《食品經(jīng)營許可證》變更申請書

《食品經(jīng)營許可證》變更申請書申請人名稱：王XX日期：xxxx年xx月xx日敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。湖北省市場監(jiān)督管理局制填報說明1.申請人名稱應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明上的經(jīng)營者名稱。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。6.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。7.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可?！妒称方?jīng)營許可證》變更申請表許可證編號JY14200000000000經(jīng)營場所武漢市武昌區(qū)公平路XX號項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱XX超市XX超市法定代表人王XX李XX社會信用代碼（身份證號碼）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX住所XXX?。▍^(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼XXX省（區(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼經(jīng)營場所地址名稱XXX?。▍^(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼XXX省（區(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼外設(shè)倉庫地址（如有）XXX?。▍^(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼XXX?。▍^(qū)/市）XXX市（區(qū)/州）XXX縣（市/區(qū)）XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XXX村（路）XXX門牌號碼主體業(yè)態(tài)√食品銷售經(jīng)營者（□批發(fā)□批零兼營；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□含自動售貨□自動售貨）□餐飲服務(wù)經(jīng)營者（□特大型□大型□中型□小型；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□中央廚房；□集體用餐配送）□單位食堂（□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）√食品銷售經(jīng)營者（□批發(fā)□批零兼營；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□含自動售貨□自動售貨）□餐飲服務(wù)經(jīng)營者（□特大型□大型□中型□小型；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□中央廚房；□集體用餐配送）□單位食堂（□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）經(jīng)營項目√預(yù)包裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）□特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□半成品類食品制售□糕點類食品制售（□含裱花類糕點□不含裱花類糕點）□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售√預(yù)包裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）□特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□半成品類食品制售□糕點類食品制售（□含裱花類糕點□不含裱花類糕點）□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售其它信息有效期至XXXX年XX月XX日是否申請延續(xù)：√是□否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)√個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它郵政編碼******E-mail**********@.com申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：王XX委托代理人簽字：李XXXXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名王XX李XX性別男男民族漢漢戶籍登記住址XXXXXX路XX號XXXXXX路XX號證件類型身份證身份證證件號***********************************職務(wù)經(jīng)理經(jīng)理任免單位XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話**********************備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