2020肺部感染護理查房

CONTENTS目錄03二次護理診斷及護理措施02初期護理診斷及護理措施01病史介紹病史介紹，一見鐘情；3、放在最后寫非常符合當時黛玉的心理，黛玉何嘗不想一眼就看寶玉的眼睛，但她是一個女孩子，賈府規(guī)矩大，她“處處小心，時時在意，不敢輕易多說一句話，多行一步路”，因而她不敢造次張揚，在把寶玉全身上下打量一番之后，才把目光落到寶玉的臉上，目光落到臉上后，又不好意思直接看眼睛，而是看臉形、臉色、鬢發(fā)、眉毛，一陣外圍游移之后，黛玉的目光終于鎖定到寶玉的眼睛上。在讓人領略寶玉風流瀟灑的同時，分明又讓人聽到了黛玉的心靈律動！3、“面如桃瓣”是否與前面的“面若中秋之月”顯得重復而可以去掉？答：不可去掉。這不僅不重復，而且正反映了曹雪芹的匠心獨運之處?？梢韵胂蟆鸵姷疆愋愿绺绲难凵窳?，怎不讓人害羞？黛玉還是回看了一下寶玉的臉色，似乎是為下一步下定決心看眼睛而蓄勢。這樣，不僅描寫了寶玉的肖像，黛玉心靈的漣漪、嬌羞的情韻也得到了完美的展示。4、引文③寫寶玉“項上”的“一塊美玉”，是否應該緊接著“金抹額”后寫，這樣可不是從上到下條理清楚嗎？答：原處理頗為得當。這里不能僅僅考慮到條理清楚的問題，還要考慮到這塊玉是最能體現(xiàn)寶玉特殊來歷和特殊身份的物件，《紅樓夢》下文中有許多故事情節(jié)都是圍繞這塊玉展開的，放在最后寫它，可以起到突出強調的作用。引文二：寶玉眼中的黛玉——“①兩彎似蹙非蹙（捐）煙眉，一雙似喜非喜含情目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。②閑靜時如嬌花照水，行動處似弱柳扶病史介紹：0102030405入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病?；颊?，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。肺部感染2型糖尿病高血壓?。?級）極高危組腦梗塞后遺癥期低鉀高鈉血癥病史介紹：完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量病史介紹：診療計劃：初期護理診斷及護理措施初期護理診斷及護理措施6月21日入院當天:檢查結果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；01血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；02凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；03二次護理診斷與措施與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關清理呼吸道無效與感染有關體溫升高感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥初期護理診斷及護理措施1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。3）霧化吸入和胸部叩擊霧化吸入和胸部叩擊2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上。機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔單擊此處添加文本初期護理診斷及護理措施體溫升高相關因素：與感染有關

預期目標：患者的體溫維持在正常范圍降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。初期護理診斷及護理措施預期目標：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1.病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況4.用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5.控制感染6.糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音3.補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。初期護理診斷及護理措施預防措施病情監(jiān)測急救配合定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理。二次護理診斷與措施

二次護理診斷與措施完成情況完成情況6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復查電解質、腎功能、血氣分析二次護理診斷與措施與氧的供需失調有關與氧的供需失調有關與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關與痰液積聚有關清理呼吸道無效氣體交換受損：活動無耐力：護理

診斷：二次護理診斷與措施6月24日檢查結果回報：腹部彩超示膽囊結石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結石或鈣化。.完善腫瘤標志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg靜推Qd，防止應激性潰瘍。消化內(nèi)科會診二次護理診斷與措施6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結果回報：血氣PH7.530，PCO225.2mmHg，PO283mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉；完成概述添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容添加內(nèi)容二次護理診斷與措施16月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；2患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。36月24日心內(nèi)科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。二次護理診斷與措施氣體交換受損相關因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關保持室內(nèi)空氣新鮮