老人病情嚴(yán)重家屬委托書

老人病情嚴(yán)重家屬委托書關(guān)鍵信息項(xiàng)：委托人信息姓名身份證號(hào)碼地址聯(lián)系電話受托人信息姓名身份證號(hào)碼地址聯(lián)系電話老人信息姓名身份證號(hào)碼地址目前病情及診斷委托內(nèi)容委托事項(xiàng)的詳細(xì)描述委托權(quán)限和范圍委托有效期家屬責(zé)任提供必要的文件和信息協(xié)助處理相關(guān)事務(wù)受托人責(zé)任履行委托事項(xiàng)的具體責(zé)任保證委托事項(xiàng)的合法性和有效性費(fèi)用安排相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)和支付方式費(fèi)用的具體明細(xì)爭(zhēng)議解決爭(zhēng)議解決方式爭(zhēng)議處理的管轄機(jī)構(gòu)其他條款保密條款不可抗力條款其他約定事項(xiàng)委托書文本：委托人信息姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________________聯(lián)系電話：_______________________受托人信息姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________________聯(lián)系電話：_______________________老人信息姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________________目前病情及診斷：____________________________第一條委托內(nèi)容委托事項(xiàng)描述：委托權(quán)限和范圍：受托人有權(quán)代表委托人處理與老人病情相關(guān)的醫(yī)療、法律和其他必要事務(wù)，包括但不限于：2.1與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，簽署必要的醫(yī)療文件。2.2處理老人的保險(xiǎn)理賠事務(wù)。2.3在需要時(shí)，代表委托人出席相關(guān)的法律或醫(yī)療會(huì)議。委托有效期：委托自______年____月____日起生效，至______年____月____日或老人病情穩(wěn)定后自動(dòng)終止。第二條家屬責(zé)任委托人應(yīng)提供下列文件和信息：1.1老人的醫(yī)療記錄和相關(guān)證明。1.2委托人的身份證明文件。委托人應(yīng)協(xié)助受托人處理與委托事項(xiàng)相關(guān)的事務(wù)，及時(shí)提供必要的支持和信息。第三條受托人責(zé)任1.1妥善處理老人病情相關(guān)事務(wù)，確保處理過程符合法律法規(guī)。1.2定期向委托人報(bào)告處理進(jìn)展情況，并提供必要的書面或口頭報(bào)告。受托人應(yīng)保證在執(zhí)行委托事務(wù)時(shí)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益，并按照委托人的指示行事。第四條費(fèi)用安排與委托事項(xiàng)相關(guān)的費(fèi)用由委托人承擔(dān)，包括但不限于：1.1醫(yī)療費(fèi)用1.2處理事務(wù)所需的其他費(fèi)用費(fèi)用支付方式：2.1費(fèi)用應(yīng)在支出發(fā)生后由委托人支付。2.2支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等。第五條爭(zhēng)議解決如因委托事項(xiàng)產(chǎn)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，爭(zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁，或向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。爭(zhēng)議處理的管轄機(jī)構(gòu)為______法院或仲裁機(jī)構(gòu)。第六條其他條款保密條款：1.1受托人應(yīng)對(duì)在履行委托過程中獲得的個(gè)人和醫(yī)療信息保密，不得向第三方泄露。1.2違反保密條款的方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。不可抗力條款：2.1因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力因素導(dǎo)致無法履行合同的，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并協(xié)商解決方案。2.2不可抗力事件持續(xù)期間，雙方的義務(wù)和責(zé)任應(yīng)相應(yīng)中止。其他約定事項(xiàng)：3.1本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.2補(bǔ)充協(xié)議具有與本協(xié)議同等的法律效力。委托人（簽字）：姓名：____________________________日期：______年____月____日受托人（簽字）：姓名：