風濕性疾病患者的護理（內科護理課件）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導重點系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現、治療要點系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚護理、用藥護理難點系統(tǒng)性紅斑狼瘡的輔助檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡的健康指導4一、概述累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫疾病，病情呈反復發(fā)作與緩解交替過程青年女性多見難治性疾病我國患病率高于西方國家，與遺傳因素有關

二、病因和發(fā)病機制51.病因不明，與以下因素有關遺傳環(huán)境雌激素62.發(fā)病機理7

三、臨床表現1.全身癥狀

發(fā)熱，全身不適，乏力，體重減輕等2.皮膚、黏膜

蝶形紅斑：鼻梁、雙頰呈蝴蝶狀、稍水腫的紅斑盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血等光過敏口腔潰瘍雷諾現象8面部蝶形紅斑

盤狀紅斑9手掌大小魚際、指端及甲周紅斑103.肌肉骨骼關節(jié)腫痛，最常見于手近端指間關節(jié)、腕、膝關節(jié)，呈對稱性，少數患者有關節(jié)畸形可出現肌肉酸痛、無力4.腎最常見和最嚴重慢性腎衰竭是SLE主要死亡原因表現急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征11疾病關節(jié)受損的部位關節(jié)受損的特點關節(jié)受損的程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡近端指間關節(jié)、腕、膝及踝關節(jié)多為對稱性、游走性一般不引起關節(jié)畸形類風濕關節(jié)炎掌指關節(jié)和近端指關節(jié)，腕、膝、足等關節(jié)常見多呈對稱性，游走性、多關節(jié)性、持續(xù)性晚期出現關節(jié)畸形和功能障礙125.心血管系統(tǒng)心包炎最常見心肌炎心內膜炎心肌缺血6.呼吸系統(tǒng)胸膜炎肺炎肺間質性病變彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓、肺梗死137.消化系統(tǒng)納差、嘔吐、腹痛、腹瀉出血、穿孔、梗阻腹膜炎、腹水8.神經系統(tǒng)神經精神狼瘡、狼瘡腦病病情嚴重，預后差頭痛、嘔吐、昏迷、癲癇、周圍神經炎、幻覺149.血液系統(tǒng)輕、中度貧血，紅細胞、白細胞、淋巴細胞及血小板計數減少少數出現溶血性貧血，淺表淋巴結腫大、1/3患者肝大、1/5脾大10.眼結膜炎、葡萄膜炎,眼底病變和視神經損害11.其他抗脂抗體綜合征干燥綜合征15

四、實驗室及其他檢查1.一般檢查紅細胞、白細胞、血小板減少；尿蛋白、管型；血沉：增快；血清A/G：降低。162.免疫學檢查

抗核抗體（ANA）：最佳篩選試驗，特異性低抗dsDNA抗體：標記性抗體抗Sm抗體：特異性抗體，與活動性無關補體：CH50↓、C3和C4↓3.免疫病理學檢查腎穿刺活組織檢查皮膚狼瘡帶試驗17

特異性敏感性/陽性率意義抗核抗體（ANA）不高95%最佳SLE篩選試驗抗Sm抗體99%25%SLE標志性抗體抗dsDNA抗體95%70%確診SLE、判斷狼瘡活動性CH50、C3、C4較高—提示狼瘡活動181.在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肺臟受累中,最常見的為A.胸膜炎B.間質性肺炎C.急性狼瘡肺炎D.肺動脈高壓E.肺栓塞2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡心血管損害最常見的表現形式是A.心包炎B.心肌炎C.心內膜炎D.肢端動脈痙攣E.閉塞性脈管炎3.對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性最高的自身抗體是A.抗Sm抗體B.抗RNP抗體C.ANAD.抗dsDNA抗體E.抗磷脂抗體4.有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床確診及其活動性判斷的標記性抗體是A.抗SSA抗體B.抗RNP抗體C.抗Sm抗體D.抗dsDNA抗體E.抗磷脂抗體8.SLE患者會產生多種自身抗體,其中尤為重要的是A.抗單鏈DNA抗體B.抗雙鏈DNA抗體C.抗雙鏈RNA抗體D.抗Sm抗體E.抗核抗體(ANA)9.對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的狼瘡性腎炎描述不正確的是A.是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的臟器B.不論是哪種病理類型,患者預后均差C.血清補體降低與腎炎的活動性及嚴重性密切相關D.慢性腎功能不全是主要的死亡原因E.腎穿刺病理類型對于判定預后最為重要15.張某,男性,32歲,農民.面部水腫,乏力1個月.雙耳廓可見凍瘡樣皮疹,雙手指、足趾掌側可見充血性紅斑,尿蛋白(＋＋＋＋),顆粒管型(＋＋)，ANA(＋),抗SSA抗體(＋).最可能的臨床診斷是

