2024年甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診斷和隨訪精講課件

甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診斷和隨訪（2024年）引言

甲狀腺結節(jié)是臨床上常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨著社會對人群健康的關注以及高分辨率超聲檢查的廣泛普及，甲狀腺結節(jié)的患病率整體呈現(xiàn)上升趨勢。研究顯示，在非選擇的甲狀腺結節(jié)人群中，甲狀腺癌的實際患病率通常在1%~5%，結果的差異與選擇標準和評估人群有關。在一些國家或地區(qū)，部分甲狀腺結節(jié)患者被過度轉(zhuǎn)診接受手術，導致不良結局和成本獲益比明顯增加，但甲狀腺癌的死亡率并沒有明顯下降。這些研究結果引起了臨床醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)患病率明顯增加以及過度診療的關注?；谂R床現(xiàn)狀，急需對甲狀腺結節(jié)患者的管理過程進行規(guī)范，避免發(fā)生過度醫(yī)療的同時為患者提供個體化精準的隨訪與治療方案，以期達到最佳的臨床結局甲狀腺結節(jié)的篩查01甲狀腺結節(jié)的篩查

對于甲狀腺結節(jié)的篩查，國內(nèi)外各大指南的推薦意見比較一致。2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布的甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南提出：從社會衛(wèi)生經(jīng)濟學角度考量，找出所有直徑<1.0cm甲狀腺結節(jié)進行評估及處理弊大于利。因此，該指南不推薦對健康人群行常規(guī)甲狀腺超聲篩查。2017年美國預防服務工作組（USPSTF）結合已經(jīng)發(fā)表的研究結果，認為甲狀腺結節(jié)的篩查并沒有減少甲狀腺癌的死亡率或改善生活質(zhì)量，因此，USPSTF不推薦在無癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌，并且提出應該阻止臨床醫(yī)生通過頸部觸診、超聲檢查或其他技術來篩查甲狀腺癌。甲狀腺結節(jié)的篩查

2023年我國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結節(jié)；建議對有甲狀腺癌高風險人群進行篩查，包括童年時期頭頸部放射線暴露史、全身放射治療史、一級親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史（如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、Werner綜合征）等。2023年歐洲甲狀腺學會（ETA）甲狀腺結節(jié)管理指南不鼓勵對無癥狀成人進行甲狀腺超聲篩查。綜合上述指南推薦，目前不建議對無癥狀和體征的成人進行甲狀腺超聲篩查，推薦對存在一級親屬甲狀腺癌家族史、有甲狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史、童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史的甲狀腺癌高風險人群進行超聲篩查。甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診斷和評估02（一）臨床病史

甲狀腺結節(jié)的臨床表現(xiàn)與結節(jié)的大小、數(shù)量、位置等密切相關。大部分甲狀腺結節(jié)不引起明顯的臨床表現(xiàn)。當結節(jié)所處位置壓迫周圍神經(jīng)、食管、氣管等組織時，可能會出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可以出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。惡性甲狀腺結節(jié)侵犯周圍組織可以出現(xiàn)持續(xù)性的聲音嘶啞或發(fā)音困難。提示甲狀腺結節(jié)可能惡性的指征還包括生長速度快、邊緣不清晰或不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結病理性腫大等。此外，還應詢問患者有無甲狀腺癌家族史、童年時期頭頸部放射治療史、全身放射治療史、放射性物質(zhì)接觸史等情況，以協(xié)助評估其惡性風險程度。（二）實驗室檢查

1.甲狀腺功能：甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸，明確是否存在甲狀腺功能異常。TSH增高者需要檢測血清甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，明確甲狀腺功能異常是否源于自身免疫性甲狀腺炎；TSH降低者需要檢測血清促甲狀腺激素受體抗體，進行核素顯像檢查，明確結節(jié)是否具有自主功能。（二）實驗室檢查

2.其他化驗指標：甲狀腺髓樣癌（MTC）患者血清降鈣素水平增高。有研究認為，在未選擇的甲狀腺結節(jié)人群中，使用降鈣素進行MTC篩查可提供早期診斷，從而可能改善預后。然而，Costante等的研究發(fā)現(xiàn)，在200名接受篩查的個體中，最多有1人患有MTC，有些MTC患者沒有經(jīng)過常規(guī)篩查就被診斷為MTC。基于發(fā)表的研究結果，2015年ATA指南不推薦也不反對在甲狀腺結節(jié)患者中篩查降鈣素水平。我國2023版指南推薦在懷疑MTC時測定血清降鈣素。2023年ETA指南提出應該在以下情況檢測降鈣素水平：計劃手術或微創(chuàng)治療的甲狀腺結節(jié)患者；細胞學不確定或超聲表現(xiàn)可疑的甲狀腺結節(jié)；有MTC或2型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病個人史或家族史的甲狀腺結節(jié)患者。血清甲狀腺球蛋白及其抗體測定在甲狀腺結節(jié)的初步評估或良惡性鑒別中沒有作用。（三）甲狀腺超聲

