辨治小兒疳證經(jīng)驗(yàn)擷萃

小兒疳證為中醫(yī)兒科常見病證,以患兒形體消瘦、飲食改變、毛發(fā)干結(jié)、疲乏無力等為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性營養(yǎng)不良性疾病,又名“疳病”或“疳證”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“維生素營養(yǎng)障礙”“微量元素缺乏”等疾病相似[1]。因其病情變化復(fù)雜,易出現(xiàn)危重病情,故與麻、痘、驚合稱“兒科四大癥”。隨著生活節(jié)奏的加快,家長對小兒飲食結(jié)構(gòu)種類的認(rèn)識缺乏,導(dǎo)致小兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)不能適時適量得到補(bǔ)充,疳證發(fā)病率隨之增加。此外,中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)、臟腑功能等方面具有明顯優(yōu)勢。彭玉教授衷中參西,總結(jié)前人理論和自己多年診療經(jīng)驗(yàn)所得,從運(yùn)脾益腎的角度治療食少、生長緩慢的小兒疳證,效如桴鼓。筆者有幸侍診,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1小兒疳證的中醫(yī)認(rèn)識1.1歷史沿革疳證作為病名最早可追溯到隋代《諸病源候論》一書中:“蒸盛過傷,內(nèi)則變?yōu)轲帷?指出疳證的發(fā)生與五臟有關(guān)。宋代醫(yī)家錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中指出小兒疳證多為脾胃病,認(rèn)為“亡津液”為小兒疳證病機(jī)之一,在治療上以補(bǔ)脾腎為主。清代時期,諸多醫(yī)家進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)脾腎在治療疳證中的重要地位,如陳氏鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中提出“脾胃分述,心腎并重”之法論治疳證。1.2理論指導(dǎo)——“理脾為先”和“脾腎為本”小兒為“稚陰稚陽”之體,其陰陽之氣初始萌發(fā),臟腑嬌嫩而形氣未充,脾胃容易損傷進(jìn)而變生小兒疳證、腹瀉、食積、反復(fù)感染等疾病。因此,黃建業(yè)教授在繼承張仲景、錢乙等先師學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)之上,提出“理脾為先”的觀點(diǎn),認(rèn)為小兒疾病大多和脾有關(guān)[2]。彭玉教授團(tuán)隊(duì)在多項(xiàng)現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾復(fù)方制劑能夠調(diào)節(jié)大鼠胃腸動力、下丘腦中支配的神經(jīng)激素等改善食欲[3],說明從脾論治的有效性在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度得到強(qiáng)有力的支持。脾腎之間存在著先天溫養(yǎng)后天、后天補(bǔ)養(yǎng)先天的聯(lián)系。因此,治療脾系疾病應(yīng)該兼顧腎臟的調(diào)節(jié),即“脾腎為本”,強(qiáng)調(diào)脾腎同治。脾腎同治首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,后各代醫(yī)家繼承并發(fā)展了該治療方法及范疇。漢代張仲景提出補(bǔ)益脾腎治療方法;明末李中梓重視先后天并調(diào);江育仁教授[4]在《脾胃學(xué)說及其臨床應(yīng)用》一書中提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的理論觀點(diǎn),豐富了脾腎同治理論,運(yùn)脾益腎法逐漸完善并用于臨床。1.3診療思路——運(yùn)脾益腎,分階段辨證施治脾健則將水谷精微等升發(fā)至五臟,輸布于六腑,即彭玉教授稱之為“化精”的過程。小兒機(jī)體生長發(fā)育較快,化精不足與快速發(fā)育所需能量之間存在無法合理匹配的矛盾,久之痰、濕、熱滯于體內(nèi)而變生他病。以運(yùn)化脾臟為主,調(diào)理脾胃、肝脾,則脾臟自健,全身氣機(jī)得以疏調(diào)。益腎能夠幫助運(yùn)脾,同時還能發(fā)揮腎主骨生髓、主生殖的功能,化解小兒生長發(fā)育與營養(yǎng)不足之間的矛盾。因此,運(yùn)脾益腎是小兒疳證治療的關(guān)鍵。《證治準(zhǔn)繩》將疳證分為三個階段:“發(fā)作之初,名曰疳氣”,即脾胃失和,脾失健運(yùn);若病情進(jìn)一步發(fā)展,積滯內(nèi)停,氣機(jī)壅塞,則為疳積;病久脾胃虛損嚴(yán)重,津液亡失,氣血俱衰,則為干疳。