A.干燥綜合征B.慢性腎炎C.急進性腎炎D.SLEE.SLE＋干燥綜合征

五、診斷要點256．漿膜炎胸膜炎或心包炎。

7．腎臟病變

8．神經病變癲癇發(fā)作或精神病

9．溶血性貧血或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。

10．免疫學異?？筪sDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性。

11．抗核抗體11項中，符合4項或4項以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。1.頰部紅斑

2.盤狀紅斑

3.光過敏

4.口腔潰瘍

5.關節(jié)炎

六、治療要點261.激素重癥首選藥物

2.免疫抑制劑控制SLE活動,保護臟器功能,減少復發(fā)以及減少激素的劑量和不良反應環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤

3.非甾體類抗炎藥

4.抗瘧藥

氯喹，面部紅斑者療效較好

5.雷公藤6.其他27首選藥：腎上腺皮質激素，是目前治療SLE的主要藥物；次選藥：非甾體類抗炎藥，針對治療發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛、關節(jié)炎等癥狀；氯喹口服（抗瘧藥），主要治療皮膚損害5.李某,女,26歲.因發(fā)熱,全身關節(jié)痛、皮疹、蝶形紅斑等確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡.此時首選的治療藥物是A.糖皮質激素B.雄激素C.非甾體抗炎藥D.甲狀腺素E.醛固酮

6.使用環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指征是A.口腔潰瘍B.關節(jié)炎C.腎炎D.漿膜炎E.蝶形紅斑11.患者,女性,20歲.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,狼瘡腎,尿蛋白持續(xù)(＋＋),足量糖皮質激素治療4周無效,進一步治療應A.加大激素用量B.加用免疫抑制劑C.加抗瘧藥D.加用雷公藤總苷E.加利尿劑16.林某,女,28歲.患有SLE3年,病情不穩(wěn)定.近年無明顯誘因出現持續(xù)性嚴重頭痛,但血壓正常,無發(fā)熱,神志清醒,頭顱CT未見異常,各種鎮(zhèn)痛治療無效.針對此患者目前狀況,應給予的最佳治療方案是A.大劑量激素沖擊B.大劑量CTX沖擊C.口服激素加量D.甘露醇靜滴E.非甾體抗炎藥

七、護理問題321.皮膚完整性受損2.疼痛：慢性關節(jié)疼痛3.自我形象紊亂4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰5.焦慮

八、護理措施331.一般護理病室環(huán)境休息與活動飲食護理忌食芹菜、無花果、香菜、蘑菇、煙熏食物及辛辣食物342.皮膚護理不宜曬太陽，室內陽光過強時，應掛窗簾。禁用紫外線等光性療法，或服用感光藥物和食品，如中藥補骨脂和蔬菜中的芹菜等；普魯卡因酰胺、肼屈嗪。外出要打遮陽傘，戴遮陽帽，穿長袖上衣和長裙、長褲。避免使用刺激性化妝品、頭油，面部忌堿性肥皂353.用藥護理遵醫(yī)囑用藥，應在飯后服用觀察藥物副反應，監(jiān)測血象。如胃腸道反應、出血、皮疹、肝腎損害等堅持服藥，不能隨意停藥364.心理護理

