臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-內(nèi)分泌和代謝疾病-甲狀腺功能亢進(jìn)癥

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第七版）主編王庸晉宋第七篇內(nèi)分泌與代謝疾病第五章甲狀腺功能亢癥

（Hyperthyroidism）

牛曉紅長治醫(yī)學(xué)院附屬與濟(jì)醫(yī)院學(xué)目地掌握:甲狀腺激素過多時地病理生理改變,甲亢地病因分類與發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,藥物治療原則,掌握甲狀腺危象地診斷與處理原則熟悉:浸潤突眼地診斷與治療了解:本病放射碘治療與治療地適應(yīng)證,并發(fā)癥內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療概述甲狀腺毒癥:是指由于多種病因?qū)е卵h(huán)血甲狀腺激素過多引起地以神經(jīng),循環(huán),消化等系統(tǒng)興奮增高與代謝亢為主要表現(xiàn)地臨床綜合征甲狀腺功能亢癥:甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥地常見病因甲狀腺功能亢癥彌漫毒甲狀腺腫（Graves?。┒嘟Y(jié)節(jié)毒甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘甲亢橋本甲亢新生兒甲狀腺功能亢癥垂體TSH腺瘤甲狀腺毒癥地常見病因非甲狀腺功能亢癥亞急甲狀腺炎無癥狀甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生病因與發(fā)病機制病因復(fù)雜,最常見地是Graves?。◤浡炯谞钕倌[）發(fā)病機制:自身免疫疾病遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體應(yīng)激,激素促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb與TSH受體結(jié)合T三,T四合成,分泌增加導(dǎo)致Graves?。谞钕偎胤置谶^多地高代謝癥候群,甲狀腺腫大）臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征,脛前黏液水腫臨床表現(xiàn)高代謝綜合征一.產(chǎn)熱增加,散熱減少怕熱,多汗,皮膚暖濕,低熱二.糖地吸收,利用與糖原分解加速糖耐量減低,血糖升高三.脂肪,膽固醇代謝加快血膽固醇降低四.蛋白質(zhì)分解增強體重下降臨床表現(xiàn)精神,神經(jīng)系統(tǒng):興奮,急躁易怒,注意力不集,失眠,焦慮或煩躁,有時出現(xiàn)幻覺,多言好動,手震顫,腱反射亢臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀:心慌,胸悶,氣短,活動后加重體征一.心動過速一零零～一二零次/分,休息與睡眠時仍快二.心律失常房早,房顫常見三.心尖區(qū)S一亢,聞及一～二級收縮期雜音四.收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓差增大五.心臟擴大,心力衰竭臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng):食欲亢,多食易饑,大便次數(shù)增多,消瘦肌肉骨骼系統(tǒng):甲亢肌病肌無力,肌肉萎縮,消瘦,周期癱瘓其它:月經(jīng)減少,閉經(jīng),陽痿,黏液水腫,白細(xì)胞總數(shù)偏低,紫癜臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大:彌漫,對稱腫大,質(zhì)軟,無壓痛,隨吞咽上下移動,可觸及震顫,聞及血管雜音甲狀腺左葉,右葉與峽部彌漫腫大臨床表現(xiàn)突眼分為單純（良）突眼與浸潤（惡）單純突眼:甲狀腺毒癥致感神經(jīng)興奮增高有關(guān),表現(xiàn)一.眼球前突（＜一八mm）二.眼裂增寬,少瞬與凝視（Dalrymple征）三.眼球內(nèi)聚欠佳（Moebius征）四.上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）五.下看時上眼瞼不能隨眼球下落（VonGraefe征）單純突眼臨床表現(xiàn)浸潤突眼:與眶后組織地炎癥反應(yīng)有關(guān),表現(xiàn)為一.眼瞼腫脹不能閉合,嚴(yán)重者眼球固定二.畏光流淚,復(fù)視,斜視,眼部脹痛刺痛三.視力下降,視野縮小四.角膜外露,潰瘍或全眼球炎——失明眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹臨床表現(xiàn)脛前黏液水腫一.屬自身免疫病變二.多見于脛骨前下一/三部位三.皮損對稱,皮膚增厚,變粗,伴突起不斑塊,感覺過敏或減退,癢感,后期呈橘皮樣或樹皮樣脛前黏液水腫特殊地臨床表現(xiàn)與類型甲狀腺危象一.發(fā)病機制循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水增高二.誘因感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激等三.表現(xiàn)原有癥狀加劇地基礎(chǔ)上,伴高熱,大汗,惡心嘔吐,腹瀉,心率快（一六零次/分以上）,嚴(yán)重心律失常,心衰,煩躁不安,大汗淋漓,休克,昏迷四.診斷主要依靠臨床表現(xiàn)綜合診斷特殊地臨床表現(xiàn)與類型甲亢心臟病一.機制增強心臟β受體對兒茶酚胺地敏感;直接作用于心肌收縮蛋白,發(fā)揮正肌力作用;繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致地外周血管擴張,阻力下降,心輸出量代償增加二.臨床表現(xiàn)心動過速,心臟排出量增加,心房顫動,心力衰竭特殊地臨床表現(xiàn)與類型淡漠型甲狀腺功能亢癥:多見于老年,起病隱襲,癥狀不典型;若長期得不到診治,易發(fā)生甲狀腺危象特殊地臨床表現(xiàn)與類型妊娠期甲狀腺功能亢一.診斷依賴FT三,FT四,TSH,因為妊娠期TBG增加,引起TT三,TT四增加二.妊娠一過甲狀腺毒癥三.新生兒甲狀腺功能亢癥四.產(chǎn)后GD產(chǎn)后免疫抑制地解除五.可致流產(chǎn),早產(chǎn),先兆流產(chǎn)增加實驗室與其它檢查TT三,TT四,FT三,FT四TSH:診斷甲亢最主要地指標(biāo)甲狀腺攝碘率:甲亢時三小時,二四小時明顯升高,高峰提前甲狀腺抗體TRAb,TSAb:對早期診斷,停藥,復(fù)發(fā)有意義眼部CT與MRI甲狀腺放射核素掃描診斷甲亢地診斷一.高代謝癥狀與體征二.甲狀腺腫大三.FT三,FT四增高及TSH下降診斷GD地診斷一.確診甲亢二.甲狀腺彌漫腫大三.眼球突出與其它浸潤眼征四.脛前黏液水腫五.TRAb,TSAb陽一,二必備,三,四,五輔助條件治療一般治療:休息,營養(yǎng)飲食,情緒安定;避免含碘豐富食物甲亢治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物放射一三一I手術(shù)治療

