臨終關(guān)懷科設(shè)置審批現(xiàn)場(chǎng)審查細(xì)則

XX省臨終關(guān)懷科設(shè)置審批現(xiàn)場(chǎng)審查細(xì)則評(píng)審項(xiàng)目設(shè)置要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審得分說(shuō)明一、基礎(chǔ)設(shè)施

（20分）☆1.建筑設(shè)計(jì)布局應(yīng)當(dāng)滿足消防安全和無(wú)障礙要求，劃分病房、醫(yī)務(wù)人員辦公室、護(hù)士站、治療室、處置室、配膳室、談心室（評(píng)估室）、關(guān)懷室和日?；顒?dòng)場(chǎng)所等功能區(qū)域。（6分）★1.建筑布局不滿足消防安全（一票否決）；

2.建筑符合無(wú)障礙要求：衛(wèi)生間、通道、電梯等不符合無(wú)障礙，一項(xiàng)扣1分；

3.區(qū)域建筑布局清晰，設(shè)置有醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、處置室、配餐室，缺一項(xiàng)扣0.5分；缺談心室、關(guān)懷室，缺一項(xiàng)扣2分；

4.設(shè)置有日?；顒?dòng)功能區(qū)域，未設(shè)置扣1分。

5.此項(xiàng)6分扣完為止?！?.XX病房相對(duì)獨(dú)立，XX療護(hù)床位≥2張（可設(shè)置在腫瘤科、老年科、內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)等科室），病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。每間病房可設(shè)置1-2張病床，以不超過(guò)5張為宜，每床之間設(shè)帷幕或隔簾。（6分）1.病房相對(duì)獨(dú)立得2分；

2.每床凈使用面積大于5平米得2分；

3.床間距大于1.5米得1分；

4.病床間設(shè)置有帷幕或隔簾得1分。3.病區(qū)設(shè)有獨(dú)立洗澡間及衛(wèi)生間，配備扶手、緊急呼叫裝置；地面應(yīng)當(dāng)無(wú)障礙和防滑。（4分）1.設(shè)置獨(dú)立洗澡間及衛(wèi)生間得1分；

2.配備扶手、緊急呼叫裝置得2分；

3.衛(wèi)生間地面無(wú)障礙、防滑得1分。4.每床應(yīng)配備床旁柜、呼叫裝置，床檔；有條件的可配備能調(diào)節(jié)高度的病床；可配備陪人床或陪人椅。（2分）1.無(wú)床旁呼叫裝置扣1分；

2.未配備可調(diào)節(jié)高度的病床扣1分。5.病房色彩宜選寧?kù)o、柔和、包容的基調(diào)，可為淡粉色、米黃色、淺綠色、乳白色等；家具顏色應(yīng)與病房色彩相匹配，可配置圖畫、綠植等。（2分）1.病房色彩適宜得1分；

2.家具顏色與病房色彩相匹配得1分。二、設(shè)施設(shè)備（15分）☆1.病區(qū)至少配備聽診器、血壓計(jì)、輪椅、溫度計(jì)、身高體重測(cè)量設(shè)備、微泵、保險(xiǎn)柜、呼叫裝置、供氧裝置、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護(hù)理車、病歷車、藥品柜、心電圖機(jī)、多通道生命監(jiān)測(cè)儀、超聲霧化吸入設(shè)備、快速血糖檢測(cè)儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。（12分）現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)施、設(shè)備，相關(guān)設(shè)施，設(shè)備缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。2.應(yīng)配備輔助設(shè)施：洗頭槽、坐便椅、患者轉(zhuǎn)運(yùn)床等。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看輔助設(shè)施，相關(guān)設(shè)施，設(shè)備缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。3.可配備鎮(zhèn)痛泵。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看，未配備不得分。4.有條件的可配備：助浴床、按摩浴缸、坐式洗澡椅、冰毯（冰帽）等。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看，配備2項(xiàng)及以上得0.5分。三、醫(yī)療服務(wù)

（25分）☆1.機(jī)構(gòu)至少設(shè)置有內(nèi)科/腫瘤科、藥劑科、檢驗(yàn)科等科室。（3分）缺一科室扣1分，扣完為止。☆2.開展住院患者的XX療護(hù)服務(wù)：2.1具備開展癥狀控制：包括疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）、口干等痛苦癥狀的能力。（7分）1.查看人員資質(zhì)及培訓(xùn)記錄，具備開展相關(guān)癥狀控制的能力（2分，專家組現(xiàn)場(chǎng)審查，酌情扣分）；

2.查看藥劑科藥物清單，具備開展相關(guān)癥狀控制的藥物（2分，專家組現(xiàn)場(chǎng)審查，酌情扣分）；

3.查看設(shè)備清單，具備開展相關(guān)癥狀控制的設(shè)備設(shè)施（3分，專家組現(xiàn)場(chǎng)審查，酌情扣分）。2.2具備開展舒適照護(hù)：包括癥狀護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、管道護(hù)理、芳香療法、音樂(lè)療法的能力。（5分）1.查看人員培訓(xùn)記錄，具備開展舒適照護(hù)的能力（3分，專家組現(xiàn)場(chǎng)審查，酌情扣分）；

2.查看設(shè)備清單，具備開展相關(guān)舒適照護(hù)的設(shè)備設(shè)施（2分，專家組現(xiàn)場(chǎng)審查，酌情扣分）。2.3具備開展心理支持及人文關(guān)懷：包括對(duì)患者及家屬開展生命教育、心靈撫慰、哀傷輔導(dǎo)等的能力。（5分）查看相關(guān)文件、資料及人員資質(zhì)。