九、健康指導371.向患者及家屬普及狼瘡知識，幫助患者正確對待疾病，積極配合治療2.注意勞逸結合，避免勞累3.女性要避孕，不宜使用含雌激素避孕藥，已妊娠者應立即終止，病情穩(wěn)定半年以上，無中樞神經系統(tǒng)、腎臟及其他臟器嚴重損害的育齡女性，停藥至少3個月方能妊娠384.當病人出現精神癥狀時，囑家屬加強精神和生活護理，要施行保護措施，防止意外事故發(fā)生。5.患者出現低熱、乏力、關節(jié)痛等癥狀時，說明病情加重，應及時就診。無癥狀也應定期到醫(yī)院檢查課堂小結39SLE是累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性結締組織疾病SLE最常累及的組織器官是皮膚、關節(jié)、腎臟，蝶形紅斑是SLE典型癥狀抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體是重要的免疫學檢查指標重型SLE首選糖皮質激素治療最具特色的護理措施是皮膚護理。10.滿足哪些條件系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以安全妊娠A.無重要臟器(腎臟、心臟、中樞神經系統(tǒng))嚴重損害B.病情穩(wěn)定一年或以上C.細胞毒免疫抑制(環(huán)磷酰胺,甲氨蝶呤)停藥半年D.激素僅用小劑量維持E.同時符合以上條件12.洪某,女,25歲.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年,半月前再度出現面部紅斑,胸悶不適,全身關節(jié)酸痛,并伴有低熱,疑SLE活動而入院,經治療后病情控制準許出院.護士對患者作如下出院指導,正確的是A.不欲生育者可口服常用避孕藥避孕B.自覺不適,自行增加激素用量,癥狀緩解后可自行減藥C.長期用藥,定期隨訪,不可擅自改變藥物劑量或突然停藥D.一旦懷孕即停服激素以免疫抑制藥替代E.懷孕后停服糖皮質激素以外的一切藥物,并每天曬太陽30min以上13.林某,女,28歲.患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史2年,近日出現體溫升高,關節(jié)紅腫有壓痛、面部紅斑及泡沫尿而入院治療.正確的護理是A.加強肢體鍛煉B.安排在朝陽的病室C.遵醫(yī)囑強化激素治療D.給予高蛋白高熱量飲食E.使用洗面奶勤洗臉14.李某,女,22歲,未婚.臨床確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,面部有典型蝶形紅斑.下列護理措施錯誤的是A.避免烈日下活動B.外出時戴寬邊帽C.局部用清水清洗D.脫屑處用堿性肥皂清洗E.勿用刺激性化妝品44患者女，24歲?；枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡入院，面部蝶形紅斑明顯。對該患者進行健康指導時，錯誤的是A．用清水洗臉B．不用堿性肥皂C．禁忌日光浴D．可適當使用化妝品E．堅持用消毒液漱口類風濕性關節(jié)炎—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導47

重點類風濕關節(jié)炎的臨床表現類風濕關節(jié)炎的關節(jié)護理難點類風濕關節(jié)炎的輔助檢查類風濕關節(jié)炎的治療要點48一、概述是一種累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病類風濕關節(jié)炎特點是小關節(jié)尤其是手關節(jié)的對稱性關節(jié)炎49

發(fā)病率：0.32～0.36%疾病特點：侵犯多個關節(jié)，常以手足小關節(jié)起病，呈對稱性。病理特點：關節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕，導致關節(jié)結構破壞、功能喪失

二、病因和發(fā)病機制501.病因細菌/病毒感染后—自身免疫反應遺傳、內分泌亦有關系512.發(fā)病機理523.病理滑膜炎：為基本病理改變纖維性關節(jié)強硬骨質性關節(jié)強硬關節(jié)畸形/脫位類風濕皮下結節(jié)：血管炎5354關節(jié)表現：滑膜炎關節(jié)外表現：血管炎

對類風濕性關節(jié)炎的描述不正確的是A．基本病變是滑膜炎

B．發(fā)病與自身免疫有關

C．有皮下結節(jié)示病情活動

D．類風濕因子為陽性E．不引起臟器損害56

三、臨床表現1.RA的一般臨床特征發(fā)病年齡：35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段男女之比：1:3,女性明顯大于男性.起病方式：緩慢隱匿.其他：低熱,乏力,全身不適,體重下降等

57常見指間、掌指、腕及足關節(jié)對稱性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié)關節(jié)痛以夜間、晨間及關節(jié)起動時為重發(fā)作期關節(jié)腫脹、皮膚微紅、關節(jié)積液RA以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征

