心衰合并呼衰疑難病例

疑難病例討論—————心衰合并呼衰病情介紹

2019.05.2215:00

患者葛德珠（265636），女，91歲，因“胸悶喘氣伴雙下肢水腫半月”門(mén)診以“心力衰竭”收入院。

患者半月前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)胸悶喘氣，伴雙下肢水腫，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，自服“止咳藥”后咳嗽、咳痰有所緩解，胸悶、喘氣及雙下肢水腫進(jìn)行性加重，今患者為求進(jìn)一步診療，特來(lái)我院，門(mén)診以“心力衰竭”收入我科

入院癥見(jiàn):神清，精神差，胸悶喘氣伴雙下肢重度凹陷性水腫，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，伴有乏力、納差，偶有咳嗽、咳痰，雙下肢可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，口唇紫紺，入院生命體征：T：36.5℃P：67次/分R：26次/分BP：172/103mmHgSP02：

72%。

既往史：有“高血壓病”病史8年，收縮壓最高可達(dá)170/100mmHg，現(xiàn)服用“苯磺酸氨氯地平片5mg，1片/天”，血壓控制尚可。2013年因“心臟驟停”于武漢市第二醫(yī)院行“心臟起搏器（VVI）置入術(shù)”。2014年曾因“左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折”于我院住院，保守治療好轉(zhuǎn)。既往“血小板減少”病史。輔助檢查1.急診全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi)(2019-05-22):白細(xì)胞:3.9110^9/L↓、血小板:4010^9/L↓、C反應(yīng)蛋白測(cè)定:10.9mg/L↑、

急診生化：谷氨酰胺氨基轉(zhuǎn)移酶:49U/L↑、膽堿酯酶:5490U/L↓、α-羥丁酸脫氫酶測(cè)定:219U/L↑、二氧化碳結(jié)合率:30.31mmol/L↑、乳酸脫氫酶:229U/L↑、葡萄糖:8.1mmol/L↑、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）:2040.00ng/L。2.急診血?dú)?電解質(zhì)檢測(cè)(2019-05-22):二氧化碳分壓:57.0mmHg↑、氧分壓:59.0mmHg↓、氧飽和度:87.50%↓、3.心電圖：1.竇性心律2.左心室高電壓3.左房負(fù)荷過(guò)重4.ST-T改變5.V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良6.電軸左偏；順鐘向轉(zhuǎn)位。4.頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚并多發(fā)粥樣硬化斑塊形成。心臟彩超示：左房增大二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣少-中量返流主動(dòng)脈瓣口流速偏快。雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。輔助檢查縱隔+腰椎CT(2019/5/22）1.肺老年性改變。2.雙肺胸膜下模糊影，考慮墜積性改變。3.雙肺下葉少許纖維灶；氣管及支氣管壁鈣化。

4.心臟增大并起搏器置入后改變，主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化；5.縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)。6.雙側(cè)胸膜肥厚。7.胸椎退行性改變，骨質(zhì)疏松伴多個(gè)椎體壓縮。8.心臟起搏器置入術(shù)后。9.T12、L1椎體壓縮。10.腰椎退行性改變，L3、4椎體“許莫氏結(jié)節(jié)”形成。11.左腎小結(jié)石。診斷中醫(yī)診斷：心衰病西醫(yī)診斷：心力衰竭

心功能Ⅳ級(jí)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

具有心臟起搏器

高血壓病2級(jí)（極高危）

社區(qū)獲得性肺炎，非重癥

低鉀血癥

骨質(zhì)疏松

肝囊腫

診療計(jì)劃

1.急診內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，告病重、心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入5L/分；2.低鹽低脂飲食；3.完善相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi)、超敏C反應(yīng)蛋白、DIC常規(guī)5項(xiàng)、急診降鈣素原、肝功能8項(xiàng)、急診電解質(zhì)、心肌酶譜4項(xiàng)、腎功能、血脂4項(xiàng)、十二導(dǎo)常規(guī)心電圖，肺及縱隔CT等；5.西醫(yī)予以利尿（呋塞米注射液）、擴(kuò)管（硝酸甘油注射液）、

