血栓性血小板減少性紫癜

血栓性血小板減少性紫癜目錄01定義治療02發(fā)病機(jī)制Loremipsumdolorsit04臨床表現(xiàn)Loremipsumdolorsit05實驗室檢查Loremipsumdolorsit03病因與分類Loremipsumdolorsit06診斷及鑒別診斷LoremipsumdolorsitCONTENTS血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一種較少見的以微血管病性溶血，血小板減少性紫癜，神經(jīng)系統(tǒng)異常，伴有不同程度的腎臟損害及發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重的彌散性微血管血栓-出血綜合征

。一、定義微血管病溶血性貧血血小板減少神經(jīng)精神異常TTP+發(fā)熱+腎臟損害三聯(lián)征五聯(lián)征二、發(fā)病機(jī)制廣泛的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷ADAMTS13缺乏或活性降低促進(jìn)血小板黏附、聚集，形成血小板血栓，血小板消耗性減少，微血管管腔狹窄，紅細(xì)胞破壞，受累組織器官損傷或功能障礙，從而導(dǎo)致TTP的發(fā)生釋放大量UL-vWFUL-vWF不被降解三、病因與分類1.遺傳性TTP

由ADAMTS13基因突變或缺失，酶活性降低或缺乏所致，常在感染、應(yīng)激或妊娠等誘發(fā)因素作用下發(fā)病。2.獲得性TTP

又分為原發(fā)性（特發(fā)性）TTP和繼發(fā)性TTP。特發(fā)性TTP：病人存在抗ADAMTS13自身抗體或存在抗CD36自身抗體，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放過多UL-vWF。繼發(fā)性TTP可繼發(fā)于感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病。任何年齡都可發(fā)病，多為15～50歲，女性多見。1.出血：以皮膚粘膜為主，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)出血；2.微血管病性溶血：皮膚、鞏膜黃染、尿色加深,可有輕中度貧血；3.神經(jīng)精神癥狀：意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運(yùn)動障礙等，以發(fā)作性、多變性為特點；4.腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者可發(fā)生急性腎功能衰竭；5.發(fā)熱：見于半數(shù)病人。

注意：并非所有病人均具有五聯(lián)征表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）血象

不同程度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，破碎紅細(xì)胞＞2%；血小板計數(shù)減少。（二）血生化檢查間接膽紅素升高，血清結(jié)合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。（三）出凝血檢查出血時間延長，APTT、PT及Fib檢測多正常。UL-vWF增多。（四）血管性血友病因子裂解酶活性分析遺傳性TTP：ADAMTS13活性低于5%；獲得性TTP：ADAMTS13活性降低，抑制物陽性。五、實驗室檢查1.臨床表現(xiàn)特征性的五聯(lián)征，包括：微血管病性溶血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎損害；血小板減少伴神經(jīng)精神癥狀時應(yīng)高度懷疑本病。2.典型的血細(xì)胞計數(shù)變化和血生化改變貧血、血小板計數(shù)顯著降低，血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞、游離血紅蛋白增高、間接膽紅素增高等。3.vWF多聚體分析發(fā)現(xiàn)UL-vWF4.血漿ADAMTSl3活性顯著降低或檢出ADAMTSl3抑制物六、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點1.溶血尿毒綜合征(HUS)2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.HELLP綜合征4.Evans綜合征5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）6.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）7.子癇等（二）鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷病情兇險，病死率高對高度疑似和確診病例，盡快開始積極治療謹(jǐn)慎輸注血小板，僅適用于危及生命的嚴(yán)重出血七、治療——治療原則多數(shù)患者起病急驟,病情兇險,既往早期死亡率高（95%~100％）。血漿療法后病死率為10%~20%。1血漿置換(PE)為首選與主要治療

PE應(yīng)在就診24h內(nèi)安排。如果腎功能、意識障礙或昏迷應(yīng)立即啟用PE治療。如24h內(nèi)患者不能得到血漿置換治療,應(yīng)先采取血漿輸注（PI）同時準(zhǔn)備進(jìn)行血漿置換。血漿置換療效迅速，快者可在交換后幾分鐘內(nèi)見效，一般一周內(nèi)均可見效，3周內(nèi)可完全緩解。死亡病例的一半發(fā)生在發(fā)病的頭一周內(nèi)。（一）血漿置換和輸注新鮮冷凍血漿血漿置換

為首選治療，采用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，每次2000~3000ml(或40~60ml/kg)，每日

1~2次，直至癥狀緩解、PLT及LDH恢復(fù)正常；輸注新鮮血漿或新鮮冰凍血漿

推薦劑量20~40ml/(kg·d)。七、治療（二）其他治療1.糖皮質(zhì)激素；2.大劑量靜脈免疫球蛋白；3.免疫抑制劑：如長春新堿，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺等；4.抗CD20單克隆抗體。難治性TTP可定義為：持續(xù)性血小板減少（血小板計數(shù)<100×109/L）或每日血漿置換連續(xù)7天后LDH仍然升高。冷上清、S/D血漿、亞甲基蘭（MB）處理過的FFP、強(qiáng)化血漿置換療法即12小時內(nèi)置換一次或用雙倍體積置換也用于難治性TTP的治療。大劑量丙種球蛋白靜脈輸注未見有效報道；脾切除術(shù)：療效不確切。另外個案報道認(rèn)為,輸血小板后病情會突然惡化,但當(dāng)出現(xiàn)大面積出血時不應(yīng)限制輸血小板。七、治療八、復(fù)發(fā)80%以上緩