損傷病人護理創(chuàng)傷

第八章?lián)p傷病人護理創(chuàng)傷教學目標：駕馭：創(chuàng)傷病人的臨床表現(xiàn)及護理措施熟悉：創(chuàng)傷的分類及治療要點了解：傷口的修復過程概述：定義：各種致傷因素作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙統(tǒng)稱為損傷。2、物理性損傷3、化學性損傷4、生物性損傷1、機械性損傷銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機械性因素所致的損傷，又稱為創(chuàng)傷。高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理因素所造成的損傷。強酸、強堿、毒氣等化學性因素所造成的損傷。機體遭遇毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷等生物性因素后所造成的損傷。損傷的分類：傷口修復：修復過程傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復、傷口收縮和上皮再生而實現(xiàn)的。傷口修復過程的3個階段炎癥反響期組織增生和肉芽形成期組織塑形期充填期炎癥期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反響；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長，此期約3~5天。增生期增生期：新生的毛細血管與成纖維細胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織。一般約需1~2周。塑形期塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸取，余下的則軟化，以適應功能上的須要。肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織。此期約需1年。老年人皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋白質(zhì)合成減弱影響愈合；兒童及青年人合成代謝旺盛，傷口愈合迅速。某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴重低蛋白血癥、貧血等，傷口愈合時間長。糖尿病、肝病變、惡性腫瘤等。長期使用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥物等。傷口血腫、異物、縫合不良、感染（最常見）、引流不暢等。影響傷口修復的因素：年齡：養(yǎng)分狀況：慢性疾?。核幬铮簜谝蛩兀簜谟项愋停海?）一期愈合：傷口創(chuàng)緣整齊，組織缺損少，無感染，縫合后創(chuàng)面對合嚴密，炎癥反響輕，肉芽組織增生，愈合時間短，形成瘢痕少。（2）二期愈合：組織缺損較大，創(chuàng)緣不整或伴有感染的傷口，無法整齊對合，所需肉芽組織多，愈合時間較長，形成瘢痕較大。一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少,炎癥反響輕2.經(jīng)縫合后創(chuàng)緣對合嚴密3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反響重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第二節(jié)創(chuàng)傷病人的護理概念：機械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災難和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷，發(fā)病率及殘廢率均較高?！痉诸悺堪磦笃つw和黏膜是完整性可分為：閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷常見的種類挫傷扭傷擠壓傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷閉合性創(chuàng)傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。挫傷：因鈍力碰撞、挫壓、擠捏等所致皮下軟組織損傷，受損組織常發(fā)生水腫、出血、結(jié)締組織或肌纖維斷裂。頭、胸、腹部挫傷可能合并深部器官損傷。扭傷：外力作用使關(guān)節(jié)超過正常的活動范圍，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受重物擠壓所致的損傷?！飻D壓綜合癥：機體受到嚴峻擠壓傷時，肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，壞死組織的分解產(chǎn)物（如肌紅蛋白、鉀離子、乳酸等）被吸取后，引起的以急性腎衰竭為主的臨床綜合征。震蕩傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，但胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、裂開或水腫等病理變更。關(guān)節(jié)脫位和半脫位：暴力作用于關(guān)節(jié)部位使關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系的損傷。閉合性骨折：強暴力作用于骨組織所產(chǎn)生的骨斷裂。閉合性內(nèi)臟傷：強暴力傳入人體后所造成的內(nèi)臟損傷。常見的種類擦傷刺傷切割傷裂傷*撕脫傷火器傷開放性損傷：受傷部位皮膚或粘膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。切割傷：是刃器或鋒利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，四周組織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。裂傷：是鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，四周組織破壞較重。撕裂傷：由暴力的卷拉或撕扯力造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，其損傷嚴峻、出血多、易感染?；鹌鱾河蓸審椝拢瑧?zhàn)時多見。傷情困難，可發(fā)生貫穿傷或盲管傷，四周損傷范圍大，壞死組織多，污染重，易感染。提問：閉合性損傷是否比開放性損傷輕？？