心衰容量管理3

從指南到實(shí)踐談心衰管理

-----容量篇心衰是各種心血管疾病終末期

的臨床綜合征

典型癥狀：

休息或活動(dòng)時(shí)呼吸困難，腳踝水腫和乏力典型體征

：

心動(dòng)過速、肺濕啰音,胸水、四肢水腫及頸靜脈壓力增高客觀指標(biāo)：

心臟結(jié)構(gòu)或功能變化、(pro)BNP水平升高++EuropeanJournalofHeartFailure(2016)doi:10.1002/ejhf.592心衰容量超負(fù)荷的發(fā)展過程EurJHeartFail12:423-433,2010左心室功能異常(收縮和/或舒張)左心室舒張壓力LVDP增加+容量調(diào)節(jié)障礙左房LA和左室LV舒張壓力增加肺毛細(xì)血管楔壓PCWP增高(充血)肺動(dòng)脈PA壓力增高(充血)右心室RV和右心房RA壓力增高(頸靜脈怒張水腫)二尖瓣返流肺血管床重新分布+間質(zhì)水腫靜水壓膠體滲透壓通透性淋巴引流能力肺泡毛細(xì)血管膜完整性體循環(huán)充血呼吸困難肺泡水腫肺功能異常呼吸肌肉功能異常其它因素有癥狀臨床充血沒有癥狀血流動(dòng)力充血開始有充血能夠被檢測(cè)癥狀按出院時(shí)充血分?jǐn)?shù)的心衰住院事件按出院時(shí)充血分?jