宮頸癌前病變篩查PPT課件

1、宮頸癌前病變篩查此ppt下載后可自行編輯目錄正常宮頸組織解剖結(jié)構(gòu)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報告解讀HPV檢測臨床意義陰道鏡檢查及宮頸組織活檢宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷標(biāo)準(zhǔn)（CIN） 正常宮頸組織解剖結(jié)構(gòu)宮頸由上皮和間質(zhì)構(gòu)成。宮頸陰道部為復(fù)層鱗狀上皮，宮頸陰道上部為柱狀上皮被覆，柱狀上皮向深部間質(zhì)內(nèi)延伸形成粘液腺。間質(zhì)由纖維結(jié)締組織及肌肉組織構(gòu)成。 子宮頸正常組織結(jié)構(gòu)子宮頸正常組織結(jié)構(gòu)宮頸外口（陰道部）：主要被覆成熟的非角化性鱗狀上皮。宮頸內(nèi)口：主要被覆分泌粘液的單層柱狀上皮。交界區(qū)：宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮相交界處。粘膜層外膜層肌層由內(nèi)向外分為三層上皮固有膜子宮頸陰道部鱗狀上皮柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及部分宮

2、頸陰道部兩種上皮交界處形成鱗柱交界宮頸生理性改變(Physiological changes in the cervix)青春前期：鱗狀柱狀上皮連接處位于宮頸外口內(nèi)側(cè)。青春期后：宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮及其下方的隱窩向外伸展，處于宮頸陰道部。移行帶：宮頸最初的鱗狀柱狀連接處與青春期后功能性鱗狀柱狀連接處之間的區(qū)域。復(fù)層鱗狀上皮鱗柱交界柱狀上皮復(fù)層鱗狀上皮示意圖中層細(xì)胞層旁基底細(xì)胞層基底膜基底細(xì)胞層表層細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮成年婦女的復(fù)層鱗狀上皮有兩種類型胚胎期形成的原始鱗狀上皮新形成的化生鱗狀上皮原始鱗狀上皮化生的鱗狀上皮子宮頸柱狀上皮宮頸儲備細(xì)胞：又稱柱狀上皮下儲備細(xì)胞，是宮頸組織干細(xì)胞，具有多潛能分化

3、的能力。受病原體刺激時，可出現(xiàn)明顯增生現(xiàn)象子宮頸管表面被覆單層柱狀上皮影響柱狀上皮外移主要因素年齡激素水平（雌激素）宮頸管柱狀上皮移至宮頸外口，稱柱狀上皮外翻或異位“宮頸糜爛”子宮頸粘膜固有層宮頸管柱狀上皮在固有層下陷，形成腺隱窩。即宮頸腺體。腺體位于粘膜層，粘膜層厚度約5mm，偶爾可達(dá)1cm。宮頸腺體開口被堵塞后，分泌的液體儲留形成“那氏”囊腫腺體開口宮頸那氏囊腫宮頸腺體宮頸移行帶（轉(zhuǎn)化區(qū)）組織學(xué)特點(diǎn)：可以出現(xiàn)鱗狀上皮化生。幾乎所有宮頸鱗狀細(xì)胞癌均開始于這一區(qū)域。轉(zhuǎn)化區(qū)（鱗-柱狀交接部）原始鱗柱交界生理鱗柱交界兒童/初潮期 ：位于或接近宮頸外口育齡期：位于宮頸，遠(yuǎn)離宮頸外口外翻的柱狀上皮暴露

4、于陰道酸性環(huán)境，導(dǎo)致柱狀上皮被破壞，由新形成的化生鱗狀上皮取代。在新形成的化生鱗狀上皮和仍外翻至宮頸的柱狀上皮之間形成一個新的鱗狀交界轉(zhuǎn)化區(qū)鱗狀上皮化生（squamous metaplasia）是指分泌粘液的柱狀上皮被復(fù)層鱗狀上皮局灶或廣泛所替代。第一種是由柱狀上皮下的儲備細(xì)胞增生和化生基礎(chǔ)上發(fā)生的，這是真正意義上的鱗狀上皮化生。第二種，是由外宮頸部成熟的鱗狀上皮向?qū)m頸管內(nèi)膜生長的結(jié)果，稱為“鱗狀上皮形成”（squamous epithelization）。通常從外翻上皮遠(yuǎn)端的原始鱗柱交界開始化生上皮中可見納氏囊腫，納囊或腺體開口可作為尋找原始鱗狀交界的標(biāo)志高危型HPV可持續(xù)感染未成熟鱗狀化生

5、細(xì)胞未成熟化生上皮發(fā)生非典型增生鱗狀化生特點(diǎn)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報告解讀子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報告解讀未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞（NILM）上皮細(xì)胞的異常改變 非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）ASC-UC;ASC-H 鱗狀上皮細(xì)胞異常 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） 鱗狀細(xì)胞癌 非典型腺細(xì)胞（AGC） 腺上皮細(xì)胞改變 非典型腺細(xì)胞，傾向瘤變 宮頸管原位腺癌（AIS） 腺癌為什么對ASCUS的婦女要進(jìn)行追蹤、管理？發(fā)生率1.6-7.7%（USA）。約15-30%得高度病變來自ASCUS。約有78% ASCUS病人陰道檢查結(jié)果正常。ASCUS的婦女心理壓力并不低于結(jié)果為

6、高度病變的婦女。對ASCUS病人的追蹤檢查費(fèi)用耗資巨大。HPV檢測臨床意義2003年8月30日，中國國家衛(wèi)生部門及著名婦科專家討論確立了宮頸篩查指引：篩查對象： 三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女起始年齡： 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：2530歲 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：3540歲高危人群：起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前終止年齡: 65歲以上危險性極低美國婦產(chǎn)科和美國腫瘤學(xué)會對30歲以上婦女篩查的指引 同時采用HPV檢測和細(xì)胞學(xué)檢查 兩個檢查結(jié)果均為陰性的，3年再復(fù)查。 細(xì)胞學(xué)結(jié)果LSIL或細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS，同時高危型HPV為陽性的馬上進(jìn)行陰道鏡檢查。 細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常，但HPV陽性的，6-12個月復(fù)查兩個測試 復(fù)查

7、發(fā)現(xiàn)HPV仍為陽性或細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，即進(jìn)行陰道鏡檢查。 復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPV轉(zhuǎn)陰性，但細(xì)胞學(xué)為ASCUS，則一年后再復(fù)查。 復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPV和細(xì)胞學(xué)均為陰性，則3年再復(fù)查。宮頸癌篩查方案 高危HPV檢測 + 液基細(xì)胞學(xué)檢查 HPV陰性CytoASC-US HPV陽性CytoASC-US HPV陰性CytoASC-H HPV陽性CytoASC-H陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC 隨訪（次/35年） 隨訪（次/年） 相應(yīng)治療(+)()HPV與宮頸癌的關(guān)系的明確唯一病因明確唯一可以早期預(yù)防和治療唯一可以徹底根除的癌癥人乳頭瘤病毒(HPV) 微小的病毒：嗜上皮性病毒，由雙鏈DNA（8000個bps）分子的病毒顆粒

8、及包裹其外的衣殼蛋白組成 在空氣中可存活10+小時 龐大家族：目前有200+種型別HPV，約35種型別與生殖道感染有關(guān) 大約20種型別與癌癥相關(guān)，與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68； 低危型別有: 6,11,40,42,43,44傳播途徑：直接感染（性接觸/主要傳播途徑）；間接感染HPV流行概況 婦女生殖道HPV感染很常見，往往引起多種疾病，最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致宮頸惡性腫瘤 HPV感染的現(xiàn)患率估計(jì)為25-39% 生殖道HPV感染的高峰年齡是18-28歲 35歲后，5-10%為高危HPV持續(xù)感

9、染狀態(tài) 農(nóng)村多于城市，少數(shù)民族多于漢族世界癌癥研究中心在2004對HPV的總結(jié) HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要因素。 沒有持續(xù)HPV感染，婦女發(fā)生宮頸癌的可能性幾乎為零。 高危型 HPV檢測作為宮頸癌篩查和追蹤管理是有效的、可行的。陰道鏡檢查及宮頸組織活檢陰道鏡檢查的目的 從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況 全面觀察鱗柱細(xì)胞交界處和移行帶 評估病變,確定活檢部位,提高組織病理學(xué)對 CIN診斷的陽性。 陰道鏡檢查指征宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者；高危型HPV-DNA檢測持續(xù)陽性。陰道鏡檢查要求三天內(nèi)無陰道用藥、陰道沖洗、性生活、婦科指診及宮頸取樣；宜在月經(jīng)干凈三天后進(jìn)行；陰道、宮頸有急性炎癥時，先抗