常用藥物甲巰咪唑:優(yōu)先選用丙硫氧嘧啶:妊娠T一期甲亢,甲亢危象治療——ATD作用機制一.抑制甲狀腺激素合成二.PTU可抑制外周T四轉(zhuǎn)變?yōu)門三

適應(yīng)證

一.病情輕,甲狀腺輕,度腫大者二.＜二零歲,孕婦,年老體弱或合并嚴(yán)重心,肝,腎疾病不能手術(shù)者三.術(shù)前準(zhǔn)備四.術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用一三一I治療者五.放射一三一I治療前后地輔助治療藥物不良反應(yīng)一.粒細(xì)胞缺乏癥二.藥疹三.毒肝病四.血管炎治療——ATD劑量與療程一.治療期MMI一零～二零mg,每日一次PTU五零～一五零mg,每日二～三次二.維持期MMI五～一零mg,每日一次PTU五零mg,每日二～三次維持時間一二～一八月甲亢緩解定義:停藥一年,血清TSH與甲狀腺激素正常治療——一三一I

適應(yīng)證一.甲狀腺Ⅱ度腫大以上二.對ATD過敏三.ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)四.甲亢合并心臟病五.甲亢合并白細(xì)胞減少,血小板減少,全血細(xì)胞減少六.甲亢合并肝腎等臟器功能損害七.拒絕手術(shù)或手術(shù)禁忌證八.浸潤突眼作用機制破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素地產(chǎn)生劑量計算劑量法估計劑量法治療效果治愈率八五%以上副作用甲狀腺功能減退癥治療——手術(shù)禁忌證一.較重或較快地浸潤突眼二.合并心,肝,腎,肺疾病,不能耐受手術(shù)三.妊娠晚期四.手術(shù)后復(fù)發(fā)適應(yīng)證

一.,重度甲亢,服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥二.甲狀腺顯著腫大,壓迫鄰近器官三.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢四.結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴甲亢手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)治療——甲亢危象地處理一.迅速減少甲狀腺激素合成與釋放丙基硫氧嘧啶無機碘溶液二.迅速阻止兒茶酚胺釋放降低組織對甲狀腺激素地反應(yīng)三.糖皮質(zhì)激素地應(yīng)用氫化可地松四.去除誘因五.支持與對癥處理給氧給予大量維生素尤其是B族物理降溫及藥物降溫（可用氯丙嗪）糾正水,電解質(zhì)紊亂,心力衰竭,休克等治療浸潤突眼一.夜間高枕臥位,限鹽利尿二.免疫抑制劑三.控制高代謝癥狀四.球后放射治療五.