肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-課件

肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識1ppt課件現(xiàn)狀支氣管肺癌（簡稱肺癌）是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。預(yù)計中國到2025年每年新發(fā)肺癌患者將達(dá)到100萬，目前約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率僅約為15.6%。2ppt課件如何解決提高肺癌生存率的唯一途徑是端口前移，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，如何篩查肺部結(jié)節(jié)？如何精準(zhǔn)地進(jìn)行良惡性分類及早期診斷？

是肺癌防治所需解決的重大問題。3ppt課件根據(jù)我國實際情況更新現(xiàn)有文獻(xiàn)綜述和綜合證據(jù)參考美國胸科意識學(xué)會肺癌指南（第三版）中“肺癌指南發(fā)展的方法學(xué)”、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會肺癌組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組制定“原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識”4ppt課件肺結(jié)節(jié)定義：肺部結(jié)節(jié)為影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)：無典型癥狀，單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。

共識不考慮直徑>3cm者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)，但包括單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個附帶小結(jié)節(jié)的情況。5ppt課件對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行惡性腫瘤的概率估計、影像學(xué)檢查（以充分體現(xiàn)飛結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和（或）功能學(xué)特征），評估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險、并征求患者的意愿進(jìn)行評估和管理。6ppt課件評估方法1、臨床信息：采取診斷和鑒別診斷相關(guān)信息，如患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病病史、個人和家族腫瘤病史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。7ppt課件評估方法2、影像學(xué)方法：

X胸片和（或）CT提示單個不明原因結(jié)節(jié)者，建議與既往影像學(xué)對比（IC級）

X胸片發(fā)現(xiàn)不明原因結(jié)節(jié)者，建議CT檢查（結(jié)節(jié)出薄層掃描），以便更好描述結(jié)節(jié)特征（IC級）8ppt課件評估方法3、腫瘤標(biāo)記物：目前尚無特異性肺癌標(biāo)記物，如下可參考。胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSF）：小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測癌胚抗原（CEA）：判斷肺癌預(yù)后以及治療過程的監(jiān)測細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值鱗狀細(xì)胞抗原（SCC）：肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。注意：隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行性升高，需要排除早期肺癌9ppt課件評估方法4、臨床肺癌概率：影像學(xué)或活檢之前評估臨床惡性腫瘤的概率具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。

梅奧臨床研究人員開發(fā)應(yīng)用預(yù)測模型預(yù)測惡性腫瘤因子：1、年齡2、目前或過去吸煙史3、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年4、結(jié)節(jié)直徑5、毛刺6、位于上葉

10ppt課件評估方法4、臨床肺癌概率：預(yù)測模型：惡性概率=

ex/(1+

ex)

x=-6.827+(0.0391×年齡)＋（0.7917×吸煙史）+（1.3388×惡性腫瘤）+（0.1274×直徑）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×（位置）e是自然對數(shù)，年齡(歲)，目前或以前吸煙=1（否則=0），胸腔外惡性腫瘤史>5年，則=1（否則=0），結(jié)節(jié)的直徑（mm），結(jié)節(jié)邊緣有毛刺=1（否則=0），結(jié)節(jié)位于上葉=1（否則=0）11ppt課件評估方法12ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)13ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)14ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)1、單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議臨床醫(yī)師通過定性使用臨床判斷和（或）定量的使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率（2C級）2、單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%-65%），建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好的描述結(jié)節(jié)（2C級）15ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)3、單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）:視情況決定是否使用功能成像描述結(jié)節(jié)（2C級）；對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT,因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期。4、單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議臨床醫(yī)師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿決定（1C級）16ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)5、單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)：(1)當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率很低時(<5%)；(2)當(dāng)臨床概率低(<30%～40%)，且功能成像檢測結(jié)果是陰性(PET顯示病變代謝不高，或動態(tài)增強CT掃描顯示增強≤15HU)；(3)當(dāng)穿刺活檢未確診，或PET顯示病灶代謝不高時；(4)當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時。需注意的是：隨訪直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。17ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)6．對單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：進(jìn)行隨訪，建議在3～6、9～12以及18～24個月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是：(1)定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機輔助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。18ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)7．單個不明原因結(jié)節(jié)：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除(1C級)。需注意的是實性結(jié)節(jié)縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年后，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。19ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)8．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢(2C級)：(1)臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%～60%)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾?。?4)患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是選擇活檢的類型應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。20ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)9．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2C級)：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT顯示結(jié)節(jié)強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個明確的診斷方法。21ppt課件評估直徑>8mm的實性結(jié)節(jié)10．單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)(1C級)。需注意的是對深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。22ppt課件評估直徑≤8mm實性結(jié)節(jié)23ppt課件評估直徑≤8mm實性結(jié)節(jié)1．單個實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢查的頻率與持續(xù)時間(2C級)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者這種方法的潛在好處和危害；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm者應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在6～12個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是多個小實性結(jié)節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量平掃技術(shù)。24ppt課件評估直徑≤8mm實性結(jié)節(jié)2．存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的單個實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT檢查的頻率和持續(xù)時間(2C級)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)在12個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm時應(yīng)在6～12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在最初的3～6個月之間隨訪，隨后在9～12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是：對于多個小的實性結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量平掃技術(shù)。25ppt課件評估非實性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)1．非實性結(jié)節(jié)直徑≤5mm者：建議進(jìn)一步適當(dāng)評估(2C級)。26ppt課件評估非實性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)2．非實性結(jié)節(jié)直徑>5mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實性結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)非實性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結(jié)節(jié)直徑>10mm，患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則建議在其后3個月開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。27ppt課件評估部分實性(>50%磨玻璃)結(jié)節(jié)1．單個部分實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm者：建議在3、12和24個月進(jìn)行CT監(jiān)測，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。監(jiān)測中需要注意：(1)部分實性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)部分實性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗤ǔＬ崾緸閻盒?，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結(jié)節(jié)直徑>10mm，且患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，建議在3個月后開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。28ppt課件評估部分實性(>50%磨玻璃)結(jié)節(jié)2．部分實性結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)一步評估(2C級)。需注意的是：(1)PET不能用于實性成分≤8mm的部分實性病灶；(2)非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位[22]；(3)非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實性結(jié)節(jié)直徑>15mm者可考慮進(jìn)行PET評估、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。29ppt課件評估1個或多個額外的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨評估每個結(jié)節(jié)，除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學(xué)科討論。30ppt課件應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷建議有條件的醫(yī)院可以考慮應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)具有其特有的聯(lián)網(wǎng)、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結(jié)節(jié)篩查、方便信息采集和儲存，而且還有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷。31ppt課件應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。32ppt課件應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷2．信息深度挖掘：為提高肺結(jié)節(jié)鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結(jié)節(jié)所在部位(葉、段，是否位于胸膜下)、大小(測量最長徑，有條件單位可計算結(jié)節(jié)體積)、密度(實性/混合性/磨玻璃樣)、鈣化(有/無，中央/偏心，爆米花樣/同心環(huán)型/分散點狀)、形狀(圓形/卵圓形/片狀/不規(guī)則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)。對于隨訪者，還需與歷史結(jié)果比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異之處。33ppt課件應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)肺結(jié)節(jié)鑒別診斷技術(shù)中，可用計算機協(xié)助診斷和鑒別診斷，節(jié)省人力物力，并具有以下優(yōu)勢：(1)深度挖掘，精細(xì)計算密度體積、詳細(xì)評估周邊和浸潤、探查腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評估血管及其生長狀態(tài)；(2)自動精確的科學(xué)隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；(3)自動計算體積倍增時間。34ppt課件應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷應(yīng)用