甲狀腺彩色多普勒超聲是評估甲狀腺結節(jié)過程中最重要的影像學檢查。所有已知或懷疑罹患甲狀腺結節(jié)的患者應首先進行超聲檢查。鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性是評估過程最主要的目的，超聲檢查所示征象可有效提高惡性風險預測度。臨床常采用基于超聲檢查的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）對甲狀腺結節(jié)進行危險分層。（三）甲狀腺超聲

我國在2020年建立了適用于中國國情和醫(yī)療狀況的C-TIRADS。根據(jù)結節(jié)的良性征象[純囊性、海綿樣、伴有“彗星尾征”偽像的點狀強回聲（-1分）]、惡性征象[垂直位（+1分）、實性且低回聲或低回聲為主時（+1分）、極低回聲（+1分）、點狀強回聲可疑微鈣化時（+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）]分為C-TIRADS1~6類（1類：無結節(jié)；2類：-1分；3類：0分；4A類：1分；4B類：2分；4C類：3~4分；5類：5分；6類：活檢證實的惡性結節(jié)），實現(xiàn)了對甲狀腺結節(jié)惡性風險分層。我國2023版指南建議采用更新的C-TIRADS對甲狀腺結節(jié)進行惡性危險分類，該系統(tǒng)基于計數(shù)法，簡單易行，適于推廣。

特定情況下可以選擇彈性超聲和超聲造影檢查補充鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性。（四）甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）

FNAB是甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的金標準，對于存在高危特征的結節(jié)，應進一步進行FNAB，以明確結節(jié)的良惡性。FNAB的敏感性和特異性較高。研究發(fā)現(xiàn)，對于最大徑<1cm的結節(jié)，F(xiàn)NAB準確度范圍為60%~94%，對于最大徑>4cm的結節(jié)，F(xiàn)NAB準確度范圍為80.3%~87.5%。特殊情況下可能會出現(xiàn)假陰性結果，例如結節(jié)內(nèi)出現(xiàn)>25%~50%的囊變區(qū)域或者結節(jié)位于甲狀腺后部等情況，需結合影像學和臨床特點綜合判斷。臨床中，醫(yī)生應該嚴格把握FNAB的適應證。我國2023版指南推薦的FNAB的適應證較舊版指南出現(xiàn)了明顯的變化。新指南建議符合以下條件之一可以行FNAB檢查：（1）C-TIRADS3類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥2cm；（2）C-TIRADS4A類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥1.5cm；（3）C-TIRADS4B至5類的甲狀腺結節(jié)，最大徑≥1cm；（4）定期觀察的甲狀腺結節(jié)實性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個徑線增加超過20%（且最大徑>0.2cm）；（5）最大徑小于1cm的結節(jié)，C-TIRADS4B至5類的甲狀腺結節(jié)若存在下述情況時進行FANB：①擬行手術或消融治療前；②可疑結節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等；③伴頸部淋巴結可疑轉(zhuǎn)移；④伴血清降鈣素水平異常升高；⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。（四）甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（TBSRTC）是對FNAB細胞病理學結果進行分類的有效方法。2017年版TBSRTC在國際范圍內(nèi)廣泛使用，將FNAB細胞病理結果分為6類：Ⅰ~Ⅵ類，詳細列出了不同類別的結節(jié)的惡性風險和處理規(guī)范，對臨床決策有非常重要的指導意義。同年，美發(fā)布了2023版TBSRTC，最新發(fā)布的TBSRTC跟以往的TBSRTC有明顯的變化，不再使用“不滿意”“意義未定的濾泡病變”和“可疑濾泡腫瘤”的術語，6種診斷類別分別擬定了“單一的名稱”，以避免混淆。

修訂后的命名分別為BethesdaⅠ類：非診斷性（Nondiagnostic）；BethesdaⅡ類：良性（Benign）；BethesdaⅢ類：意義不明的非典型病變（Atypiaofundeterminedsignificance）；BethesdaⅣ類：濾泡性腫瘤（Follicularneoplasm）；BethesdaⅤ類：可疑惡性（Suspiciousformalignancy）；BethesdaⅥ類：惡性（Malignant）（四）甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）

