩類:一類是由可燃性物質(zhì)泄漏引起的火災(zāi)或爆炸;另一類是化學(xué)危險品大量意外泄漏,造成大面積的人員傷亡、中毒和環(huán)境污染。

重大危險目標(biāo)是指制造、加工、貯存或處理超過臨界量的特定物質(zhì)的設(shè)備和設(shè)施,這些特定物質(zhì)是指被確認(rèn)可能發(fā)生重大事故的物質(zhì)。

因此,企業(yè)可以根據(jù)各自生產(chǎn)、使用、貯存化學(xué)危險品的品種、數(shù)量、危險特性以及可能造成的嚴(yán)重后果,確定危險目標(biāo)。

二、要明確危險目標(biāo)周圍的一些基本情況。

化學(xué)品的危害程度,不僅取決于化學(xué)品本身,還取決于事故的過程和當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件,以及周圍的環(huán)境狀況。

要使員工預(yù)先了解這些情況,根據(jù)工藝狀況,判斷發(fā)生化學(xué)事故后,可能發(fā)生的災(zāi)害程度,可能影響的范圍及人員;掌握危險設(shè)施的具體位置和性能及材質(zhì)特點,還有貯存量;預(yù)先了解當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c和平均風(fēng)速,危險設(shè)施周圍有哪些其他產(chǎn)品和副產(chǎn)物等。

同時還應(yīng)了解道路交通情況。

三、要組織落實。

發(fā)生化學(xué)事故時人們的恐慌心理和混亂狀態(tài)是可以理解的,這時有組織出面,人們就有了主心骨,就能穩(wěn)定軍心,保持鎮(zhèn)定。

同時,化學(xué)事故的有效處理,要求充分利用企業(yè)內(nèi)部與外部的一切可利用的力量,建立以應(yīng)急救援指揮部為核心的應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。

通過平時模擬演練,當(dāng)化學(xué)事故發(fā)生時,能夠按照分級管理、分工負(fù)責(zé)的原則明確各自的責(zé)任。

成立相應(yīng)的救援專業(yè)隊,如防化學(xué)專業(yè)隊,治安和消防專業(yè)隊,通訊聯(lián)絡(luò)隊,醫(yī)療救護(hù)隊,搶險搶修隊,后勤運(yùn)輸服務(wù)隊等;通過采取快速的協(xié)調(diào)一致的控制行動來減少事故的影響。

四、要落實必要的救援裝備,進(jìn)行事故分級及相應(yīng)的報警信號。

當(dāng)發(fā)生化學(xué)事故時,很多事情單靠人力是無法完成的或者說完成的非常緩慢,配備各種救援裝置是及時消除化學(xué)事故危害的重要手段。

所以,我們要預(yù)先根據(jù)危險目標(biāo)的實際需要,將搶修搶險設(shè)備（消防車、消防器材、消防水槍、指揮車、起吊車等）、個人防護(hù)用品（氧氣呼吸器、長管式和過濾式面具、特種服裝）、檢測儀器（測爆儀、測毒儀、分析器等）、醫(yī)療救護(hù)器械（救護(hù)車、擔(dān)架、藥品）、通訊聯(lián)絡(luò)器材（電話機(jī)、手機(jī)、廣播電視等）配備齊全,平時派專人維護(hù)、保管、檢驗,確保上述設(shè)備始終處于完好狀態(tài)。

對事故進(jìn)行正確分級,可以迅速采取相對應(yīng)的措施,節(jié)約寶貴的時間,避免無效勞動。

可以根據(jù)化學(xué)物質(zhì)危險等級、泄漏量大小及影響范圍等因素,劃分為一般事故、重大事故、特大事故、特種事故（危險目標(biāo)為運(yùn)動狀態(tài)）。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是:在發(fā)生化學(xué)事故的過程中,時間是非常寶貴的,任何貽誤時機(jī)的行為都有可能帶來災(zāi)難性的后果。

所以,化學(xué)事故初期的信息收集、處理、評估和傳遞,對于應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)及時有效地運(yùn)行至關(guān)重要。