2.關節(jié)表現5859晨僵：病變關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現較長時間（至少1小時）的僵硬，如膠粘著樣感覺，活動后緩解或消失的現象。晨僵持續(xù)時間與炎癥程度成正比，活動性指標。關節(jié)疼痛：最早表現，多呈對稱性，常侵及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指關節(jié)，趾間關節(jié)、膝、踝、肘、髖關節(jié)60關節(jié)腫脹梭狀指61關節(jié)畸型

受累關節(jié)最后僵硬而畸型膝、肘、指、腕部都固定在屈位活動嚴重受限。關節(jié)功能障礙Ⅰ級能進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日常生活和某種職業(yè)Ⅲ級可進行一般日常生活Ⅳ級日常生活和自理能力均受限6263天鵝頸樣畸形64尺側偏斜65663.關節(jié)外表現類風濕結節(jié)常提示疾病處于活動階段多見于前臂常受壓的伸側面，如尺側及鷹嘴處在皮下摸到軟性無定形活動小結或固定于骨膜的橡皮樣小結肺部：肺間質病變最常見，胸膜炎等。眼部：鞏膜炎、結膜炎和脈絡炎心臟：心包炎最常見67神經系統(tǒng)：正中神經、尺神經和橈神經受累最常見血液系統(tǒng)：貧血與病情活動度正相關，血小板升高干燥綜合征：是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群Felty綜合征：是一種嚴重的類風濕性關節(jié)炎，常引起脾臟腫大，中性粒細胞減少，血清類風濕因子陽性率高，抗核抗體陽性68

四、實驗室及其他檢查1.血常規(guī)貧血2.血沉活動期增速。3.血清蛋白測定白蛋白降低，球蛋白增高4.血清類風濕因子—80%陽性。5.滑液檢查：呈混濁草黃色，白細胞數5.0～10×109／L，中性0.75左右，活動期可見細胞內包涵體稱類風濕細胞（Regocyte），蛋白增多，糖和補體下降。6.X線檢查69關節(jié)影像學檢查手指關節(jié)和腕關節(jié)X線片，對關節(jié)病變分期、監(jiān)測病情變化有意義。X線表現為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松（Ⅰ期），繼之出現關節(jié)間隙狹窄（Ⅱ期），關節(jié)破壞（Ⅲ期），關節(jié)脫位或融合（Ⅳ期）1.類風濕關節(jié)炎最常受累的關節(jié)是A.踝關節(jié)B.膝關節(jié)C.肘關節(jié)D.足趾關節(jié)E.腕關節(jié)、掌指關節(jié)71類風濕關節(jié)炎主要表現為A．大關節(jié)腫痛，但不遺留畸形B．疾病后期小關節(jié)多有畸形C．大小關節(jié)均受累，但極少畸形D．顯著的胸痛伴關節(jié)痛E．四肢麻木、皮膚蟻走感3.以下哪項不是類風濕關節(jié)炎的臨床特征性表現A.晨僵B.腕、掌指關節(jié)腫痛C.近端指間關節(jié)腫痛D.遠端指間關節(jié)腫痛E.對稱性關節(jié)腫痛11.女性,48歲,發(fā)熱伴對稱性多關節(jié)腫痛,晨僵3個月,查ANA低滴度陽性,RF(＋)和IgG補體升高,最可能的診斷是A.多肌炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.類風濕關節(jié)炎D.干燥綜合征E.強直性脊柱炎王女士關節(jié)腫痛已2年,診斷為類風濕性關節(jié)炎。15.王女士的關節(jié)損害最常見的是A.脊柱B.肘關節(jié)C.膝關節(jié)D.髖關節(jié)E.手足小關節(jié)16.王女士體內最常見的自身抗體是A.抗核抗體B.抗SM抗體C.類風濕因子D.抗紅細胞抗體E.抗雙鏈DNA抗體17.王女士在疾病后期可能出現的特征性體征是A.晨僵B.梭形指C.脊柱強直D.手指尺側偏斜畸形E.關節(jié)隆突部出現皮下類風濕結節(jié)某類風濕關節(jié)炎病人近幾天來手、足及膝關節(jié)腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。本病人具有特征性的改變是

