個人住院醫(yī)療保險（H2022互聯(lián)網(wǎng)）

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人住院醫(yī)療保險（H2022互聯(lián)網(wǎng)）σσσσ本合同提供的保障在保險責任條款中列明………您有退保的權利………………………您應當特別注意的事項本合同有等待期、比例給付的約定，請您注意………本合同有免賠額的約定，請您注意………………本合同有責任免除條款，請您注意 2.8保險事故發(fā)生后，請及時通知我們 3.2退保會給您造成一定的損失，請您慎重決策 5.1 6.1本合同有特種藥品的購買及服務流程的約定，請您注意 7我們對一些重要術語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意 8σ保險條款是保險合同的重要內容，為充分保障您的權益，請您仔細閱讀本保險條款。σσ條款目錄(不含三級目錄)σ中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人住院醫(yī)療保險（H2022互聯(lián)網(wǎng)）“中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人住院醫(yī)療保險（H2022互聯(lián)網(wǎng)）”簡稱“個人住院醫(yī)療（H2022互聯(lián)網(wǎng)）”。在本保險條款中，“您”指投保人，“我們”指中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人住院醫(yī)療保險（H2022互聯(lián)網(wǎng)）合同”。您與我們訂立的合同合同構成本合同是您與我們約定保險權利義務關系的協(xié)議，包括本保險條款、保險單及其他保險憑證、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認可的書面協(xié)議。合同成立與生效您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。合同生效日期在保險單上載明。投保年齡指您投保時被保險人的年齡，本合同接受的投保年齡范圍為出生滿30天至65周歲。我們提供的保障2.1保險金額本合同的住院醫(yī)療費用保險金額為100萬元，特種藥品費用醫(yī)療保險金額為100萬元，保險金額在保險單上載明。2.2保險期間本合同的保險期間為1年，保險期間在保險單上載明。2.3猶豫期自本合同生效之日起有10日的猶豫期。在此期間，請您認真審視本合同，如果您認為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同，我們將無息退還您所支付的全部保險費。解除合同時，您需要填寫申請書，并提供您的保險合同或電子保險單號及有效身份證件。自我們收到您解除合同的書面申請時起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險事故我們不承擔保險責任。2.4等待期2.5不保證續(xù)保2.6保險責任2.6.1住院醫(yī)療費用保險金（必選責任）除另有約定外，自本合同生效之日起30日為等待期；續(xù)保本保險的保險合同不計算等待期。本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品保險期間為一年。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若您在本合同保險期間屆滿時未提出續(xù)保申請，以后則按重新投保處理，等待期重新計算。若我們停止本保險產(chǎn)品的銷售，將會及時通知您，我們自停止銷售時起不再接受續(xù)保申請。在本合同保險期間內，且本合同有效的前提下，我們按以下約定承擔保險責任：被保險人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因發(fā)生疾病，在指定醫(yī)療機構接受治療的，對于被保險人發(fā)生的下列合理且必要的醫(yī)療費用我們依照下列約定以及本保險條款“2.6保險金計算方法”給付住院醫(yī)療費用保險金。1.非特定疾病住院醫(yī)療費用被保險人經(jīng)指定醫(yī)療機構確診發(fā)生本合同所定義的特定疾?。ㄖ笎盒阅[瘤——重度、惡性腫瘤——輕度和原位癌，下同）以外的疾病，并經(jīng)指定醫(yī)療機構確診必須住院治療的，被保險人在住院期間發(fā)生的、符合當?shù)厣鐣ｋU行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付范圍內的合理醫(yī)療費用（不包括乙類自付部分的醫(yī)療費用）。2.特定疾病住院醫(yī)療費用被保險人經(jīng)指定醫(yī)療機構確診初次發(fā)生本合同所定義的特定疾病，經(jīng)指定醫(yī)療機構確診必須住院治療的，被保險人在住院期間發(fā)生的、合理的特定疾病住院醫(yī)療費用。被保險人在保險期間內發(fā)生且延續(xù)至本合同滿期日后30日內的住院治療，我們仍承擔給付住院醫(yī)療費用保險金的責任。在本合同保險期間內，我們一次或多次累計給付的非特定疾病住院醫(yī)療費用和特定疾病住院醫(yī)療費用以住院醫(yī)療費用保險金額為限,若非特定疾病住院醫(yī)療費用和特定疾病住院醫(yī)療費用累計給付金額之和達到本合同約定的住院醫(yī)療費用保險金額時，該項保險責任終止。2.6.2特種藥品費用醫(yī)療保險金（可選責任）若被保險人在等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生確診，自出生以來初次罹患本合同約定的惡性腫瘤（含惡性腫瘤-重度和惡性腫瘤-輕度，下同對于被保險人用于治療該惡性腫瘤且同時滿足以下條件的特種藥品費用，我們按給付比例80%，在特種藥品費用醫(yī)療保險金額限額內給付特種藥品費用醫(yī)療保險金。特種藥品費用須同時滿足以下要求：(1)用于治療惡性腫瘤的藥品處方必須由二級及以上公立醫(yī)院專科醫(yī)生開具、且屬于被保險人當前治療合理且必需的特定藥品；(2)每次處方劑量不超過1個月;(3)上述處方中所列明的藥品須在我們認可的藥店購買，且須按“7.特種藥品的購買及服務流程”約定的流程進行購藥；(4)上述處方開具的特種藥品在我們與您約定的藥品清單（詳見附錄）內，此藥品清單在您投保時確定。對不滿足上述任一項或多項條件的藥品費用，我們不承擔給付特種藥品費用醫(yī)療保險金的責任。若被保險人于保險期間內且在等待期后確診，自出生以來初次罹患本合同約定的惡性腫瘤，我們承擔保險責任直至保險期間屆滿；若保險期間屆滿時惡性腫瘤治療仍未結束的，除另有約定外，我們繼續(xù)承擔約定的保險責任，但最長以確診初次罹患惡性腫瘤之日起365日為限。2.7保險金計算方法在本合同有效期內，住院醫(yī)療費用保險金責任范圍內的醫(yī)療費用，按以下公式計算并給付應當給付的保險金：1.投保時被保險人有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險，且已從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目取得醫(yī)療費用補償?shù)模瑧斀o付的保險金=(被保險人在指定醫(yī)療機構發(fā)生的符合本保險條款“2.5.1住院醫(yī)療費用保險金”約定條件的住院醫(yī)療費用金額總和-被保險人從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目取得的醫(yī)療費用補償金額總和-被保險人從工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何其他途徑取得的醫(yī)療費用補償金額總和-免賠額余額)X80%；2.