第11章 外科病人的營養(yǎng)代謝

1/1第11章外科病人的營養(yǎng)代謝第11章外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)方式:腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），腸外營養(yǎng)（PN）。

供給合理配比的營養(yǎng)素：

氨基酸、脂肪、糖類、多種維生素及微量元素。

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝最重要的代謝：

蛋白質(zhì)代謝和能量代謝。

1．蛋白質(zhì)和氨基酸代謝：

谷氨酰胺(Gln)在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。

谷氨酰胺還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。

機(jī)體谷氨酰胺缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成率下降；谷氨酰胺缺乏還易導(dǎo)致脂肪肝。

創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)易導(dǎo)致谷氨酰胺缺乏。

2．能量儲備及需要：

體脂是體內(nèi)最大的能量倉庫。

3．一些?？紨?shù)據(jù)：

①每日正常的熱卡需求量1500～1800kcal(25～30kcal／kg)。

②每日蛋白質(zhì)需求量0．8～1．0g／kg。

③每日氮需求量0．15g／kg，應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)達(dá)0．2～0．25g／kg。

④TPN時(shí)EAA：

NEAA：

1：

2。

⑤TPN時(shí)非蛋白熱卡：

氮=150～200：

1。

⑥TPN液葡萄糖與脂肪乳的比例為1～2：

1。

⑦要素飲食供能4．18KJ／ml=1kcaL／ml(1kcal=4．18kJ)。

4．病人營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià)：

第二節(jié)饑餓，創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時(shí)的代謝變化：

饑餓狀態(tài)下，受神經(jīng)-內(nèi)分泌的調(diào)控，調(diào)整代謝變化。

可發(fā)生一系列病理生理變化：

①尿氮的排出逐漸②血糖輕度死亡前劇烈③脂肪酸、丙酮酸代酸、酮尿④尿氨排除⑤尿鈉、尿鉀排出機(jī)體組成的改變：

包括水分丟失，脂肪分解。

蛋白質(zhì)被分解，組織、器官重量減輕，功能下降。

（二）手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體代謝的影響：

手術(shù)促分解激素分泌增多（兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素、胰高血糖素）高血糖。

營養(yǎng)方法選擇：

①消化道是否可進(jìn)食，有無功能紊亂②胃腸道的供給量是否充份③有無腸外營養(yǎng)的禁忌營養(yǎng)方法選擇原則：

①優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)②靜脈營養(yǎng)優(yōu)先選擇周圍靜脈③腸內(nèi)營養(yǎng)不足，可腸外營養(yǎng)補(bǔ)充④營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需改善營養(yǎng)狀況可用腸外營養(yǎng)⑤營養(yǎng)時(shí)間較長，應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：

胃腸功能正常獲獎存在部分功能者。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

1）營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，更好的被機(jī)體利用。

易于管理，費(fèi)用低廉。

2）可改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的完整性。

維護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。

作用機(jī)制：

①保持黏膜的機(jī)械屏障②保持黏膜的生物屏障③保持黏膜的免疫屏障④保持黏膜的化學(xué)屏障⑤刺激消化液和胃腸道激素分泌2.腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇：

包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微最元素。

制劑分粉劑及溶液，前者需加水使用，兩種溶液的最終濃度為24%，可供能量，418kJ（1kcal）/ml。

EN制劑分成兩類:(l).以整蛋白為主的制劑：

其蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽儲、糊精；脂肪源為玉米油或大豆油。

溶液的滲透量（壓)較低（約320mno1/L)。

適用于胃腸道功能正常者。

(2)以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸)為主的制劑：

蛋白質(zhì)源：

乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸；碳水化合物源：

低聚糖、糊精；脂肪源：

大豆曲及中鏈甘油三酯。

滲透量(壓)較高(470一850mno1/L）。

適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。

有些制劑中含有谷氨酰胺、膳食纖維等。

后者是指可溶性果膠等，具有調(diào)整腸動力、刺激胃腸粘膜增生的作用。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有特殊氣味，病人不愿口服，或口服達(dá)不到治療劑量，因此EN的實(shí)施基本上需經(jīng)導(dǎo)管輸入。

常用的是鼻胃管，營養(yǎng)液可直接進(jìn)人腸道。

空腸造口管也是常用的輸入途徑。

營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需用輸液泵控制輸注速度。

初用時(shí)可稀釋成12%濃度，以50ml/h速度輸入，每8一12h后逐次增加濃度及加快速度，約3一4天后達(dá)到全量即24%100ml/h，一天總液體量約2000ml。

避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉；室溫較低時(shí)要將營養(yǎng)液適當(dāng)加溫。

第四節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）：

不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人。

1.氮源的選擇：

復(fù)方氨基酸溶液是提供生理性氮源的制劑是按合理模式(人乳或雞蛋白)配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液。