10、炎治療；對絕經(jīng)五年以上的婦女，必要時可先用雌激素軟膏七天，停藥一周再檢查。宮頸活檢指征陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮頸可疑病灶,或?qū)m頸有肉眼可見的病灶。要求和方法直接在肉眼所見的異常處取活檢；在陰道鏡下對宮頸亞臨床病灶進(jìn)行活檢；如果肉眼觀察下直接活檢陰性，但細(xì)胞學(xué)檢查異常，特別是HPV陽性者，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。子宮頸活組織檢查注意事項(xiàng) 子宮頸活組織檢查應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行 如果無陰道鏡檢查條件 起碼應(yīng)行碘試驗(yàn),選擇取材部位 應(yīng)多點(diǎn)包括移行帶及宮頸管組織。 經(jīng)驗(yàn)取材病變特點(diǎn)好發(fā)部位：宮頸鱗柱上皮交界帶（移行帶）臨床特征：肉眼觀無特殊形態(tài)改變或有接觸性出血Schiller試驗(yàn)：用碘涂宮頸，變色者正常，不變色者為異常

11、：醋酸試驗(yàn)：不變色者為正常，變白色者為異常。陰道鏡檢：血管吻合，紅白夾花圖象，提示有病變在上述基礎(chǔ)上必須行病理活檢而確診。宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN病變CIN 1: 濕疣病變，低度的鱗狀上皮病變，輕度不典型增生，上皮內(nèi)瘤變1級。CIN 2: 中度不典型增生，上皮內(nèi)瘤變2級。CIN 3: 重度不典型增生，鱗狀上皮原位癌，上皮內(nèi)瘤變3級。宮頸上皮內(nèi)腫瘤形成（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)2003年WHO女性生殖器官腫瘤分類統(tǒng)一將宮頸鱗狀上皮癌前期病變命名為CIN:CIN的組織學(xué)診斷及分級是結(jié)合以下3個方面的改變制定的：細(xì)胞核的異常：核漿比，多形性，細(xì)胞極

12、性不規(guī)則。核分裂活性：核分裂像數(shù)量，位置上移，出現(xiàn)異常核分裂像。分化程度：分化，分化性上皮。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變是指宮頸上皮細(xì)胞部分或絕大部分被不同程度的異型細(xì)胞所替代，從基底層開始，逐漸向表層發(fā)展子宮頸上皮非典型增生至原位癌反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）CIN 級（輕度非典型增生）：異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)CIN 級（中度非典型增生）：異型細(xì)胞占上皮層的1/22/3，異型性較級明顯CIN級（重度非典型增生及原位癌）：異型細(xì)胞超過上皮層的2/3者為重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌；異型性較級明顯，核分裂像增多，原位癌可

13、出現(xiàn)病理性核分裂像CIN I級包括HPV感染所致的濕疣病變，低度的鱗狀上皮病變（LISL），輕度不典型增生，宮頸上皮內(nèi)瘤變1級。組織學(xué)表現(xiàn)：基底細(xì)胞增生和挖空細(xì)胞形成上2/3層面為分化成熟細(xì)胞細(xì)胞輕度異型，并主要位于下1/3層面核分裂少見，且僅位于下1/3層面2年內(nèi)10%進(jìn)展為高級別CIN5060%病變可自然消退30%病變持續(xù)存在HPV一過性感染所致CIN I級CINI級CIN II級包括：中度不典型增生，宮頸上皮內(nèi)瘤變2級，部分HISL組織學(xué)表現(xiàn)成熟細(xì)胞出現(xiàn)在上皮的上1/2。細(xì)胞核的異型較CIN 1 更為明顯，核分裂像增多，主要存在于上皮的下2/3層面。異常核分裂像出現(xiàn)。CIN 2CIN III級包括：重度不典型增生，鱗狀上皮原位癌，上皮內(nèi)瘤變3級。組織學(xué)表現(xiàn)成熟細(xì)胞僅見于上1/3層面或完全缺如細(xì)胞核的異型見于上皮的