投保時被保險人無公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險，或雖有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險但本次就診時未從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目取得醫(yī)療費用補償?shù)?，應當給付的保險金=(被保險人在指定醫(yī)療機構發(fā)生的符合本保險條款“2.5.1住院醫(yī)療費用保險金”約定條件的住院醫(yī)療費用金額總和-被保險人從工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何途徑取得的醫(yī)療費用補償金額總和-免賠額余額)X50%。免賠額：本合同所指免賠額均指年免賠額，本合同的住院醫(yī)療費用保險金免賠額為人民幣2萬元，特種藥品醫(yī)療費用保險金免賠額為人民幣0元。被保險人通過公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目獲得的醫(yī)療費用補償，不可用于抵扣免賠額，但從工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何其他途徑取得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額。在1年保險期間內免賠額經(jīng)抵扣過后剩余的金額為免賠額余額，且免賠額余額≥0。2.8費用補償原則本合同屬于費用補償型醫(yī)療保險合同，若被保險人已從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險以及其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目，和被保險人工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何途徑獲得醫(yī)療費用補償?shù)?，我們將按以上約定計算并在各項責任限額內給付保險金，且最高給付金額不超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額。2.9責任免除因下列情形之一造成被保險人住院醫(yī)療費用支出或特種藥品費用支出的，我們不承擔給付保險金的責任：(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；(3)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導致的；(4)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；(5)核爆炸、核輻射或核污染；(6)遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常(以世界衛(wèi)生組織頒布的 《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》為準)；(7)首次投?；蛑匦峦侗Ｇ耙鸦急竞贤x的特定疾病、尿毒癥、重型再生障礙性貧血、心臟瓣膜疾病、腦腫瘤、肝硬化；(8)被保險人接種預防惡性腫瘤（含惡性腫瘤——重度和惡性腫瘤——輕度）的疫苗，進行基因測試以鑒定惡性腫瘤的遺傳性，未經(jīng)科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用；(9)被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；(10)被保險人酒后駕駛機動車、無合法有效駕駛證駕駛機動車，或駕駛無有效行駛證的機動車；(11)被保險人分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；(12)精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》確定）、性?。?13)療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術、美容、牙科保健及康復治療、非意外事故所致整容手術；(14)從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；(15)由于醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用；(16)主要起調理身體、營養(yǎng)滋補作用的中藥藥品費用，如：花旗參、西洋參、人參、靈芝、阿膠、冬蟲夏草、海馬、十全大補膏等滋補類中藥；部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、海馬、胎盤、鞭、尾、筋、骨等；用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等；(17)未在我們的認可的藥店購買的藥品或購買不屬于指定藥品清單的藥(18)藥品處方的開具與國家市場監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符；或相關醫(yī)學材料不能證明被保險人所患惡性腫瘤符合使用特種藥品的指征；(19)被保險人用藥時長符合慈善贈藥項目申請條件，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全導致慈善贈藥項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;(20)經(jīng)我們審核被保險人的疾病狀況，確定對申領藥品已經(jīng)(20)經(jīng)我們審核被保險人的疾病狀況，確定對申領藥品已經(jīng)耐藥；(21)在我們指定醫(yī)療機構之外的任何機構購買藥品，但本保險條款“2.5.2特種藥品費用醫(yī)療保險金（可選責任）”另有約定的除外。保險金的申請3.1受益人除另有指定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。3.2保險事故通知您、被保險人或受益人知道保險事故后應當在10日內通知我們。如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。若您、被保險人或受益人未及時將保險事故通知我們，而該保險事故的發(fā)生足以影響我們決定是否同意續(xù)保的，我們對續(xù)保生效后發(fā)生的任何保險事故不承擔保險責任，但向您無息退還續(xù)保的保險費。3.3保險金申請在申請保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：(1)保險合同或電子保險單號；(2)申請人的有效身份證件；(3)指定醫(yī)療機構出具的被保險人醫(yī)療診斷書（包括必要的病歷記錄及檢查報告）、出院小結或出院診斷；(4)指定醫(yī)療機構出具的醫(yī)療費用收據(jù)原件和醫(yī)療費用清單，對于已從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或被保險人工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何途徑獲得補償?shù)?