符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。

不是作為供給機(jī)體能量之用。

復(fù)方氨基酸有平衡型及特殊型兩類。

平衡氨基酸：

含EAA8種，NEAA8一12種，組成符合正常機(jī)體代謝的需要，適用大多數(shù)病人。

特殊氨基酸：

專用于不同疾病，配方成分上作了必要調(diào)整。

2.能源的選擇：

（l）葡萄糖：

是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。

對胰島素不足需加用胰島素。

輸注速度4mg/(kgmin)。

優(yōu)點(diǎn)：

來源豐富、價(jià)格低廉；血糖、尿糖監(jiān)測了解其利用情況，方便。

缺點(diǎn)：

①靜息能量消耗增加②CO2產(chǎn)生過多③脂肪肝綜合癥④高血糖、高滲性并發(fā)癥，對靜脈刺激大⑤去甲腎上腺素分泌增多至神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)⑥機(jī)體脂肪增多，蛋白持續(xù)分解消耗⑦體內(nèi)有限的糖異生抑制（2）脂肪：

是另一種重要能源。

占總能量的30-50%為合適，常用量1-2g/（kgd)。

肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三酯(LCT)及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。

臨床上對于肝功能不良，選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑(兩者重量比為l:1）。

需與葡萄糖合用。

優(yōu)點(diǎn)：

①熱量高9kcal/g；輸液體受限的患者更適用。

②可提供必須脂肪酸和甘油三酯③為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入④利于脂溶性維生素的利用，防止其氧化⑤無利尿作用，也不自尿糞中排出缺點(diǎn)：

輸注太快可致胸悶、心悸或發(fā)熱等反應(yīng)。

大量輸入后可致毒性反應(yīng)。

（3）其他：

1.電解質(zhì)：

需補(bǔ)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。

2.維生素：

有水溶性及脂溶性兩種，均為復(fù)方制劑。

每支注液包含正常人各種維生素的每日基本需要量。

3.微量元素：

復(fù)方注射液，每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素，每支含正常人每天需要量。

4.生長激素：

基因重組的人生長激素具有明顯的促合成代謝作用。

注意掌握指征，避開嚴(yán)重應(yīng)激后的危重期。

在基本溶液中：

應(yīng)補(bǔ)充水溶性維生素注射液。

在禁食超過2一3周者予以補(bǔ)充脂溶性維生素。

溶液中需加正規(guī)胰島素適量(胰島素:葡葡糖=1U:8一10g)。

特殊病人：

營養(yǎng)液的組成應(yīng)有改變。

糖尿?。?/p>

限制葡葡糖；補(bǔ)充外源性胰島素；增加脂肪乳劑用量。

肝硬化肝功能異常：

其用量應(yīng)減少(約全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑等，合并低蛋白血癥的病人，需補(bǔ)充白蛋白。

腎衰：

葡萄糖及脂肪乳劑量不受限制，氨基酸溶液常選用以EAA為主的腎病氨基酸。

（4）全營養(yǎng)混合液：

從生理角度，將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)(稱全營養(yǎng)混臺液)再輸人的方法最合理。

優(yōu)點(diǎn)：

1）進(jìn)入體內(nèi)的各種營養(yǎng)素各司其職，對合成代謝有利。

2）混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能。

3）混合后輸注，使單位時(shí)間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳劑的單瓶輸注，可避免因脂肪乳劑輸注過快的副反應(yīng)。