根據(jù)事故級別的不同,發(fā)出的報警信號也不同,一般分口頭通知、電話通知和廣播電視通知。

五、要針對可能發(fā)生的化學(xué)事故規(guī)定有效的預(yù)防措施。

無數(shù)事例和經(jīng)驗證明,發(fā)生事故的可能性是隨時存在的,但事故是可以預(yù)防的。

前面講過,可能發(fā)生的化學(xué)事故有兩種:一是大量泄漏,二是火災(zāi)爆炸。

造成泄漏的情況一般有腐蝕、儀表失靈、外力碰撞、填料受損等,這時減少容器內(nèi)的貯量,防止液體大量流淌是主要的。

這就要求我們在可能的情況下,留出一個空罐做備用罐（最好低于地平面）,或設(shè)防護(hù)溝墻,以防蔓延。

引起火災(zāi)爆炸的情況有工藝失控,超溫超壓,高壓氣竄入低壓容器,遇到明火、雷擊、靜電放電產(chǎn)生火花等,這就要求我們嚴(yán)格控制工藝指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi),對一些安全閥、減壓閥、放空閥、儀表報警、連鎖裝置、防雷擊裝置、防靜電裝置、安全水封、阻火器等進(jìn)行定期檢查校驗,對槽、罐腐蝕情況定期檢測,對壓力容器要進(jìn)行定期探傷測厚。

并建立嚴(yán)格的檢測制度。

杜絕人為火種,使消防器材處于良好的備用狀態(tài)。

對于強(qiáng)酸性物質(zhì)的貯存,要預(yù)先設(shè)立中和池,同時設(shè)立地溝將泄漏酸液導(dǎo)入中和池進(jìn)行酸堿中和。

六、要制訂化學(xué)事故處理的主要步驟。

１.要盡快報警。

２.崗位人員要迅速戴好防護(hù)器具，切斷與生產(chǎn)系統(tǒng)相聯(lián)的有關(guān)閥門,特別是發(fā)生火災(zāi)時，與生產(chǎn)系統(tǒng)隔絕可以避免更嚴(yán)重的后果發(fā)生。

3.火勢初起時,先用崗位消防器材滅火,往往能起到事半功倍的效果；或用沙土大量撒向泄漏處或火源進(jìn)行吸附或滅火。

４.命令事故發(fā)生部位及一定區(qū)域內(nèi)停業(yè)一切可能產(chǎn)生明火的作業(yè),所有電氣設(shè)備及照明保持原狀態(tài),有組織地撤離多余人員。

５.要根據(jù)風(fēng)向、風(fēng)速、對毒物擴(kuò)散區(qū)加強(qiáng)監(jiān)測,視情況疏散人員,同時設(shè)崗封鎖現(xiàn)場。

６.消防及搶險人員不僅要用水稀釋及滅火,還要對周圍各罐進(jìn)行噴水冷卻降溫,同時注意有些化學(xué)品忌將水打入槽內(nèi)。

７.對于泄漏液伴有一定壓力,遇常溫迅速氣化的化學(xué)品,要迅速加入氮?dú)饣蚨趸嫉人逍詺怏w抑爆。

８.搶險與搶修都要嚴(yán)格遵照《應(yīng)急救援預(yù)案》執(zhí)行,防止因鐵器碰撞等原因放出火花,產(chǎn)生二次事故。

９.視災(zāi)情轉(zhuǎn)移周圍其他化學(xué)危險品。

由于各化學(xué)危險品的性質(zhì)是不同的,所處的環(huán)境也千差萬別,我們在編制化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案時,一定要認(rèn)真反復(fù)地進(jìn)行實地考察和研究,慎重地制定切合本地實際的方案,做到無論何時、何地、何種條件、何種狀態(tài),都能有準(zhǔn)備地預(yù)防事故、控制事故和消除事故。

例7哈爾濱亞麻廠亞麻粉塵爆炸事故1987年3月15日，哈爾濱亞麻廠發(fā)生特大亞麻粉塵爆炸事故，死亡58人，受傷177人，直接經(jīng)濟(jì)損失880多萬元。

一、事故概況及經(jīng)過哈爾濱亞麻廠是前蘇聯(lián)援建的我國最大的亞麻紡織廠，1952年投產(chǎn)，當(dāng)時有職工6250人，生產(chǎn)規(guī)模21600錠，固定資產(chǎn)原值8800萬元，年產(chǎn)值近1億元，利稅4000萬元，創(chuàng)匯2000萬美元。