，應提供醫(yī)療費用分割單原件或結算證明原件；(5)我們指定藥店出具的藥品費用收據(jù)原件和藥品費用清單、指定醫(yī)療機構出具的被保險人的處方、門診及住院病歷、入出院記錄以及與診斷證明相關的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的病史資料及疾病診斷報告書；(6)所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。對于我們已經(jīng)與我們指定藥店直接結算的藥品費用，我們不再接受被保險人對該部分保險金的申請。以上各項保險金申請的證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。3.4保險金給付我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5個工作日內作出核定；情形復雜的，在30日內作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金義務。我們未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。前述“損失”是指根據(jù)中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。3.5訴訟時效受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。保險費的支付4.1保險費的支付本合同保險費根據(jù)投保年齡確定。您應于投保時一次性支付全部保險費。合同解除5.1您解除合同的手續(xù)及風險如您在猶豫期后申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：(1)保險合同或電子保險單號；(2)您的有效身份證件。自我們收到解除合同申請書時起，本合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起30日內向您退還本合同保險單的未滿期凈保費。如已發(fā)生過保險金給付，我們不退還本合同保險單的未滿期凈保費。您在猶豫期后解除合同會遭受一定損失。其他需要關注的事項6.1明確說明與如實告知訂立本合同時，我們應向您說明本合同的內容。對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權解除本合同。如果您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。6.2我們合同解除權的限制本保險條款“6.1明確說明與如實告知”規(guī)定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。6.3合同效力的終止發(fā)生下列情況之一時，本合同效力即時終止：(1)您向我們申請解除本合同；(2)本合同保險金的單次或多次累計給付金額已達約定的最高限額；(3)被保險人身故；(4)本合同保險期間屆滿；(5)本合同因其他條款所列情況而終止效力。6.4年齡錯誤您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：(1)您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，我們有權解除合同，并向您退還本合同保險單的未滿期凈保費。我們行使合同解除權適用本保險條款“6.2我們合同解除權的限制”的規(guī)定。(2)您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應付保險費的，我們有權更正并要求您補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。(3)您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。(4)您申報的被保險人年齡不真實，致使本合同保險單的未滿期凈保費與實際不符的，我們有權根據(jù)被保險人的實際年齡調整。6.5聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，請及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已送達給您。6.6合同內容變更在本合同有效期內，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本合同的有關內容。變更本合同的，應當由我們在保險單上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。您通過我們同意或認可的網(wǎng)站提交的合同變更申請，視為您的書面申請，并與書面申請文件具有同等法律效力。6.7爭議處理本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：(1)因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會仲裁；(2)因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。7．7．特種藥品的購買及服務流程在申請購買特種藥品時，請按照下列流程辦理：7.1特種藥品領取申請在本合同有效期內，被保險人在等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機構?？漆t(yī)生初次確診罹患惡性腫瘤，在該惡性腫瘤的治療過程中，根據(jù)醫(yī)院專科醫(yī)生開具的用于治療該惡性腫瘤的藥品處方購藥的，如果被保險人在我們認可的藥店購買藥品處方中所列明的藥品，且該藥品屬于本合同指定的藥品清單中的藥品，保險金申請人須向我們提交惡性腫瘤特種藥品領取申請，并提供下列證明和資料：(1)保險合同或保險單號；(2)申請人的有效身份證件；(3)醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢查及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；(4)特種藥品處方；(5)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料。如果保險金申請人未提交特種藥品領取申請或者特種藥品領取申請審核未通過，我們不承擔賠償惡性腫瘤特種藥品費用保險金的責任。7.2處方審核特種藥品領取申請?zhí)峤缓?，我們將委托第三方服務商對藥品處方進行審核。如果藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況，我們有權要求保險金申請人補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。藥品處方審核中的特殊情況包括：(1)保險金申請人提交特種藥品領取申請時所提交的與被保險人相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方審核；(2)被保險人醫(yī)學材料中相關的科學方法檢驗報告結果，不支持藥品處方的開具。如果保險金申請人的藥品處方審核未通過，我們不承擔賠償惡性腫瘤特種藥品費用保險金的責任。7.3特種藥品領取特種藥品處方經(jīng)我們授權的第三方服務商審核通過后，第三方服務商將會提供購藥憑證。若保險金申請人選擇到我們認可的藥店自取特種藥品的，則須在購藥憑證生成后的30日內（含第30日）攜帶有效藥品處方、購藥憑證、被保險人的有效身份證件及被保險人的中華人民共和國社會保障卡（如有）到您與我們確認取藥的藥店自取藥品；若保險金申請人選擇送藥上門服務的，則須在購藥憑證生成后的30日內（含第30日）預約送藥時間和地點，我們協(xié)調藥店進行冷鏈配送到保險金申請人的指定居住地點，保險金申請人收到藥品時須提供有效藥品處方、購藥憑證、被保險人的有效身份證件及被保險人的中華人民共和國社會保障卡（如有）。7.4慈善贈藥申請如果被保險人用藥時長符合我們認可的慈善機構援助項目贈藥（以下簡稱“慈善贈藥”）申請條件，我們將通知保險金申請人并安排我們授權的第三方服務商協(xié)助保險金申請人進行申請材料準備，保險金申請人須提供申請慈善贈藥合理且必需的材料。慈善贈藥項目經(jīng)我們認可的慈善機構審核通過后，保險金申請人須到慈善贈藥項目指定的藥店領取贈藥；若保險金申請人未通過慈善贈藥項目審核，保險金申請人繼續(xù)按照上述“7.2處方審核”和“7.3特種藥品領取”的約定進行藥品領取。釋義8.1周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。8.2意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。8.3指定醫(yī)療機構指您與我們約定的定點醫(yī)院；未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院普通部，不包含其中的特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房。本合同約定的醫(yī)院不包括療養(yǎng)院、護理院、康復中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無相應醫(yī)護人員或設備的二級或三級醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。8.4惡性腫瘤——重度指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：(1)ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；(3)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(4)黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；(5)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；(6)相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；(7)未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內分泌腫瘤。8.5惡性腫瘤——輕度指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：(2)TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；(3)黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；(4)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；(5)相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；(6)未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內分泌腫瘤。8.6原位癌指惡性細胞局限于上皮內尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細胞新生物。原位癌必須經(jīng)對固定活組織的組織病理學檢查明確診斷。若被保險人發(fā)生了本合同約定的原位癌，經(jīng)手術治療或病理檢查確診的，以手術病理取材或病理活檢取材日期為原位癌確診日期；未經(jīng)手術治療但后續(xù)行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為原位癌確診日期。8.7住院指被保險人因疾病或意外事故而入住醫(yī)院的正式病房接受全日24小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其他非正式病房或掛床住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況8.8當?shù)厝舯槐ｋU人有基本醫(yī)療保險，當?shù)刂副槐ｋU人基本醫(yī)療保險的參保地；若被保險人無基本醫(yī)療保險，當?shù)刂副槐ｋU人就診醫(yī)院的所在地。8.9基本醫(yī)療保險指包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。8.10合理醫(yī)療費用包括以下費用：(1)床位費：住院期間實際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位費（不包括單人病房、套房、家庭病床）。(2)加床費：指未滿18周歲的被保險人在住院治療期間，本公司根據(jù)合同約定給付其合法監(jiān)護人（限一人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費；或女性被保險人在住院治療期間，本公司根據(jù)合同約定給付其1周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費。(3)重癥監(jiān)護室床位費：指住院期間出于醫(yī)學必要被保險人需在重癥監(jiān)護室進行合理且必需的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費。重癥監(jiān)護室指配有中心監(jiān)護臺、冠心病重癥監(jiān)護病房（CCU）標準的單人或多人監(jiān)護病房。(4)護理費：指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確定的護理費用。(5)膳食費：指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費用。膳食費應包含在醫(yī)療賬單內；根據(jù)各醫(yī)療機構的慣例，可以作為獨立的款項、也可以合并在病房費等其他款項內。(6)檢查檢驗費：住院期間實際發(fā)生的、以診斷為目的，采取必要的醫(yī)學手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，包括診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、ECT費、CT費、核磁共振費、彩超費、活動平板費、動態(tài)心電圖費、心電監(jiān)護費、PCR費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規(guī)檢查費等。(7)治療費：指住院期間以治療疾病為目的，提供醫(yī)學手段而發(fā)生的治療者的技術勞務費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，具體以就診醫(yī)院的費用項劃分為準。