因此,治療方面應(yīng)當(dāng)根據(jù)三個階段的不同,采用對應(yīng)的方法施治。疾病初期,以運(yùn)脾和胃即可。疳積期,首先應(yīng)辨識患兒有無久積之痰濕、郁熱等,根據(jù)急者治其標(biāo),當(dāng)先治標(biāo),若不先去久積實(shí)邪,而急于先補(bǔ)則會加重痰濕等實(shí)邪黏滯不化,不僅不利于疾病的轉(zhuǎn)歸,反而加重脾腎負(fù)擔(dān),可能導(dǎo)致疾病進(jìn)一步的加重。干疳期,應(yīng)該防治陰竭陽脫之證,以補(bǔ)液養(yǎng)陰、調(diào)理陰陽氣血為主。2脾腎和小兒疳證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識小兒疳證常見臨床表現(xiàn)之一為飲食的改變,小兒疳證的發(fā)生與消化道功能紊亂、免疫系統(tǒng)失調(diào)等有密切關(guān)聯(lián)。如消化器官的發(fā)育不良、胃酸濃度降低、消化酶分泌異常、炎癥因子異常增加以及未建立完整的腸道微生態(tài)環(huán)境等因素引起消化道吸收、分泌異常,最終導(dǎo)致微量元素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏[5-6]。脾腎與胃酸分泌、消化酶分泌、腸道微生態(tài)等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為脾能夠運(yùn)化胃中水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì),使其上輸至周身。這與西醫(yī)胃酸、消化酶分解消化道中食物,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收作用極其相似,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾中藥能夠促進(jìn)患兒消化酶的分泌,小腸的吸收和蠕動[7]?！褒X更發(fā)長,二七而天癸至”,小兒生長發(fā)育依賴于先天腎中元陰元陽的充沛。研究發(fā)現(xiàn)[8]因終末期腎病摘除腎臟的患兒出現(xiàn)了明顯發(fā)育遲緩情況,予以腎移植后生長發(fā)育得到不同程度的彌補(bǔ),一些補(bǔ)腎中藥對腎虛型大鼠生長發(fā)育有顯著療效,健脾補(bǔ)腎中藥同樣能夠調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平,促進(jìn)小兒的生長發(fā)育[9]。總之,從生理病理和藥理學(xué)角度出發(fā),脾腎和小兒生長發(fā)育密切相關(guān)。3驗(yàn)案舉隅患兒男,7歲,2023年4月5日初診。主訴:食少5年余?；純?年前開始出現(xiàn)食少,多食則便稀,每餐進(jìn)食米飯小半碗,體重身高均增長遲緩,身高每年增長約5cm。起病后曾多次就診于外院,口服藥物(具體不詳)后效不佳,遂就診于我院。查骨密度:生活年齡7歲3個月,R系列骨齡7歲9個月,R系列骨齡比年齡大6個月,C系列骨齡6歲2個月,C系列骨齡比年齡小1歲1個月(測評方法:RUS-CHN方法)。前白蛋白:112.5mg/L,免疫球蛋白E:25.42IU/mL,25-羥基維生素D:21.19ng/mL,血常規(guī)未見明顯異常?？滔?食少,每日3餐,每餐小半碗,食多則便稀,2～3次/d,腹脹,小便可,睡眠可,現(xiàn)身高115cm,體重17kg,精神可,體瘦,面色無華,山根青筋顯露,咽部無充血,舌質(zhì)紅,苔黃膩,花剝苔,舌中有裂紋,心肺查體未見異常,脈弦數(shù),皮下脂肪0.6mm。西醫(yī)診斷:營養(yǎng)不良性發(fā)育緩慢。中醫(yī)診斷:疳證,證屬陰虛濕熱證。治則:清熱利濕,佐以滋陰化積。處方:麩炒蒼術(shù)12g,知母9g,懷山藥10g,陳皮6g,炒白術(shù)12g,廣藿香9g,竹茹6g,麩炒薏苡仁12g,土茯苓6g,黨參12g,荷葉6g,木香6g,高良姜4g,焦山楂6g,炙甘草6g。6付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。2023年4月11日二診:患兒飲食增加,食欲漸復(fù),每日3餐,每餐大半碗。食后大便稀,2次/d,腹脹減。汗多,小便可,睡眠可。精神好,肢瘦,面色黃,口唇青,咽部無充血,舌紅,苔黃,舌中裂紋變淺,脈細(xì)。證屬脾腎兩虛。治則:運(yùn)脾益腎。處方:麩炒蒼術(shù)12g,牛膝9g,炒白術(shù)12g,五加皮6g,山藥12g,枸杞子10g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,陳皮6g,茯苓12g,高良姜3g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,醋五味子6g,炙甘草6g。12付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。