不能開展心理支持及人文關(guān)懷不得分，開展一項(xiàng)得1分，開展2項(xiàng)以上不扣分。☆3.開展門診XX療護(hù)服務(wù)：3.1開展門診檢查、用藥咨詢、XX護(hù)理指導(dǎo)、門診治療、病情評(píng)估等。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)文件、制度、流程、評(píng)估量表等，缺一項(xiàng)扣0.5分。3.2開展電話或互聯(lián)網(wǎng)+咨詢：包括用藥指導(dǎo)、護(hù)理咨詢、家屬宣教等。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施；查看資料、文件等，開展一項(xiàng)得0.5分，開展2項(xiàng)以上不扣分。4.開展居家XX療護(hù)服務(wù)，包括：病情評(píng)估、XX護(hù)理及指導(dǎo)、照護(hù)指導(dǎo)等（2分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料、協(xié)議、文件、資質(zhì)等資料，未開展不扣分，每開展一項(xiàng)加0.5分。四、人才隊(duì)伍

（15分）☆1.病房主任應(yīng)具備中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)。（2分）查看醫(yī)師職稱證，不符合扣2分?！?.病房護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)。（2分）查看護(hù)士職稱證，不符合扣2分。3.根據(jù)實(shí)際情況，組建XX療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，除醫(yī)生、護(hù)士外，適當(dāng)配備有藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)治療師、護(hù)理員、社會(huì)工作者、志愿者等人員。（3分）查看人員組成及相關(guān)資質(zhì)。缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。4.人員結(jié)構(gòu)配比：4.1每10張床位應(yīng)至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（2分）查醫(yī)院有關(guān)文件、床醫(yī)比不達(dá)標(biāo)扣1分。4.2每10張床應(yīng)至少配備4名護(hù)士。（2分）查醫(yī)院有關(guān)文件、床護(hù)比不達(dá)標(biāo)扣1分。4.3按照與護(hù)士1：3的比例配備護(hù)理員。（2分）查看護(hù)理員證，無(wú)專業(yè)護(hù)理員扣1分。5.對(duì)從事XX療護(hù)的人員（醫(yī)務(wù)工作者、護(hù)理員、社會(huì)工作者、志愿者等）進(jìn)行崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及記錄。（1分）查看相關(guān)培訓(xùn)記錄。無(wú)計(jì)劃，無(wú)相關(guān)培訓(xùn)扣1分，有記錄，記錄不全扣0.5分。6.定期對(duì)從業(yè)人員開展專業(yè)培訓(xùn)，及時(shí)掌握和更新專業(yè)知識(shí)。（1分）查看相關(guān)培訓(xùn)記錄。無(wú)相關(guān)培訓(xùn)扣1分，未定期開展扣0.5分。五、質(zhì)量與安全

（15分）1.建立有XX療護(hù)病房管理制度，健全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理措施。（2分）查看科室相關(guān)文件制度。無(wú)XX療護(hù)病房管理制度扣2分。未落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理措施扣1分。2.建立有XX療護(hù)的服務(wù)流程、操作規(guī)程、崗位職責(zé)及安全管理措施和預(yù)案。（3分）查看科室相關(guān)文件制度。無(wú)XX療護(hù)的服務(wù)流程、操作規(guī)程、崗位職責(zé)及安全管理措施和預(yù)案扣3分。缺一項(xiàng)扣0.3分。3.建立患者登記及醫(yī)療文書管理制度，管理符合國(guó)家及衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，體現(xiàn)XX療護(hù)特色。（2分）未建立有患者登記及醫(yī)療文書管理制度扣2分，不完善扣0.5分。4.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用和管理規(guī)定，保障用藥安全。（2分）查看麻醉及精神類藥品使用管理制度。無(wú)管理制度不得分，制度不完善扣0.5分，未嚴(yán)格執(zhí)行扣1分。5.按照相關(guān)規(guī)范使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。（1分）查看相關(guān)使用管理制度。無(wú)管理制度不得分，制度不完善扣0.5分，未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分。6.建立有不良事件上報(bào)制度，發(fā)生不良事件時(shí)，及時(shí)討論分析并制定整改措施。（1分）無(wú)不良事件上報(bào)制度不得分，制度不完善扣0.5分，未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分。7.建立有良好的溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者及家屬進(jìn)行病情告知，對(duì)高危患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知及防范措施。（1分）無(wú)溝通機(jī)制不得分，溝通不良扣0.5分。8.建立服務(wù)質(zhì)量滿意度測(cè)評(píng)制度，定期進(jìn)行服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查。（1分）無(wú)測(cè)評(píng)制度不得分，未定期進(jìn)行服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查扣0.5分。9.按照相關(guān)要求進(jìn)行醫(yī)院感染管理。（1分）無(wú)院感管理制度扣1分。10.安全管理：建立有包括消防、綜治、走失、防自殺等相關(guān)管理制度及應(yīng)急流程。（1分）無(wú)相關(guān)管理制度及應(yīng)急流程不得分，制度及流程不全扣0.5分。六、管理體制

（10分）☆1.依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員符合國(guó)家及衛(wèi)生行政主管部門要求，持證上崗。（3分）★查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書。發(fā)現(xiàn)有1例無(wú)證上崗取消評(píng)審（一票否決）。2.行政及執(zhí)法機(jī)構(gòu)檢查中無(wú)違法、違規(guī)記錄（3分）行政及執(zhí)法機(jī)構(gòu)檢查中有違法、違規(guī)記錄扣3分。3.無(wú)不具備合法資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事診療護(hù)理相關(guān)活動(dòng)。（2分）發(fā)現(xiàn)有1例不合法資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事診療護(hù)理相關(guān)活動(dòng)扣2分。4.醫(yī)院建立有XX療護(hù)評(píng)價(jià)與考核