A.腫脹明顯

B.局部發(fā)熱

C.晨起僵硬

D.疼痛明顯

E.關節(jié)發(fā)紅

五、診斷要點76

1987年美國風濕病學會診斷標準七項中具有其中四項者，即可診斷：①晨僵至少1小時，≥6周；②3個或3個以上關節(jié)腫痛，≥6周；③腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫痛，≥6周；④對稱性關節(jié)腫痛，≥6周；⑤類風濕結節(jié)；⑥關節(jié)X線征象異常；⑦類風濕因子陽性，滴度＞1：32

六、治療要點77目標：1.緩解關節(jié)疼痛及晨僵；2.控制滑膜炎及軟骨、骨破壞3.糾正機體免疫異常；4.保持恢復關節(jié)功能，改善自然病程，提高生命質量

781.藥物治療非甾體抗炎藥物具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用首選阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬主要副作用：胃腸反應，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經反應

79促進緩解藥（慢作用藥）能阻止關節(jié)結構的破壞，并有抗炎作用常用藥有：甲氨蝶呤（是治療類風濕關節(jié)炎首選藥之一）、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、羥氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)孢素、腫瘤壞死因子拮抗劑等80腎上腺糖皮質激素

不能阻斷RA的病情進展和關節(jié)破壞，不作為治療類風濕關節(jié)炎首選藥物有抗免疫、抗炎、緩解關節(jié)疼痛作用適用于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者常用腎上腺糖皮質激素有強的松、強的松龍等。若局部應用，如關節(jié)腔內注射可有效的緩解關節(jié)的炎癥癥狀7.類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作期不宜A.臥床休息B.限制受累關節(jié)活動C.置關節(jié)于功能位D.多活動關節(jié),避免僵硬E.必要時使用小夾板、石膏托固定關82某類風濕關節(jié)炎病人近幾天來手、足及膝關節(jié)腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。病人消炎止痛常選用

A.強的松

B.阿司匹林

C.環(huán)磷酰胺

D.異煙肼

E.硝苯地平

七、護理問題831.疼痛：慢性關節(jié)疼痛2.有失用綜合征的危險3.自理缺陷4.功能性悲哀12.某女青年,患類風濕關節(jié)炎已5年,現關節(jié)腫痛已減輕,但兩側腕、掌指關節(jié)強直、畸形、被固定于屈位,并有消瘦、乏力,目前應用雷公藤和甲氨蝶呤治療。該患者目前主要的護理診斷是A.疼痛B.自理缺陷C.個人應對無效D.潛在藥物副反應E.有失用綜合征的危險

八、護理措施851.一般護理病室環(huán)境休息與活動飲食護理活動期應臥床休息，限制關節(jié)活動保持功能位：膝下放一平枕，使膝關節(jié)保持伸直位，足下放護足板，避免垂足。充足蛋白質、高維生素飲食862.緩解疼痛評估疼痛的部位、時間、性質、強度，加重緩解因素冷熱療法止痛：急性期冷療法，不宜使用熱療法。非藥物性止痛法：松弛術、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法及引導式想象藥物止痛心理支持873.晨僵的護理活動前局部應行或理療夜間睡眠戴手套保暖，減輕晨僵程度疼痛時間長而明顯者可口服消炎止痛藥4.預防關節(jié)廢用癥狀控制后，鼓勵病人早下床活動肢體鍛煉有被動向主動漸進，強度以病人能承受為限基本動作為關節(jié)的伸展與屈曲運動每日進行2-3次如活動后不適感覺持續(xù)2小時以上者，應減少活動量885.用藥護理遵醫(yī)囑用藥，應在飯后服用觀察藥物副反應，監(jiān)測血象。如胃腸道反應、出血、皮疹、肝腎損害等堅持服藥，不能隨意停藥896.心理護理給予心理支持，協(xié)助其適應或克服疾病帶來的限制

九、健康指導901.病人應了解相關知識，遵醫(yī)囑服藥。2.有計劃鍛煉身體，保護關節(jié)功能，防止廢用3.避免寒冷、感染、潮濕、勞累等各種誘因。4.病情復發(fā)應及早就醫(yī)。4.類風濕關節(jié)炎緩解期最重要的護理是A.觀察病情變化B.避免疲勞C.避免精神刺激