一問(wèn)一答：基層糖尿病足的篩查與防治指南

一問(wèn)一答：基層糖尿病足的篩查與防治指南糖尿病足（DF）是糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究顯示，糖尿病患者在其一生中發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％，其中14％-24％足潰瘍患者需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率達(dá)到50%，因此，做好DF的防治工作非常重要。我國(guó)80%以上的糖尿病患者就診于區(qū)縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在DF早期防治中居于不可或缺的地位。近期，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)創(chuàng)面防治與損傷組織修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《糖尿病足基層篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)》，表1給出了DF的篩查指標(biāo)及設(shè)備配置建議，其中黃色為建議配備，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能已配備；紅色為建議配備，可能需要新購(gòu)置；綠色為建議外送或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院檢查后回報(bào)。表1

DF篩查指標(biāo)及設(shè)備配置建議針對(duì)基層糖尿病足篩查與防治共識(shí)，小編整理了相關(guān)問(wèn)題，并以一問(wèn)一答的形式呈現(xiàn)給各位讀者。問(wèn)題一：糖尿病足相關(guān)篩查應(yīng)該多久進(jìn)行1次？答：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是糖尿病足發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，此外，糖尿病患者伴發(fā)的微血管病變和微循環(huán)障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛和間歇性跛行，也會(huì)增加糖尿病足潰瘍的發(fā)生。因此，糖尿病足病篩查需要對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽冞M(jìn)行定期篩查。具體的篩查頻率見(jiàn)表2。表2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和血管病變的篩查頻率

問(wèn)題二：如何對(duì)糖尿病足進(jìn)行分類(lèi)？答：根據(jù)DF的病情予以分級(jí)，是診斷DF的關(guān)鍵，目前，臨床常用分級(jí)方法包括Wagner、Texas系統(tǒng)和PEDIS分級(jí)，其中Wagner分級(jí)和Texas系統(tǒng)是目前最經(jīng)典也是臨床應(yīng)用最廣泛的一種分級(jí)方法，詳見(jiàn)表3、表4。表3DFWagner分級(jí)法表4Texas大學(xué)健康科學(xué)中心DF分級(jí)法此外，PEDIS分級(jí)系統(tǒng)中對(duì)DF感染進(jìn)行了分級(jí)，分別為1級(jí)（無(wú)感染征象）：無(wú)感染的癥狀和體征。2級(jí)（輕度感染）：皮膚或淺表皮下組織至少2項(xiàng)如下異常，化膿、紅腫、硬結(jié)；潰瘍周?chē)涓C織炎或紅斑≤2cm；局部壓痛或疼痛；皮溫升高。3級(jí)（中度感染）：具備以下1項(xiàng)或以上，蜂窩織炎或紅斑＞2cm，有淋巴管炎，廣泛淺筋膜或深部組織（肌肉、骨關(guān)節(jié)等）出現(xiàn)化膿性感染。但無(wú)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。4級(jí)（嚴(yán)重感染）：局部感染伴至少兩種全身炎癥反應(yīng)綜合癥表現(xiàn)，即發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)模糊、低血壓等。其中，SIRS是指：T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；RR＞20次/min；PaCO2＜32mmHg；WBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L。問(wèn)題三：什么情況需要將患者轉(zhuǎn)移到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：我國(guó)的分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)與轉(zhuǎn)診機(jī)制如下，將逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，全面提升分級(jí)診療服務(wù)能力。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)DF危險(xiǎn)因素干預(yù)的一級(jí)預(yù)防工作，成為DF篩查、康復(fù)、足部防護(hù)知識(shí)宣教及長(zhǎng)期隨訪的一線主力。二級(jí)醫(yī)院日常開(kāi)展DF教育、篩查工作，著力于足病診斷、創(chuàng)面處理、并發(fā)癥及合并癥的診治，在三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院之間起到聯(lián)動(dòng)作用。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)成立DF診治中心，實(shí)行多學(xué)科合作診治模式，對(duì)病情急危重患者進(jìn)行綜合評(píng)估、系統(tǒng)化治療及全程管理，將全身情況穩(wěn)定、創(chuàng)面生長(zhǎng)良好的患者（包括已完成血管重建、截肢患者）適時(shí)轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)。問(wèn)題四：DF創(chuàng)面如何處理？答：（1）所有的傷口均需無(wú)菌包扎。（2）非手術(shù)治療。Wagner1-2級(jí)的傷口可行姑息性清創(chuàng)換藥，注意避免活動(dòng)性出血和過(guò)度損失健康組織。創(chuàng)面換藥可門(mén)診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥方法和頻次。創(chuàng)面以輕度感染表現(xiàn)為主者可單獨(dú)應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開(kāi)始增生，可選擇消毒殺菌類(lèi)藥物和促進(jìn)生長(zhǎng)類(lèi)藥物復(fù)合使用。在敷料選擇上優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性?xún)r(jià)比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。對(duì)于Wagner3級(jí)以上的傷口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以行無(wú)菌包扎后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。問(wèn)題五：DF抗感染治療如何選擇抗生素？答：根據(jù)臨床表現(xiàn)和全身體征及炎癥癥狀判斷感染，未發(fā)生臨床感染的創(chuàng)面不需使用抗生素。在選擇抗生素控制感染前，有條件的應(yīng)行潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)方法可選擇嚴(yán)格清創(chuàng)后的棉拭子及病理組織培養(yǎng)。傷口初期首選抗菌素為抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物；抗菌素治療效果欠佳者，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院診治。參考資料：[1]中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)創(chuàng)面防治與損傷組織修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).糖尿病足基層篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2019,6(27