降壓（苯磺酸氨氯地平片）、清熱解毒（炎琥寧注射液）

祛痰（鹽酸氨溴索注射液、桉檸蒎腸溶軟膠囊）、

平喘（氨茶堿注射液）、及對(duì)癥支持治療；6.中醫(yī)以溫陽(yáng)利水為法，方用真武湯加減7.振動(dòng)排痰每日一次。

護(hù)理計(jì)劃

1.密切觀(guān)察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；2.根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格完成各項(xiàng)治療，觀(guān)察治療效果和不良反應(yīng)；3.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，保護(hù)性約束；4.置氣墊床，Q2h翻身，保持床單位及皮膚清潔干燥，預(yù)防壓力性損傷；5.壓力性損傷處每日黃連膏紗布覆蓋，6.中度IAD處每日黃連膏紗布覆蓋，輕度IAD氧化鋅涂擦;7.情志護(hù)理；8.床邊重點(diǎn)交接班。

治療經(jīng)過(guò)

2019-05-23

患者于00:23分呼吸困難，神志清楚，張口呼吸，汗出，躁動(dòng)不安，血氧保和度降至70%，聽(tīng)診雙肺可及干濕性啰音。立即予以面罩給氧，氨茶堿解痙平喘，布地奈德及異丙托溴銨霧化吸入，5分鐘后癥狀無(wú)緩解，SPO272%，立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S/T模式VT:480mlIPAP16cmH2OEPAP4cmH20BPM14次/分Ti0.8s)，00:50患者血氧飽和度升高至88%，繼觀(guān)病情變化。2019-05-24

患者于09：00神志清楚，呼吸困難，張口呼吸，汗出，躁動(dòng)不安，血氧保和度降至80%，聽(tīng)診雙肺可及干濕性啰音，心率81次/分，血壓175/85mmHg。給予調(diào)高吸氧流量、抬高床頭角度（端坐臥位）等對(duì)癥治療，患者血氧飽和度仍低，立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，于10：10患者血氧飽和度升高至90%，繼觀(guān)病情變化。2019-05-26

心率140+次/分，考慮診斷心房顫動(dòng)，予以胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇率，余治療不變，繼觀(guān)患者病情變化

治療經(jīng)過(guò)

2019-05-30患者神清，精神差，偶有喘息咳痰，雙下肢無(wú)明顯水腫，心電監(jiān)護(hù)示：SP0290%（鼻導(dǎo)管吸氧），BP：128/49mmHg。大便次數(shù)增多，給予香連片對(duì)癥治療，停利尿（呋塞米注射液）、擴(kuò)管（硝酸甘油注射液）余治療不變，繼觀(guān)患者病情變化.2019-06-0510:00

患者神清，精神差，偶有喘息，心電監(jiān)護(hù)示：SP0297%（鼻導(dǎo)管吸氧），BP：125/60mmHg。2019-06-0519:00

患者嗜睡，SP0279%，再次給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后，心電監(jiān)護(hù)示：SP0293%。2019-06-06

17:12出院

患者神清，生命體征正常，SPO286%(鼻導(dǎo)管吸氧）?；颊吒啐g，心衰合并呼衰，多種基礎(chǔ)疾病，病情兇險(xiǎn)，猝死率極大，病情反復(fù)，建議轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步治療。05.2205.2305.3006.0306.05感染白細(xì)胞指標(biāo)（4-10）C-反應(yīng)蛋白（0-10）3.91*10^94.7*10^97.9*10^97.0*10^97.0*10^910.919.53.33.3正常心衰標(biāo)志物BNP（＜100）2040146010601190--血?dú)釶O2（80-100）PCO2（35-55）SPO25957504577608062356987%89%92%92%67%護(hù)理評(píng)估記錄1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:9分，高度危險(xiǎn)2、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：16分，高度危險(xiǎn)3、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：10分，低風(fēng)險(xiǎn)

