起搏器植入常見并發(fā)癥及處理

起搏器植入圍術(shù)期常見并發(fā)癥及處理鄭東院區(qū)心血管內(nèi)科二病區(qū)戴可可

起搏器代替心臟起搏點發(fā)放微弱的脈沖電流，通過電極導(dǎo)管刺激心臟中仍具有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能的心肌，引起心房和心室相應(yīng)的收縮，維持心臟的泵血功能，稱為人工心臟起搏器。

起搏器的概念起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電池電極導(dǎo)線1.電極脫位2.氣胸或血氣胸3.導(dǎo)線引起的心肌穿孔4.心律失常5.脈沖發(fā)生器囊袋血腫6.疼痛7.感染8.皮膚粘連9.皮膚潰破10.血栓形成11.接口松動12.導(dǎo)線損傷13.起搏器綜合征14.擺弄綜合征

起搏器植入術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線起搏器程控儀1.電極脫位

多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。

處理方法：術(shù)中電極定位要牢固，術(shù)后一般平臥24h，以后可取左側(cè)位、半臥位、嚴(yán)禁右側(cè)臥位，切勿劇烈改變體位。有咳嗽癥狀者及時給鎮(zhèn)咳藥，做好生活護(hù)理。

2.氣胸：據(jù)統(tǒng)計氣胸發(fā)生率為1.97%如果發(fā)生氣胸，可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后48h出現(xiàn)以下臨床癥狀：鎖骨下穿刺抽到氣體不能解釋的低血壓胸痛呼吸困難處理方法：如果肺壓縮<10%，可以嚴(yán)密觀察而不必行胸腔穿刺如果肺壓縮>10%，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血氣胸，則應(yīng)考慮行胸腔穿刺

3.導(dǎo)線引起心肌穿孔急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或?qū)е缕鸩撝瞪?。穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝劑等。穿孔高危部位：右房游離壁，右室心尖部。

3.導(dǎo)線引起心肌穿孔診斷金標(biāo)準(zhǔn)：B超和CT。處理方法：如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔，可以嚴(yán)密觀察。若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕，則不必調(diào)整導(dǎo)線位置；如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)。

4.心律失常通常是一過性的，調(diào)整導(dǎo)線位置即可消失，很少持續(xù)。術(shù)后心律失常發(fā)生率較術(shù)中明顯下降，但也應(yīng)嚴(yán)密觀察，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理，必要時應(yīng)用抗心律失常藥，并密切觀察起搏心律，如有起搏不良,要慎用抗心律失常藥，以防發(fā)生意外。5.脈沖發(fā)生器囊袋血腫：

起搏器植入術(shù)后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴大，可只觀察。阿斯匹林等血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注意無菌技術(shù)，還會增加感染的危險6.疼痛一般會逐漸減輕，可對癥處理常發(fā)生于術(shù)后早期，痛閾很低的患者尤為明顯，當(dāng)術(shù)側(cè)肢體過度伸展活動時也會發(fā)生，再者就是劇烈咳嗽的患者或者局部傷口感染的患者，應(yīng)及時對癥治療。7.感染多發(fā)生在術(shù)后2~4d。

處理措施：為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后應(yīng)更換被服，嚴(yán)格無菌操作，保持切口清潔。術(shù)前30分鐘及術(shù)后應(yīng)用抗生素，同時密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時處理，定時換藥，密切觀察。

8.皮膚粘連和皮膚磨損脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強烈提示感染如果皮膚幾乎磨破，應(yīng)當(dāng)緊急處理，一旦潰破則感染難以避免9.皮膚潰蝕：并不常見可見于以下情況：起搏器囊袋無痛性感染手術(shù)時囊袋制作過小埋置過于表淺，尤其是兒童和瘦小成年人，這些人缺乏皮下脂肪組織埋置過于靠近腋窩側(cè)起搏器置換術(shù)后9.皮膚潰蝕處理方法：手術(shù)處理囊袋：唯一選擇如果與感染有關(guān)，則整個起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線必須取出，另選清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)若沒有感染，可以對原部位進(jìn)行改造，擴大囊袋10.血栓形成靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感處理方法：保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等，華法林口服3-6月。但對于受累嚴(yán)重的血栓形成患者，需要其他的介入治療。11.接口松動導(dǎo)線沒有完全插入導(dǎo)線連接故障

12.導(dǎo)線損傷起搏器植入術(shù)中的導(dǎo)線損傷比實際認(rèn)識的更常見導(dǎo)線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破，修復(fù)困難，導(dǎo)線損傷在起搏器更換時易發(fā)生。鋼絲也可能損傷導(dǎo)線，即過度用力可使鋼絲打折而穿破導(dǎo)體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)線棄掉，另換一根。

13.起搏器綜合征是起搏器植入后由于血流動力學(xué)、電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。多見于VVI起搏方式。主要表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、低心排血量及充血性心力衰竭，常伴有：(1)頭暈；(2)低血壓；(3)呼吸困難；(4)水腫；(5)頸靜脈怒張；(6)肺部羅音；(7)起搏時出現(xiàn)反流雜音：(8)心音強弱不等、節(jié)律升i規(guī)則(9)脈搏不規(guī)則；(10)肝臟搏動。14.擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器轉(zhuǎn)位、導(dǎo)線扭曲，最終斷裂或脫位脈沖發(fā)生器通常不受損害當(dāng)起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜合征1囑患者日常需隨身攜帶起搏器植入卡，卡上有患者的姓名、年齡、起搏器生產(chǎn)廠家、型號、何時安裝、短期壽命及各種參數(shù)，以便就醫(yī)時供醫(yī)生參考。2注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，減少摩擦，避免撞擊。3教會患者測定、記錄脈搏的方法，每日早、晚各測1次脈搏，若比原心率少5次/min以上，感到胸悶、心悸、頭暈等要馬上到醫(yī)院就診。起搏器術(shù)后患者的健康教育起搏器卡片4凡植入起搏器的患者禁止進(jìn)入強磁和高壓電區(qū)，如核磁共振，禁做熱透療法、電針灸刺激、電按摩器、電吹風(fēng)、牙科電鉆等，防止引起脈沖停止。一般家用電器的使用不受限制，手機應(yīng)在對側(cè)手臂接聽，不能放在同側(cè)上衣口袋內(nèi)。5起搏器術(shù)后1周逐漸增加活動量，起搏器一