4）全營養(yǎng)混合液是在無菌環(huán)境下配制，使用過程中無需排氣及更換輸液瓶全封閉的輸注系統(tǒng)大大減少了污染的機(jī)會。

（5）腸外營養(yǎng)的輸入途徑與速度：

全營養(yǎng)混合液的滲透壓不高，經(jīng)周圍靜脈輸注無困難，適宜于用量小、PN支持不超過2周者。

需長期PN支持者，以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入為宜。

導(dǎo)管常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入至上腔靜脈。

全營養(yǎng)混合液常需12一l6h輸完，也可24h連續(xù)輸注。

（6）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1.全身情況：

有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疸等。

2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯?/p>

每天測定，3天后，視情況1一2次/周。

3.肝腎功能測定：

每1一2周1次。

4.營養(yǎng)指標(biāo)：

包括體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測定，1一2周/次。

有條件時(shí)測氮平衡。

腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較x#mWp*Fh)QCslhgioxJY7tSaG5GcUwb%ODvqopuCN$9uSaE2D7Pp3UFsjdbbfmwK#axYhOeSo-Lra)XQNMPV7mF$hK6F7Nl)Nvh6-%$+7jxP1pRcKbQo+Nvf3*ZXY$+anFZcD)u*y5Pt9%QGAwwAGQ$9sO4x%t(BbXDl8)ZVUW$0crK*kM8G8Nl(Lte2ZXY%0bpH!fG1y+DaVyf+XNHEFIPZ2jCZfJ5F8Oo1RAmc51039iuJ$eD(r#s-Gi)PBphdbdhpBP)iG-s#r(De$Kui93015cmAR1oP8F6JgZDj2ZPIFFIOX0gzVbD+z1Hg$Hqc1%YXZ3etL)lN8G8Nl(Ksd1$XVW#)8mDYbC(ty5Ps9%QHAxxAHRatQ6z*v-Ed#Foa0$YX#*4gvO0pRcLdSq2Qyk80*%+7iwO-mN8G6Li%Gn8*WQNORY-csM+pTfPiZzb!LxngccfkuGW4rQ8E3FbTva%ODvrprwEPcxVdI6HcTu8#KypkhimtES-jG)qYo!y8VCl8+$YY!-7kAT6vYkUm$Bd%Lxnfb9chpBQ+kJ1ww1Jk+QBqhcabfnyM%dB$mUkYv6TAk8-$ZZ$+9mCW9z$oYr)Hj+SEunjikqzL!9vUcI7JeWyd*QFxsqrwEPbwUcG4F9Rs6XHvmgdehozM%dA#kRhUq0Ntd0ZTPORX)9pIjM8H9Po0Pyj80((1alAS3sTeNeTq1Qxi6)$Z#2cqH!fG0x)B8Svc(TJCzzCJS*bvR7A(w-Ed#Foa0$YXZ*3fuN-nPaJbQo+Owh5)$#!(3esKiJ4B2GdYCi3#RKIILS$5mF$jM9IbSr4UDqf8446clxN(hH+vw1Kl0TEtlgegltET0lK1wv+Hi(Nylc7459gqEU4sScJ9Nj%Gm6%TMJILR!3jCZeH3C5Kj*Ltf4)$!%-7ixP1pRcKcRp0Owh5(!Y#1cqH!fG0x-C9Twd)ULEBBELV-exUaD+z2IhJsf4)$$08kAS4tVgPhWu6VDoc4+)-3bmAS3rScKbPm)Lsc0#USSW$3gxQ3uXkUn%Dg(PCslhgjpyL#9vUdJ8KfYAf)TIAvuwAJU+hC#iNbMgYzd*PDupmnryJW3nL1v$t(Dd#Hqd3)%%(3cpFYaA%pYr)Gi-QCskgfhmvGV4pO6B+B6Op4VGvmhfgksDR-jG)sZqBbZFpd3)-4erI!eE)u%w3Mp4XKzsonqwER(fAZiNcOj$Di0WKCxwxCKV+hC#hMaLfWxb$NArljjnuES-iF(pWm#w6Tzj5*YVUX%2fvO0pSeNfVu6VDpe62027grGY9yZkSkYw7WDoc3-*(08iwN-lM6D3HeYBi2ZPJFFIPZ1hBXdG2C5Lk(Mvh6-%*1amBT5tWhPhWu6UCnc3-()2alzQ1pQaI9NkIp9)XROOSZ+csM+pTfPiYyb!KwmfbadjsET2oN6B0C8Qs7ZLAsnlnsAL#7sR8D1C6Op3UEsjdbcfnxL!bzZjQgTq0Ntd0#TQPSY-aqJ(lOaJcRq3SBmb4+-05epEW8wYjSjYw7VDoc3-()19jxO+mN7F5Jg#Ek4$SMIIMS$5lF!hK7G9Pp1RAmb40+17gsH#bA%oXoCd$Kvkc756bjuI#ay#kSjXu5TAk7-$Z#%0aoEYbB*s$v1Lo4XKAtporxGS-hD$lRgSn(In5!QIDCEJR$7pK-qVjUo(Hl3XLCxuvzGR*bwTaE1B4Ll-Pzmc5225bkxN(jI1x)z5Or6ZLAsonpuDPcyWeJ8JeWycPDvpnotALZ7rP6A-y2Jk)Oylc6336dnAQ)jJ3z+C8Rua%PFyutvBKW2kG*nTiUp)Jo6!QIDBDHP!5nI(nSfRl$Dh-TGxroptAKY4oL2v$s(CcZFpb1!