另外，對頸部可疑淋巴結FNAB穿刺洗脫液的甲狀腺球蛋白進行測定，可顯著提高分化型甲狀腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移診斷的準確性。通過補充測定FNAB洗脫液中的降鈣素，MTC診斷準確度將從61%提升至接近99%。存在MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，若檢測其血清降鈣素水平升高，可補充檢測穿刺洗脫液的降鈣素水平，以提高診斷的準確性。（五）分子標志物的檢測

FNAB分子標志物的檢測在臨床中的應用已經(jīng)越來越普遍?；赥BSRTC的FNAB結果，細胞學不確定診斷的甲狀腺結節(jié)（主要指BethesdaⅢ類和Ⅳ類）仍然是需要重點關注的部分，這部分結節(jié)惡性的比率約為10%~40%。分子診斷對于這部分結節(jié)中良惡性判定尤為重要，特別是良性判定，可以避免不必要的手術。BRAFV600E突變對于診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的特異度非常高。一項關于FNAB標本中BRAFV600E突變與PTC關系的Meta分析結果顯示，BRAFV600E突變診斷PTC的特異度為100%，敏感度為69%。BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排聯(lián)合檢測定等多基因檢測可能幫助提高診斷的敏感度。但也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分子標志物的檢測并不能有效改變診斷后采取手術治療的患者的比例。（五）分子標志物的檢測

檢測包含更多分子標志物在內(nèi)的ThyroSeqV3和Afrima基因分類器對陰性的預測效能較高，可以使13.4%的患者避免診斷性手術。ThyroidPrint是一個基于10個mRNAs結果的基因表達分類器。ThyroSPEC?是一個基于MALDI-TOF質(zhì)譜的突變檢測pannel，可檢測甲狀腺癌中最常見的117種點突變和23種基因融合。另外，低危PTC的非手術治療方法可以識別出可能預后不良的腫瘤，對避免延誤治療具有臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)BRAF突變合并TERT啟動子、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突變提示預后不良，RAS突變合并TERT啟動子、EIF1AX或TP53突變提示高侵襲性甲狀腺癌風險增高。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)良性病變常表現(xiàn)為RAS突變，有研究報道PAX8/PPARG重排在良性病變中呈陽性。這些結果需要進一步更大樣本的研究去驗證，應謹慎解讀分子標志物檢測結果，以避免對良性甲狀腺腫瘤患者進行過度治療。（六）其他影像學檢查

為了明確甲狀腺結節(jié)是否存在自主攝取的功能（即“熱結節(jié)”），可對血清TSH水平降低者進行甲狀腺核素顯像檢查?！盁峤Y節(jié)”大多是良性，不需要進行FNAB。相比于超聲檢查，CT和MRI檢查在判斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面的效能并不高。但在進行甲狀腺結節(jié)手術前，可以選擇性地進行頸部CT或MRI檢查，以探查頸部可疑淋巴結組織，明確結節(jié)與周圍組織的關系，協(xié)助確定臨床分期及制定手術方案等。單純進行F-FDGPET顯像檢查不能準確識別甲狀腺結節(jié)的良惡性。因為甲狀腺惡性結節(jié)不全為高代謝狀態(tài)，且特殊情況下良性結節(jié)也會攝取F-FDG。

因此，目前指南推薦必要時可以補充進行CT、MRI和F-FDGPET檢查，協(xié)助提高評估甲狀腺結節(jié)良惡性的預測度。甲狀腺結節(jié)的

規(guī)范化隨訪03（一）甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化隨訪

針對大多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)以及不滿足FNAB標準的結節(jié)，現(xiàn)有國內(nèi)外指南均認為僅需隨訪觀察即可，無需特殊治療。目前甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度的確定尚缺乏有力的數(shù)據(jù)支撐。2015年ATA指南針對最初不適合進行FNAB結節(jié)的建議：超聲結果顯示高度可疑惡性的結節(jié)，重復超聲檢查的頻率為6~12個月；低中度可疑惡性的結節(jié)，重復超聲檢查的頻率為12~24個月；結節(jié)最長徑>1cm，極低度可疑惡性（包括海綿狀結節(jié)）和單純囊性的結節(jié)，重復超聲檢查的頻率為2年以上；結節(jié)最長徑≤1cm，低度可疑惡性（包括海綿狀結節(jié)）和單純囊性的結節(jié)，無需定期復查超聲。我國2023版指南推薦，對于超聲所示結節(jié)大小或表現(xiàn)不滿足行FNAB檢查標準的甲狀腺結節(jié)，每隔6~12個月隨訪。（一）甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化隨訪