3月15日凌晨2時39分，該廠正在生產(chǎn)的梳麻、前紡、準(zhǔn)備3個車間的聯(lián)合廠房，突然發(fā)生亞麻粉塵爆炸起火。

一瞬間，停電停水。

當(dāng)班的477名職工大部分被圍困在火海之中。

在公安消防干警、解放軍指戰(zhàn)員、市救護(hù)站和工廠職工的及時搶救下，才使多數(shù)職工脫離了險區(qū)。

4時左右，火勢被控制住，6時明火被撲滅。

這起事故，使1.3萬平方米的廠房遭受不同程度的破壞，2個換氣室、1個除塵室全部被炸毀，整個除塵系統(tǒng)遭受嚴(yán)重破壞；廠房有的墻倒屋塌，地溝蓋板和原麻地下庫被炸開，車間內(nèi)的189臺(套)機(jī)器和電氣等設(shè)備被掀翻、砸壞和燒毀。

造成梳麻車間、前紡車間、細(xì)紗濕紡車間全部停產(chǎn)，準(zhǔn)備車間部分停產(chǎn)。

由于廠房連體面積過大，給職工疏散帶來困難，職工傷亡235人，其中重傷65人，輕傷112人，死亡58人。

直接經(jīng)濟(jì)損失881．9萬元。

二、事故原因分析1．調(diào)查組根據(jù)掌握的事實，雖然做了多種方式的分析，但由于對亞麻粉塵爆炸機(jī)理缺乏研究，并且由于爆炸后事故現(xiàn)場破壞嚴(yán)重，數(shù)據(jù)不足，難以確定此次亞麻粉塵爆炸事故的引爆原因。

2．哈爾濱亞麻廠此次特大亞麻粉塵爆炸事故是從除塵器內(nèi)粉塵爆炸開始的。

通過地溝、吸塵管和送風(fēng)管道的傳播導(dǎo)致其它除塵器的連續(xù)爆炸、燃燒和廠房內(nèi)空間爆炸。

3．多數(shù)專家認(rèn)為，這次事故是由中央換氣室南部除塵器首爆的。

在布袋除塵器內(nèi)靜電引爆是有可能的。

但由于沒取得確鑿證據(jù)，故不能對此做肯定結(jié)論。

4．少數(shù)專家認(rèn)為，這次事故是由搖紗換氣室內(nèi)手提行燈引燃麻塵，導(dǎo)致東部除塵器的首爆。

多數(shù)專家對此持否定態(tài)度。

5．不少專家認(rèn)為明火(機(jī)械摩擦、金屬撞擊、電氣火花)導(dǎo)致亞麻粉塵爆炸也是有可能的。

但是由于本次沒有發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)，故對此不能做出肯定結(jié)論。

三、對事故責(zé)任者的處理雖然事故的直接原因沒有肯定，但這并不妨礙對此事故的定性：

是一起責(zé)任事故。

哈爾濱亞麻廠主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)政府及管理部門負(fù)責(zé)人對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，都分別受到了查處。

例8延吉市化肥廠一氧化碳中毒事故1988年11月23日凌晨l時，吉林省延吉市化肥廠造氣車間休息室發(fā)生了一起一氧化碳中毒事故，16名外單位來廠施工人員全部中毒死亡。

一、事故經(jīng)過10月7日延吉市化肥廠與江蘇省江都縣某工業(yè)設(shè)備安裝公司五處簽訂將該廠2臺老造氣爐拆遷和安裝協(xié)議，13日，16名男工被安排在該廠新造氣車間辦公室里住宿并安裝了自制暖器。

該廠僅有2臺鍋爐共用一個分汽缸，將蒸汽分配給各用戶，供生產(chǎn)和供暖使用。

23日零時20分左右，鍋爐給水泵發(fā)生故障，在緊急搶修中蒸汽壓力下降，分汽缸處壓力逐步由0.8兆帕，下降至0.45兆帕(操作指示規(guī)定分汽缸處壓力不得低于0.60兆帕，但未規(guī)定低于0.60兆帕?xí)r如何處理)，此時變換系統(tǒng)進(jìn)口蒸汽壓力已降至0.38兆帕，直至零時45分至零時50分左右才恢復(fù)正常供汽壓力。

在此期間調(diào)度室末下令，變換崗位也未作相應(yīng)處理。

零時30分在變換崗位發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力下降的同時，變換汽中一氧化碳含量上升，隨后銅洗塔后微量成分含量突然上升，超過100ppm，發(fā)生事故信號，壓縮機(jī)四段切氣，氨合成塔停止生產(chǎn)。

二、事故原因由于該廠違反衛(wèi)生部、國家建委、國家計委、國家經(jīng)委、國家勞動總局聯(lián)合頒發(fā)的《工業(yè)企業(yè)設(shè)計衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》第二章第十一條的規(guī)定：

產(chǎn)生有害物質(zhì)的工業(yè)企業(yè)，在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)除值班室外，不得設(shè)置其它居住房屋。

也違反1982年以來化工部一再強(qiáng)調(diào)的，在有毒有害生產(chǎn)企業(yè)不得將生產(chǎn)用管線與生活用管線聯(lián)通，必須徹底分開的規(guī)定。

當(dāng)鍋爐系統(tǒng)發(fā)生故障，蒸汽壓力低于半水煤氣壓力時，變換工段人口的半水煤氣沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系統(tǒng)，因16名男工住宿的辦公室里的自制暖器有兩處漏汽，室內(nèi)還有一個地溝埋一條蒸汽冷凝水回水管也漏汽，使一氧化碳含量高達(dá)27％的半水煤氣由暖器泄漏處漏入室內(nèi)，因天氣冷，門窗緊閉，致使16名男工全部中毒死亡。

吉林省石化廳曾三次通報，并下達(dá)過文件，要求最遲在10月1日前將生活和生產(chǎn)用氣分開，但該廠未按文件辦。

因此當(dāng)煤氣從取暖設(shè)備泄漏出來，引起了這一特大事故。

總之，事故原因是企業(yè)違反國家有關(guān)技術(shù)規(guī)范，另外，對蒸汽壓力降低到允許范圍以下時如何處理沒有明確規(guī)定(即操作規(guī)程不健全)造成的。

例9慶陽化工廠二分廠爆炸事故1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人；直接經(jīng)濟(jì)損失約2266.6萬元。

一、事故概況1．事故經(jīng)過國營慶陽化工廠二分廠是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線。

1991年2月9日，硝化工組當(dāng)日一班(白班)的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時10分停機(jī)修理，15時開機(jī)生產(chǎn)。

開機(jī)后，硝化三段十一號機(jī)產(chǎn)品凝固點溫度(74.60)℃低于工藝規(guī)定的溫度(74.65)℃，遂于16時10分停止投料，在本機(jī)內(nèi)循環(huán)。

16時30分，二班接班。

分廠生產(chǎn)調(diào)度就上述情況請示分廠領(lǐng)導(dǎo)同意后，轉(zhuǎn)下道工序，并恢復(fù)投料。

此間，硝化三段六號和七號機(jī)硝酸閥出現(xiàn)泄漏情況，致使二號至七號機(jī)硝酸含量高于工藝規(guī)定指標(biāo)。

儀表維修工姜某(已死亡)對泄漏的硝酸閥進(jìn)行修理，并于17時修好。

19時剛過，負(fù)責(zé)看管三段二號至五號機(jī)的機(jī)工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。

這時，各硝化機(jī)溫度均在規(guī)定范圍內(nèi)。

19時15分左右，該名機(jī)工從分析室送樣返回機(jī)臺，發(fā)現(xiàn)硝化三段二號機(jī)分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機(jī)冷卻水旁路水閥進(jìn)行降溫，然后即去距工房30米遠(yuǎn)的儀表室找班長。

班長張某告訴機(jī)工回去打開機(jī)前循環(huán)閥，并隨即帶領(lǐng)儀表工張某、焦某(二人均己死亡)來到工房南大門打開了備用水閥，同時告訴看管稀機(jī)的李某停止加料(指TNT)。

此時，牛某返回機(jī)臺打開了機(jī)前循環(huán)閥。

在下機(jī)臺時，班長張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開一周，再下機(jī)臺時，發(fā)現(xiàn)分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀稹?/p>

這時張也看到了火焰。

火勢迅速蔓延，越來越大，最終導(dǎo)致硝化機(jī)全部發(fā)生劇烈爆炸。

2．人員死亡及損失情況這次特大爆炸事故爆炸藥量(TNT)約為40噸左右。

爆炸瞬時將整個硝化工房(車間)及近處其它建筑物摧毀，正在廠區(qū)內(nèi)的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當(dāng)場死亡或受重傷。

事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。

直接經(jīng)濟(jì)損失2266.6萬元。

發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個長47.5米、寬36米、深10.87米(若從地平計算為4.88米)的橢圓形大坑。

事故中心半徑500米之內(nèi)的建筑物多數(shù)被摧毀或遭到嚴(yán)重破壞，外圍建筑物和設(shè)施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區(qū)的生產(chǎn)陷于癱瘓。

據(jù)工廠統(tǒng)計，這次事故損壞各種建筑物28.42萬平方米，其中，報廢5萬平方米，嚴(yán)重破壞5.8萬平方米，一般損壞17.62萬平方米。

設(shè)備損壞951臺(套)。

二、事故原因1．事故的直接原因(1)設(shè)備和生產(chǎn)上的原因。

2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過程中，由于硝化三段六號機(jī)、七號機(jī)硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統(tǒng)硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點前移(由四號機(jī)前移至一號機(jī))，致使發(fā)生事故的二號機(jī)反應(yīng)劇烈。

從硝化機(jī)溫度略高表明，機(jī)內(nèi)的硝化反應(yīng)并不充分。

硝化物被提升到分離器之后，繼續(xù)進(jìn)行反應(yīng)，而分離器內(nèi)又沒有攪拌和冷卻裝置，反應(yīng)不均勻，局部過熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。

分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續(xù)進(jìn)行劇烈的硝化反應(yīng)，局部過熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。

另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝琉混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/p>

(2)人為因素。

這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，即硝化三段二號機(jī)分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀穑饎輸U(kuò)大而引起的。

二號機(jī)操作工牛某和當(dāng)班班長張菜，在處理上述情況過程中，沒有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求做。

雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機(jī)冷卻水旁路水閥、機(jī)前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫．但沒有與儀表工共同檢查進(jìn)泄水閥是否好使。

尤其是在分離器起火之后，沒有采取切斷該設(shè)備與其他設(shè)備的聯(lián)系，打開分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機(jī)安全開關(guān)往安全池放料的關(guān)鍵性措施，卻撤離了現(xiàn)場，致使火勢蔓延，導(dǎo)致爆炸。

2．事故的間接原因(1)設(shè)備老化、工藝落后。

慶陽化工廠在1974年至1988年間，曾先后八次向上級有關(guān)部門打報告，要求對這條生產(chǎn)線進(jìn)行更新改造，但該問題一直沒有得到解決。

(2)生產(chǎn)秩序不正常，勞動紀(jì)律渙散。

二分廠于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復(fù)生產(chǎn)，一直處于不正常狀態(tài)，停車和單機(jī)停料頻繁，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)真研究并采取措施解決。

同時，二分廠中斷夜間干部值班制度。

夜班生產(chǎn)的勞動紀(jì)律松弛，工人脫崗問題嚴(yán)重。

事故發(fā)生當(dāng)晚，一工段工人7人脫崗(其中1人因病)。

(3)企業(yè)對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識、操作技能培訓(xùn)教育不夠。

工人技術(shù)素質(zhì)低，遇到異常情況時，不能熟練有效地采取措施進(jìn)行處理。

依據(jù)上述事故原因的分析，我們認(rèn)為這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責(zé)任事故。

三、事故結(jié)案情況這起特大爆炸事故發(fā)生后，遼陽市人民政府會同有關(guān)單位組成了聯(lián)合調(diào)查組，對事故進(jìn)行了調(diào)查。

1991年8月5日，遼寧省人民政府發(fā)文對2.9事故批復(fù)結(jié)案。

事故的責(zé)任認(rèn)定及處理如下：

二分廠一工段硝化工組操作工牛某和當(dāng)班班長張某對這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

決定升除廠籍，交由司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理；二分廠廠長劉某，作為分廠生產(chǎn)組織者，安全生產(chǎn)責(zé)任人，對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

決定給予撤職處分。

慶陽化工廠主管生產(chǎn)、安全的副廠長李某，對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

決定給予行政記過處分。

慶陽化工廠廠長金某，身為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

決定給予行政記過處分。

事故其他責(zé)任者，由企業(yè)主管部門和企業(yè)按照干部管理權(quán)限進(jìn)行處理。

例10貨運(yùn)槽罐車一甲胺泄漏中毒事故1991年9月3日凌晨2時30分，一輛裝載2.4噸98％一甲胺的貨運(yùn)槽罐車，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故過程1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％一甲胺2.4噸的貨運(yùn)槽罐汽車由上海開回廠。

途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，司機(jī)和押運(yùn)員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進(jìn)入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車駛向鎮(zhèn)內(nèi)。

由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。

當(dāng)車偏到左側(cè)強(qiáng)行通過時，其槽罐進(jìn)料口閥門被樹枝撞斷。

致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內(nèi)全部泄漏完。

頃刻間街區(qū)白色毒氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬平方米。

當(dāng)時氣溫高達(dá)37℃，又值全縣停電。

全鎮(zhèn)共有900名