分4、生活自理能力評(píng)估：0分，重度依賴(lài)5、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：16分，重度危險(xiǎn)根據(jù)病例提出以下疑點(diǎn)難點(diǎn)難點(diǎn)：1、心衰合并呼衰患者病情觀(guān)察的要點(diǎn)？2、如何預(yù)防無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力性損傷？3、如何護(hù)理患者院外帶入壓力性損傷和IAD？

4、應(yīng)用硝酸甘油的注意事項(xiàng)？

5、如何預(yù)防輸液外滲和靜脈炎？

疑點(diǎn)：如何區(qū)分血?dú)饨Y(jié)果是動(dòng)脈血還是靜脈血？

討論記錄難點(diǎn)①？

N0護(hù)士黃璇：

N1護(hù)士陶寒梅：

N2護(hù)士唐文娟：

N3護(hù)士吳娟娟：4、振動(dòng)排痰機(jī)患者一般采用側(cè)臥體位一手握住叩擊頭，另一手引導(dǎo)叩擊頭，從下向上，從外向里，直到整個(gè)肺部，每日治療2-4次，餐前2h或餐后2h進(jìn)行，治療前行20min霧化治療，治療后5-10min吸痰。每次5-20分鐘為宜。

促進(jìn)排痰有效措施5、機(jī)械吸痰適用于無(wú)力咳出粘綢痰液、意識(shí)不清或排痰困難者?？山?jīng)病人口鼻腔、氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。每次吸引時(shí)間少于15S兩次抽吸間隔大于三分鐘，動(dòng)作迅速輕柔，將不適感降到最低，在吸痰前中后適當(dāng)提高吸氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染。促進(jìn)排痰有效措施7、纖支鏡患者呼吸道、肺部感染未控制者，由于分泌物量多阻塞氣道使病情加重，加上病人咳嗽無(wú)力，從鼻或口腔吸痰不能達(dá)到徹底清除分泌物目的，這時(shí)要使用纖支鏡直視下把氣道分泌物抽吸干凈。操作過(guò)程：

1、患者處于去枕平臥位，光源通常處于患者的右側(cè),操作者位于床頭連接好吸引器,潤(rùn)滑好纖維支氣管鏡,調(diào)高氧流量。

2、纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻(口)氣管插管進(jìn)行纖支鏡吸痰，插入過(guò)程中如果患者出現(xiàn)咳嗽可按醫(yī)囑予氣道內(nèi)注入0.1%利多卡因鹽水沖洗吸出。必要時(shí)留取痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，或遵醫(yī)囑向氣道注入抗生素、化痰藥等。在操作中注意心電，血氧飽和度的情況，如出現(xiàn)心律失常，特別是出現(xiàn)頻發(fā)實(shí)性早搏、血氧飽和度小于88%，應(yīng)及時(shí)告知操作醫(yī)生停止操作，給予相應(yīng)處理。促進(jìn)排痰有效措施討論記錄難點(diǎn)②？

N0護(hù)士黃璇：

N1護(hù)士岳瀾：

N2護(hù)士梅豆：

N3護(hù)士吳娟娟：

討論記錄難點(diǎn)③長(zhǎng)期臥床患者如何預(yù)防壓力性損傷？

N0護(hù)士黃璇：保持床單位清潔干燥，平整無(wú)碎屑，污染的被服及時(shí)更換。

N1護(hù)士陳博：防止局部組織長(zhǎng)期受壓，Q4h翻身，翻身時(shí)不可用拖、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。

N2護(hù)士胡珉芳：保持皮膚清潔干燥，大便后及時(shí)用溫水擦洗臀部，用紅皸膏涂擦干燥部位的

皮膚。

N3護(hù)士吳娟娟：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，增加身體抵抗力。討論記錄疑點(diǎn)：小結(jié)N1護(hù)士岳瀾：向患者及家屬說(shuō)明控制飲食的重要性，指導(dǎo)患者宜低鹽低脂糖尿病飲