2023版ETA指南則結合超聲影像學特征和結節(jié)的大小給出了更細致的建議，未接受FNAB的無癥狀結節(jié)的隨訪間隔為：超聲提示良性，最大徑5~10mm的結節(jié)無需進一步評估，最大徑>10mm的結節(jié)建議在3~5年內(nèi)重新超聲評估；超聲提示低風險（<20mm），最大徑5~10mm的結節(jié)無需進一步評估，最大徑10~20mm的結節(jié)建議在3~5年內(nèi)超聲評估結節(jié)；超聲提示中風險（<15mm），1年內(nèi)重新超聲評估結節(jié)；超聲提示高風險（<10mm），每6~12個月超聲評估結節(jié)。（二）細胞學良性結節(jié)的隨訪

對于細胞學為良性的結節(jié)，2015年ATA指南建議根據(jù)超聲影像特征進行風險分層，確定相應的隨訪頻度：超聲高度可疑惡性的結節(jié)，復查超聲或行超聲引導下FNAB的頻度應為12個月；中低度可疑惡性結節(jié)，復查超聲的頻度應為12~24個月。如超聲顯示結節(jié)至少2條徑線增加超過20%且超過2mm或者結節(jié)體積增大超過50%，或新出現(xiàn)可疑惡性指征，應重復FNAB或持續(xù)隨訪超聲。超聲提示極低危結節(jié)（包括海綿狀結節(jié)），超聲隨訪時間至少為2年；如果2次FNAB均為良性，則無需定期進行超聲隨訪。（二）細胞學良性結節(jié)的隨訪

我國2023版指南推薦，細胞學良性的結節(jié)隨訪間隔是6~12個月，超聲和細胞學均提示惡性風險低的結節(jié)可延長隨訪間隔；對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔；對于細胞學顯示良性但超聲表現(xiàn)高度可疑的甲狀腺結節(jié)，惡性率達20%，再次行FNAB的隨訪間隔為12個月內(nèi)；隨訪期間體積增大超過50%或新出現(xiàn)可疑惡性超聲指征的甲狀腺結節(jié)，是再次行FNAB的適應證。2023年ETA指南建議，對于BethesdaⅡ類的結節(jié)，超聲提示低風險（>20mm）和中風險（>15mm）的結節(jié)建議在3~5年內(nèi)重新評估；超聲提示高風險（>10mm）的結節(jié)建議重復FNAB。（三）性質(zhì)未確定結節(jié)的隨訪

性質(zhì)未確定的結節(jié)包括細胞學檢測結果報告為BethesdaⅢ、Ⅳ和Ⅴ類結節(jié)。其中Ⅴ類結節(jié)的惡性風險較高，常按照惡性結節(jié)進行處理和隨訪。BethesdaⅢ、Ⅳ類結節(jié)占FNAB報告的20%~30%，術后病理證實大多數(shù)是良性。因此，應盡可能排除惡性，以避免不必要的手術。2015年ATA指南建議，對于BethesdaⅢ類結節(jié)，應根據(jù)臨床和超聲所示惡性指征，重復進行FNAB或分子標志物檢測，進一步評估其惡性風險；如果未重復進行FNAB或分子標志物檢測，或者檢查結果不明確，應結合患者的主觀傾向，選擇隨訪監(jiān)測或手術切除；對于BethesdaⅣ類結節(jié)，長期以來診斷性手術切除是這類結節(jié)的標準處理方法。然而，根據(jù)臨床和超聲所示惡性指征，部分結節(jié)可選擇分子標志物檢測評估惡性風險，以取代直接手術。臨床決策還應結合患者個人意愿及可行性。如果未進行分子標志物檢測，或者檢測結果不明確，應進行外科手術，并通過病理結果進行明確診斷。（三）性質(zhì)未確定結節(jié)的隨訪

2023版中國指南建議對于BethesdaⅢ類的結節(jié)，推薦重復FNAB或粗針活檢（CNB），結合分子標志物檢測明確診斷；如果檢測結果仍不確定，可以根據(jù)臨床危險因素、超聲特征以及患者的意愿進行隨訪觀察或診斷性外科手術切除；對于BethesdaⅣ類且FNAB或CNB均無法準確診斷良惡性的結節(jié)，可以補充進行分子標