2023年4月25日三診:服藥后食量增加,每日3餐,每餐1碗?，F(xiàn)已增加雞蛋、牛奶,食后無腹瀉,大便2次/d,成型量少,近日新感外邪后咳嗽、有痰難咯,汗多,無發(fā)熱惡寒,小便可,眠佳,觀患兒精神好,體瘦肢細(xì),面黃,山根顯露呈紫色,咽部紅腫,舌淡紅,舌薄黃,脈弦細(xì),心肺腹查體無異常。治則:健脾益腎,清熱止咳。處方:麩炒蒼術(shù)12g,炒白術(shù)12g,五加皮6g,山藥12g,陳皮6g,山萸肉9g,枸杞子10g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,茯苓12g,當(dāng)歸6g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,牛膝9g,醋五味子6g,炙甘草6g。8付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。2023年5月16日四診:食量食欲恢復(fù),每日3餐,每餐1碗,已增加肉蛋奶,無咳嗽、咳痰,汗減,大便1次/d,便軟成形,小便可,眠好,觀患兒精神好,面色黃,山根青筋色淡,舌紅苔薄黃稍膩,無裂紋,心肺腹無異常,脈弦細(xì),現(xiàn)體重:18kg、身高115.3cm。治則:健脾益腎。處方:麩炒蒼術(shù)12g,炒白術(shù)12g,五加皮6g,山藥12g,牛膝9g,醋五味子6g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,枸杞子10g,當(dāng)歸6g,煅牡蠣15g,黨參15g,焦山楂6g,炙甘草6g。15付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。4討論彭玉教授指出小兒出現(xiàn)飲食異常,生長緩慢等臨床表現(xiàn)時,未及時干預(yù),將最終進(jìn)展為小兒疳證。彭玉教授進(jìn)一步將該病分為四大證候,三大病機(jī)。四大證候?yàn)?體弱羸瘦、飲食異常、大便不調(diào)、精神異常。三大病機(jī)為:飲食少,攝入少;飲食旺盛、攝入少;飲食一般,消耗大;三種因素均會導(dǎo)致小兒疳證,尤其是影響生長發(fā)育的疳證。本案患兒出生后喂養(yǎng)不當(dāng),進(jìn)食單一,氣血生化無源。小兒生長發(fā)育迅速,需要適量適時補(bǔ)給營養(yǎng)物質(zhì),小兒疳證時,兩者之間形成明顯的供需矛盾,由早期食少、食多便溏進(jìn)展至生長緩慢。本案患兒生長于潮濕之地,小兒“脾常不足”,脾胃易受濕邪阻滯,故見腹脹,濕邪久而化熱,煎灼津液,故見舌紅苔黃膩,有裂紋,此時濕熱之邪重,故應(yīng)先清熱利濕,佐以滋陰。彭玉教授投以蒼術(shù)燥濕健脾,炒白術(shù)健脾益氣,燥濕利水。蒼術(shù)性溫,味辛苦,有健脾燥濕功效,為運(yùn)脾要藥,二者相合,共奏運(yùn)脾之效,這與江育仁的“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”思想相符[4];陳皮、黨參、焦山楂益氣健脾助運(yùn),達(dá)到補(bǔ)脾、理脾、運(yùn)脾之效,防止補(bǔ)而久滯;廣藿香、竹茹、薏苡仁、土茯苓、荷葉、木香清利濕熱;腎陰乃一身真陰,山藥、知母滋腎陰,二者相合,一為防清利太過而傷陰,二為防濕熱太過而灼津液;高良姜溫中消脹,與寒涼藥物使用,寒熱平調(diào),透邪外出;炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患者濕熱漸化,脾運(yùn)漸復(fù),食量稍增,舌苔漸長,濕熱邪漸祛,此時重在運(yùn)脾益腎。故方中君藥除了蒼術(shù)外,增加一味牛膝,其性平,味甘苦,具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨功效。與蒼術(shù)一起能夠調(diào)節(jié)脾胃升降之氣機(jī),兼補(bǔ)益腎氣,共奏運(yùn)脾益腎之效,二者共為君藥。炒白術(shù)、茯苓、山藥、五加皮補(bǔ)脾燥濕利水,五味子補(bǔ)腎納氣,共為臣藥;山萸肉、枸杞子滋補(bǔ)元陰元陽,使陰陽互資、陰陽平衡;陳皮、枳殼同用,使諸藥補(bǔ)而不滯,焦山楂消食開胃,增強(qiáng)君藥運(yùn)脾之力;《小兒藥證直訣》指出“亡津液”為小兒疳證病機(jī)之一,故本案中加玉竹滋陰,使陰液得復(fù),脾運(yùn)順調(diào);高良姜溫中消脹,煅牡蠣收斂固澀止汗,全方補(bǔ)運(yùn)兼施,運(yùn)中有補(bǔ),調(diào)理脾腎,助生長發(fā)育。三診時患兒新感熱病,故予清宣疏風(fēng),祛外邪以安正,待外邪散再予調(diào)養(yǎng),患兒熱盛,去高良姜,久病必瘀,故在原方基礎(chǔ)上添加當(dāng)歸活血化瘀。四診患兒食量增,脾運(yùn)復(fù),濕熱化,故去陳皮、茯苓,加黨參益氣健脾。彭玉教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),