#%+8lBU6vYkTl!Ac!Kvkc868dmxMfE(qZq*De$Jui94227epCU4rScJaNkIo8*VPMMPV*8oHkN9IbRq3SBnc51027gsH#bA$nWo%Bc!Juia5349grFX8vWhOfTq1Pwg3YVVZ*5jzT6wZmWp*Fh)RDtmihkqzL#9vUdI7JfXze(SHyusuzHS)ezYfK8JdVwa!MzqlijnuES-jG(qXn!x7UBk7)#XX#(5iyR3tVhRjZyaZIujb757dlxMfE(rZq*De%Kvjb5349grFW6uVfMdRo-Lsc+#TQQT#0dtM+pSfOhXw9ZIujc879foAP)jI0ww1Kl0SDsjedejqCQ)iG)s#q*Cd#Isf60)-18iwM(jJ3A0D9Twc*SIBxwzFO!6pL1tZo#w4Qve+YQLKMRZ0fxS6y%r$x4Pub(ULFDDHPZ3kE!iM9JdUu7XHukeaadjtGW5rRaG5IeXzf)TJBxwyDMX2lG*nSgSn*Gl3YMDywxCJU-fAYfJ6HbSs6XHulfbcfmwJZ9wWfLbOkGm5$RKGFINW-ewS7A*u(BaVAi4$UPOPU$3hzU8zs%x5Ptb*TJEBBFMX0hBYeI5F8Po1SBoe7336clyN(iI1w(y4Mo4WIxpkjlqyKZ7sR8D1D7Pq5WHvmhefjrBP(hE*pWn#x7VBl8-$ZZ$-8lBU7x#mVoDg*OApiedfktFU3oN5A+B6Op4WHvnighmtET0lJ0u$s(Ee$Jtg71--29jwM(jJ3z+C8SvbQGzvvxDMY4nJ-qWlXs1Nsa*UMHGHMU(asN1tXlWr-Jn5ZNEywwAHS*cwUaE1B4Ll-Oylb4103ajwL*hG+v*x3Mo3WIxpljlrzL#8tSaF3E6Op4VGumgefjrCQ)hF(qXo$z9WDna1!!1boEXaA%qZs-Hk0TFunjikqzL#9uTbH6HdVwb%PDvqopuCN!9tR9D1C6No2TDrhb99dkuHY8vVeLbOlHn7%TMIILR#2iBXcF0z2Hg$Hpb0$XWX$1crJiK5D4Ig!Fn7*WROPT#1fwQ3uYlVp*Fj+TGwpmmpvFS-hD%mShUq+Lr9*VNJIKPY+exS7zsz7Sxf0YQKIJOV(asM0rVjTnFi+TGxrooryIV1lI-rYn#w6Tyi4%WSSU#+bqJ*kM8G8Om-Nvg5)$#$(4guM)lM7E5Kh$Gn8*WQOOSZ+dtN0rVhRl!BeOAqkggioyK#9vVdJ8LgZBh+VKCxwyDLX2kF%lQeQk$Di+UIzurswEO$9uR8C+A3Kk-Oylb5225blyO)kK3z+B7Qt8!NDvrqsyGS-gC#iOcOj!Dh+UJAvtvzHS(dyWdI5GaRs5WHuleccfmwK#axXgNdQm(Io8UNJILR#2hAWbE0y1Ge#Fo9-#VTV#-9oG!fG1z0FcXBj3!SMKKOV(9qK)oSfPiZzc$MzpifehoxKZ9vUdJ9Lh#Ch0WLDzxzFNZ4mH(oThTn*Hl3YMDywxBIT)ezWdH5F9Qq4VFsic99cjsFW5sSbH7KgZCh0XMFBACIQ%8qM1tZnZu3Otb(VNHGHMU*9rL+rVjUo*Gk1VJztrrvCMZ6qN3w%t(DcZFpb1##%+8kAT5uXjSkZyaZHtia546bjuJ!cA$nVm!y9YFqe5+)-29jxO-mM6D4HeYBi1YOIEEHOX0gzW8B)x+Fe#Gpb0$YXZ3fuM-mO9IaOn-Muf4*#YZ%1cqH$fG1y+DaUyf+WNGDEHOY1hBXeH3D6Mm-Oxk92-)05erGZaA$nWo%Ce%Lwld867ckvK$cB$nUl#x8WDob2(-5ftJ%hH1x-B7RuaRHAwwzFO#6pL1uZp!x5Rxf1#SOMOT$3iAVaC(v(B9Uyg0YQKIJNU*9qK-oSgQk!Be*PCsliilsCO*eA#jQfSo)Jp8TMIHJOX+exS7zt*A8Tyg1#RMKLQY+duP3uYmXr-Jm3XLBvstwDN#7rO4xu)DdZFpb1#Z$-7jzR3sVhPiXw7WFqf72127fqFX8wYiQhWt4SAk8+%!!*3drH!fF+w(A6Qta%QGAwwzFO!7qM2v!q%y7Tzh3$VQPRW*6lEZeF0z0FdYDk5%VPNOT#1fwQ4vZmXr-Im2WJAtqquAKX3nK+tZp!y7Tzi4XSSU#-aqIjL7F7Ml(Lte3*#YZ2drJ%hJ3B2GdYCj3!SMJJNU7oI*lPbLfVv8YHujc98bhqDS1nN5B0C8