手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制2

手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制

手術(shù)室

羅建玲關(guān)鍵詞：部位感染切口分類預(yù)防控制主要內(nèi)容一、定義二、診斷標準三、手術(shù)部位感染的影響四、外科手術(shù)切口的分類

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★★五、影響手術(shù)部位感染的因素六、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制★★★七、手術(shù)部位感染控制的最新建議SSI是手術(shù)醫(yī)生的災(zāi)難！

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供手術(shù)室使用，致使292例手術(shù)中發(fā)生感染有166例，切口感染率為56.85%。2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生感染。

SSI更是患者的“災(zāi)難”！2016年，伊能靜美國二胎剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染SSI更是患者的“災(zāi)難”！

一、手術(shù)部位感染的定義

手術(shù)部位感染（SSI）取代了原先外科傷口感染的名稱，即是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。對概念的理解=外科手術(shù)部位感染≠切口感染占外科病人感染的38%占醫(yī)院感染的14—16%1999年，美國CDC頒布SSI預(yù)防指南2008年，英國衛(wèi)生部頒布SSI預(yù)防指南2010年，中國《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》CDC-美國疾病控制與預(yù)防中心SSI細菌來源病人皮膚50%手術(shù)人員35%手術(shù)器械10%空氣5%SSI致病菌排行榜05鏈球菌04厭氧菌03陰性桿菌02凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）01金黃色葡萄球菌二、手術(shù)部位感染的分類及診斷標準手術(shù)部位感染診斷標準僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。（一）、表淺手術(shù)切口感染具有下述兩條之一即可診斷。1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。臨床診斷：

無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。（二）、深部手術(shù)切口感染

符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。

臨床診斷:無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。（三）、器官(或腔隙)感染

符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。1.引流或穿刺有膿液。2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。臨床診斷:

三、手術(shù)部位感染的影響住院時間延長治療費用增加增加患者痛苦導(dǎo)致手術(shù)失敗引起患者死亡SSI患者與非SSI患者比較

增加一倍

增加60%增加7.5天

死亡率ICU時間住院天數(shù)

四、外科手術(shù)切口的分類

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。清潔切口手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者清潔－污染切口手術(shù)進入呼吸、消化及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域，胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者污穢－感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性1.5%~4.2%＜10%10%~20%20%~40%清潔清潔污染污染感染五、影響手術(shù)部位感染的因素患者因素手術(shù)方面因素1、患者因素年齡營養(yǎng)狀況健康狀況免疫功能2、手術(shù)方面因素術(shù)前住院時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境、器械的滅菌預(yù)防性抗菌藥物使用情況手術(shù)持續(xù)的時間術(shù)中無菌技術(shù)手術(shù)技術(shù)六、手術(shù)部位感染預(yù)防及控制

（一）管理要求:

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴格落實。

2.醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專

業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。

4.嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。5.評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。（二）感染預(yù)防要點:

1、手術(shù)前

①盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。②有效控制糖尿病患者的血糖水平。③正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。④消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴大消毒范圍。⑤如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。⑥有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。⑦手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。⑧重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。2、手術(shù)中①保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。②保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。③手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。2、手術(shù)中④若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。⑤手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。⑥術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。2、手術(shù)中⑦沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。⑧對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。3.手術(shù)后:

①醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進行手衛(wèi)生。②為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。③術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。④外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。七、手術(shù)部位感染控制的最新建議1.手術(shù)室空氣中的微生物可成為導(dǎo)致手術(shù)部位感染致病菌的重要來源。2.高效空氣過濾器可提供最好的環(huán)境。3.在手術(shù)室限制人員走動和閑談是降低空氣中細菌數(shù)量的必要措施。

預(yù)祝大家國慶節(jié)快樂！

ThankYou一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學(xué)查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學(xué)查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護士、其他護士、護生。（六）護理教學(xué)查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機器樣雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉。