ICU成人患者靜脈血管通路裝置評(píng)估與選

ICU成人患者靜脈血管通路裝置評(píng)估與選擇研究背景患者由于病情危重常需血管通路裝置（VascularAccessDevices，VADs）進(jìn)行液體復(fù)蘇、藥物治療與營(yíng)養(yǎng)支持等。VADs指進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)以進(jìn)行醫(yī)療保健的各種導(dǎo)管，是ICU患者至關(guān)重要的生命通路。臨床常見(jiàn)的靜脈VADs主要有外周血管通路裝置（PeripheralVascularAccessDevices，PVADs）與中心靜脈血管通路裝置（CentralVascularAccessDevices，CVADs）。PVADs包括長(zhǎng)、短外周靜脈導(dǎo)管（PeripheralIntravenousCannula，PIVC）和中線導(dǎo)管（MidlineCatheters，MC）。CVADs主要指中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter，CVC），包括：經(jīng)中心進(jìn)入中心靜脈導(dǎo)管（CentrallyInsertedCentralCatheter，CICC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）以及植入式輸液港

（PORT）等，狹義的CVC指經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈留置的中心靜脈導(dǎo)管。調(diào)查表明，臨床43%～59%的VADs常由于感染、血栓、移位或靜脈炎等并發(fā)癥而中斷治療被迫拔除；25%～50%的VADs被閑置而留在原位，給患者造成炎癥、疼痛或皮膚完整性受損等不良結(jié)局，影響預(yù)后。不同疾病情境下VADs的評(píng)估與適宜性選擇一直是ICU的一大難題。臨床實(shí)踐指導(dǎo)1.血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)1.1VADs由血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)（VascularAccessSpecialistTeam，VAST）進(jìn)行綜合評(píng)估可有效降低導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者更加有益。（證據(jù)等級(jí)1c）2.超聲現(xiàn)代化技術(shù)2.1推薦使用超聲可視化技術(shù)評(píng)估VADs來(lái)提高操作安全性與留置成功率。（證據(jù)等級(jí)1a）2.2若預(yù)期PVADs留置困難或2次體表標(biāo)志法均失敗，推薦采用實(shí)時(shí)超聲進(jìn)行輔助評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)1a）3.疾病因素

3.1心肺復(fù)蘇患者進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí)，若外周靜脈條件允許，應(yīng)優(yōu)先建立PVADs。（證據(jù)等級(jí)1a）3.2患者低血流量狀態(tài)下，鎖骨下或頸內(nèi)CVC可使藥物快速輸送至心臟。需緊急經(jīng)靜脈起搏時(shí)，可選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺。（證據(jù)等級(jí)1a）3.3創(chuàng)傷等緊急狀況下（血管充盈不足或完全塌陷）可使用骨髓腔輸液通路（IntraosseousInfusion，IO）留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h，在建立其他合適的血管通路后及時(shí)拔除。（證據(jù)等級(jí)1a）3.4俯臥位患者推薦將PVADs作為首選，若需建立CVADs，建議留置PICC。（證據(jù)等級(jí)3e）3.5膿毒性休克患者在無(wú)CVADs時(shí)，短時(shí)間（≤6h）小劑量血管升壓藥推薦經(jīng)肘前窩近端或肘前窩內(nèi)的外周靜脈通路，而不是等待中心靜脈通路建立。（證據(jù)等級(jí)4b）3.6腎功能不全且有透析導(dǎo)管患者，應(yīng)有血管保護(hù)計(jì)劃，盡可能將外周靜脈通路留置于手背，避免頭靜脈、前臂和上臂靜脈。（證據(jù)等級(jí)4b）患者因素

4.1與清醒患者討論穿刺點(diǎn)的偏好及舒適度，從遠(yuǎn)端部位開(kāi)始尋找穿刺點(diǎn)。（證據(jù)等級(jí)4b）4.2VADs留置前皮膚與血管的評(píng)估應(yīng)包括視診、觸診以及比較雙側(cè)皮膚與血管情況。（證據(jù)等級(jí)4b）5.輸液與輸血特征5.1可使用20～24mm短口徑PIVC進(jìn)行輸血，當(dāng)需要快速輸血時(shí)，建議使用大口徑PIVC。（證據(jù)等級(jí)4b）5.2PH為5～9、滲透壓＜600mOsm/L以及任何無(wú)潛在血管內(nèi)皮損傷的藥物或溶液可選PVADs；滲透壓＞900mOsm/L則選擇CVADs。（證據(jù)等級(jí)3e）5.3CVC可以作為腸外營(yíng)養(yǎng)的主要輸注途徑。（證據(jù)等級(jí)3e）5.4短期（＜6d）靜脈注射萬(wàn)古霉素的患者可使用中線導(dǎo)管。（證據(jù)等級(jí)1c）6.預(yù)計(jì)治療時(shí)長(zhǎng)6.1短PIVC適用于急診和/或24～48h的短時(shí)間留置以及2～7d的非緊急狀況留置；當(dāng)預(yù)期靜脈治療時(shí)間為5～14d，持續(xù)輸注外周靜脈相容藥物時(shí)可留置中線導(dǎo)管。（證據(jù)等級(jí)2c）6.2預(yù)計(jì)治療時(shí)間＞15d，考慮留置PICC。（證據(jù)等級(jí)4b）7.留置部位7.1PIVC首選上肢，因下肢置管會(huì)增加血栓形成和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。緊急情況下可選擇腿部、頸部靜脈建立PIVC或經(jīng)股留置，但應(yīng)在24～48h拔除。（證據(jù)等級(jí)3a）7.2頭靜脈、肘正中靜脈和貴要靜脈通常較為粗大，易于置管，需緊急建立VADs時(shí)可選擇。（證據(jù)等級(jí)5c）7.3PICC最佳留置部位是貴要靜脈，其次是肱靜脈或頭靜脈。（證據(jù)等級(jí)3b）7.4避免選擇的部位：①避免在計(jì)劃手術(shù)或放療部位置管；②盡量避免在關(guān)節(jié)部位置管，但創(chuàng)傷復(fù)蘇情況下常規(guī)置入肘前窩的粗大靜脈；③置管時(shí)應(yīng)避開(kāi)觸感可能存在硬化的靜脈，也應(yīng)避開(kāi)已有靜脈炎或血栓形成的靜脈；④短期內(nèi)避免重復(fù)部位穿刺，尤其明確有血腫形成的部位；⑤不建議選擇感染或燒傷的組織進(jìn)行穿刺。⑥嚴(yán)禁在疼痛部位或動(dòng)靜脈瘺置管。（證據(jù)等級(jí)4b）8.導(dǎo)管類型8.1當(dāng)患者生命體征不穩(wěn)定需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、需長(zhǎng)期或多次輸注特殊藥物（如發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)或電解質(zhì)等）或靜脈留置困難推薦CVADs。（證據(jù)等級(jí)4b）8.2CVC和PICC可作為ICU患者留置VADs的首選。（證據(jù)等級(jí)5b）8.3耐高壓型PICC能滿足多種治療需求，置管風(fēng)險(xiǎn)小，且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率低，適合重癥患者使用。（證據(jù)等級(jí)1c）8.4PICC或CVC同時(shí)適用于需長(zhǎng)期（如數(shù)月、無(wú)限期）接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)液治療的患者。（證據(jù)等級(jí)1a）8.5確診為癌癥的患者，需進(jìn)行每周化療輸注超過(guò)2周者，推薦使用PORT。（證據(jù)等級(jí)5a）8.6已留置PORT且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥患者推薦使用PORT為靜脈治療通路，無(wú)需留置新的VADs。（證據(jù)等級(jí)4b）8.7應(yīng)使用適合臨床情境的最小直徑、最少腔數(shù)的VADs。（證據(jù)等級(jí)1b）8.8肘前窩近端部位置管時(shí)，使用5～15cm較長(zhǎng)導(dǎo)管可降低患者移動(dòng)時(shí)導(dǎo)管脫位的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)4c）8.9PICC、中線導(dǎo)管外徑與靜脈內(nèi)徑比值均應(yīng)≤45%。（證據(jù)等級(jí)1a）8.10中線導(dǎo)管的留置首選單腔，盡量避免多腔或單腔直徑大于4Fr的導(dǎo)管。（證據(jù)等級(jí)3b）

9.教育培訓(xùn)9.1臨床進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估與選擇