【護理評估】（一）健康史應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿態(tài)以及傷后處理經(jīng)過（二）身體狀況局部表現(xiàn)一般均有難過、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷時可有特殊表現(xiàn)全身反響輕者無明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓上升、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反響綜合征的表現(xiàn)全身炎癥反響綜合征（SIRS）:指由感染及其致病菌的毒素，或由嚴峻創(chuàng)傷等非感染因素所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物，激活體內(nèi)炎癥細胞，促使大量炎癥介質(zhì)釋放，導致機體產(chǎn)生全身炎癥反響。SIRS不確定由致病菌引起，嚴峻創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴峻者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）SIRS必需具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或無趣細胞＞10%。（三）心理－社會狀況可能出現(xiàn)焦慮擔憂，恐驚，急躁易怒，甚至失去理智也可心情抑郁、意志消沉、自責、懊悔、甚至無望（四）協(xié)助檢查1．試驗室檢查血常規(guī)和血細胞比容檢查可了解失血狀況及感染狀況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質(zhì)化驗和血氣分析可了解體液平衡失調(diào)狀況2．穿刺及導尿檢查胸腹腔穿刺檢查可以推斷內(nèi)臟受損裂開狀況導尿檢查可扶植診斷尿道、膀胱損傷3．影像學檢查X線檢查可證明骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)裂開狀況CT檢查可協(xié)助診斷顱腦損傷和某些腹部實質(zhì)性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷（五）治療要點與反響1．急救處理處理是否得當，干脆影響病人預后原則：搶救生命，重點檢查，止血包扎，妥當固定，速轉(zhuǎn)快運。一般軟組織閉合性損傷處理無重要臟器損傷者，多不需特殊處理早期可冷敷，24小時后可熱敷軟組織開放性損傷處理應盡早施行清創(chuàng)術(shù)，爭取一期愈合注射破傷風抗毒素，預防感染清創(chuàng)術(shù)定義：也叫擴創(chuàng)術(shù)，是處理污染傷口的一種方法，是創(chuàng)傷外科常用的基本技術(shù)，是處理開放性損傷最重要、最有效的手段。目的：對沾染傷口進行清洗去污去除血塊和異物、切除失活的組織、制止出血、縫合傷口削減污染，加速組織修復，促進傷口一期愈合手術(shù)時機：最佳時機——傷后6~8小時內(nèi)，此時細菌僅存在傷口外表，未形成感染。頭面部傷口局部血運良好，污染輕，或已運用抗生素，清創(chuàng)時限可延長至傷后12小時，甚至更長。對關(guān)節(jié)旁邊以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，原則上也應清創(chuàng)并將傷口縫合。留意：如污染嚴峻，傷后4~6小時即可變?yōu)楦腥緜?，已不宜按沾染傷口處理如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，放開引流換藥

定義：是對經(jīng)過初期治療的傷口(包括手術(shù)切口)做進一步處理的總稱。目的：動態(tài)視察傷口變更保持引流通暢限制局部感染利于傷口愈合或為植皮作好準備留意事項：換藥依次——先清潔傷口，再污染傷口，后感染傷口。兩把鑷子操作。間隔時間：一期縫合傷口術(shù)后2~3日換一次，無感染至拆線時再換藥；生長良好的肉芽創(chuàng)面，每日或隔日換藥一次；膿性分泌物多，感染嚴峻的傷口，每日換藥1次或數(shù)次。急性難過——與組織損傷有關(guān)。體液缺乏——與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。組織完整性受損——與致傷因子導致組織破壞有關(guān)。焦慮——與組織受損、擔憂影響生活和工作有關(guān)。潛在并發(fā)癥——休克、擠壓綜合征?！驹\斷/合作問題】【護理措施】(一)急救援理原則：協(xié)作醫(yī)生做好各類急救工作；親密視察并報告?zhèn)樽兏?；保證各項治療措施剛好有效地實施?？焖贀尵壬菏紫忍幚砦＜吧木o急狀況：心跳、呼吸驟?！姆螐吞K窒息——解除呼吸道堵塞活動性大出血——有效包扎止血氣胸——排氣，降低胸膜腔壓力休克——輸血、補液腹腔內(nèi)臟脫出——正確包扎2．維持呼吸道通暢：有效去除堵塞氣道的各種因素，如血塊、嘔吐物、舌后墜等。3、包扎傷口及止血：運用止血帶止血需留意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時間。4、妥當固定骨折：防止進一步損傷和移位懷疑脊柱骨折者應留意搬運方式（平托或滾動法）5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人：保持適當體位——防止再損傷保證有效輸液——預防休克親密視察病情變更（二）軟組織閉合性損傷的護理1．一般護理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動——減輕難過，避開繼發(fā)出血和加重損傷。高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑靜脈養(yǎng)分及補液——促進創(chuàng)傷修復。2．病情視察留意局部病癥、體征的演化親密視察生命體征的變更了解深部組織器官損傷狀況3．治療協(xié)作①小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時內(nèi)賜予局部冷敷，24小時后熱敷和理療；②對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎；③必要時可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛④病情穩(wěn)定后，可指導病人協(xié)作理療、按摩和功能熬煉，促進功能復原。（三）軟組織開放性損傷的護理1．術(shù)前準備按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準備工作，如備皮、過敏試驗、配血、輸液等。2．術(shù)后病情視察留意視察生命體征的變更，警惕活動性出血等狀況的發(fā)生。視察傷口狀況，出現(xiàn)感染、化膿等應剛好處理。留意傷肢末梢循環(huán)狀況，防止包扎過緊引起的供血不良。3．治療協(xié)作①防治感染：注射破傷風抗毒血清，合理應用抗生素；②防治休克：按醫(yī)囑賜予輸液、輸血；③傷口護理：保持敷料枯燥，剛好換藥、抬高患肢、適當制動；④功能熬煉：促進功能復原和預防并發(fā)癥。（四）心理護理勸慰病人、進行心理疏導指導病人心理治療，穩(wěn)定心情，增加復原健康的信念（五）健康指導指導病人加強養(yǎng)分，以促使組織修復和臟器功能復原指導功能熬煉的方法，以促使患部功能得到最大復原損傷的分類？創(chuàng)傷的分類？創(chuàng)傷急救援理的