本項責任不包含如下費用：物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法費用。(8)藥品費：住院期間實際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口處方藥品的費用。藥品費中不包含中草藥費用。(9)醫(yī)生費：指包括外科醫(yī)生、麻醉師、內科醫(yī)生、專科醫(yī)生的費用。(10)手術費用：指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術項目的費用，包括手術室費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。若因器官移植而發(fā)生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。手術不包括康復手術。(11)救護車費：指住院期間為搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，醫(yī)院轉診過程中的醫(yī)院用車費。且救護車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運送。8.11乙類自付部分的醫(yī)療費用指被保險人使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目以及藥品的，由被保險人自行支付的不在基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用。8.12?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。8.13特種藥品指國家衛(wèi)健委在《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2019年版）》中對新型抗腫瘤藥物的定義，即小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。8.14處方指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。8.15我們認可的藥店指經(jīng)我們審核認可，能夠滿足下列全部條件，為被保險人提供惡性腫瘤藥品處方審核、購藥或配售服務的藥店：(1)取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認證；(2)具有完善的冷鏈藥品送達能力；(3)提供專業(yè)的藥品資訊、患者教育、追蹤隨訪、慈善贈藥服務；(4)該藥店內具有醫(yī)師、職業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務；(5)具有或者正在申報當?shù)爻青l(xiāng)居民大病醫(yī)療保險定點資質的、由大型醫(yī)藥公司經(jīng)營的全國性連鎖藥店。具體名單以本產(chǎn)品服務手冊的最新載明信息為準。您也可以通過指定的服務熱線進行查詢，指定的服務熱線載明于本產(chǎn)品的服務手冊。8.16公費醫(yī)療指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供的制度規(guī)定范圍內的免費醫(yī)療預防，是國家為保障享受人員身體健康而設立的一種社會保障制度。8.17其他政府舉辦的醫(yī)療保障項目是指政府舉辦的其他制度性醫(yī)療保障項目。包括職工補充醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等。8.18感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。8.19遺傳性疾病指生殖細胞或者受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發(fā)生突變或者畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。8.20或染色體異常指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。8.21尿毒癥是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，慢性腎臟病終末期又稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期。8.22重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少和血小板減少。滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；（2）外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。8.23心臟瓣膜疾病指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜出現(xiàn)病變，造成心臟功能異常，最終導致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。例如：二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈關閉不全、多瓣膜病。8.24腦腫瘤是指發(fā)生于顱腔內的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，又稱顱內腫瘤、顱腦腫瘤。例如：腦膜瘤、膠質瘤、室管膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤。8.25肝硬化一種或多種病因導致的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)為組織學特征的進行性慢性肝病。例如：肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化、酒精性肝硬化。8.26毆斗指因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗。8.27醉酒指發(fā)生事故時被保險人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。8.28毒品指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。8.29酒后駕駛指經(jīng)檢測或者鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或者醉酒駕駛。8.30機動車指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。8.31無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一：（1）沒有取得駕駛資格；（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。8.32無有效行駛證指下列情形之一：（1）未取得有效行駛證；（2）機動車被依法注銷登記的；（3）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。8.33潛水指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。8.34