痛風(fēng)與高尿酸血癥4

痛風(fēng)與高尿酸血癥1精選2021版課件痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命2精選2021版課件高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時(shí)血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個(gè)濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。3精選2021版課件痛風(fēng)的歷史發(fā)展古代的認(rèn)識:Gout女神中世紀(jì)的認(rèn)識:“帝王病”-遺傳病:西班牙帝國、法國皇家、英國都鐸王朝痛風(fēng)的罪犯——酒和鉛食物導(dǎo)致痛風(fēng)痛風(fēng)光顧才智者Thomassydenham的貢獻(xiàn)：第一個(gè)把痛風(fēng)作為單個(gè)疾病從風(fēng)濕性疾病的混合體中劃分出來4精選2021版課件痛風(fēng)的發(fā)展歷史現(xiàn)代的認(rèn)識：顯微鏡證實(shí)尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)的病因病理及實(shí)驗(yàn)研究：1859年推測痛風(fēng)是由于腎臟對UA排泄功能喪失或尿酸生成增加所致，急性痛風(fēng)是由于UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成嘌呤與UA代謝障礙的研究：1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成痛風(fēng)治療的進(jìn)展：1950丙磺舒;1963別嘌呤醇；現(xiàn)在苯嗅馬龍5精選2021版課件在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)6精選2021版課件嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶7精選2021版課件尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/38精選2021版課件腎臟對尿酸的排泄9精選2021版課件高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥HGPRT、APRT部分缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)不明原因的分子缺陷致腎排UA↓繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）10精選2021版課件高UA血癥和Gout病機(jī)分類尿酸生成過多——10%特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾?。粰M紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少——70%原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA↓）；腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥物混合因素——20%11精選2021版課件痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽在組織中沉積的原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關(guān)。12精選2021版課件痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動(dòng)所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）13精選2021版課件痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作（紅腫熱痛）。14精選2021版課件痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外15精選2021版課件無癥狀高尿酸血癥期血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較UA水平（mg/dl痛風(fēng)發(fā)病率（%）>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.116精選2021版課件最常見的首發(fā)癥狀

Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎17精選2021版課件60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。18精選2021版課件以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)19精選2021版課件痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解20精選2021版課件痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高21精選2021版課件如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期22精選2021版課件痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）如果痛風(fēng)不進(jìn)行治療，將會失去行動(dòng)能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。長期或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。23精選2021版課件腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎病）腎間質(zhì)損害24精選2021版課件慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害25精選2021版課件痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子

26精選2021版課件27精選2021版課件28精選2021版課件29精選2021版課件30精選2021版課件診斷和鑒別診斷臨床診斷具備以下證據(jù)確診（前三項(xiàng)最重要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義31精選2021版課件鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥

（年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎32精選2021版課件

痛風(fēng)的防治目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥33精選2021版課件急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效或禁忌時(shí)使用。34精選2021版課件秋水仙堿作用機(jī)制：與中性粒細(xì)胞的微管蛋白結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的遷移、趨化、吞噬功能降低。臨床應(yīng)用：對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性抗炎作用屬于抗癌藥物，不良反應(yīng)較多35精選2021版課件別嘌呤醇是痛風(fēng)間歇期的首選治療藥物機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成。臨床應(yīng)用：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥；反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)或慢性痛風(fēng)等。不良反應(yīng)：皮疹、胃腸道反應(yīng)粒細(xì)胞減少36精選2021版課件別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制37精選2021版課件38精選2021版課件苯溴馬隆機(jī)制：抑制腎近曲小管對尿酸的重吸收臨床應(yīng)用慢性痛風(fēng)、原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng)急性發(fā)作、皮疹定期檢查血象：粒細(xì)胞減少（3個(gè)月后）非布索坦用于痛風(fēng)間歇期的治療39精選2021版課件苯溴馬隆作用部位40精選2021版課件一般治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（2000ml/d+）堿化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物41精選2021版課件間歇期和慢性期的治療原則糾正高UA血癥預(yù)防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法生活指導(dǎo)降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成）堿化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8）其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）42精選2021版課件生活指導(dǎo)飲食治療原則

低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來源避免饑餓療法多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)43精選2021版課件高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期與緩解期禁用。動(dòng)物內(nèi)臟（肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片酒（啤酒）

44精選2021版課件緩解期每100g食物含嘌呤90～100mg。緩解期可用。肉類：牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。

菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。中等嘌呤食物45精選2021版課件

低嘌呤食物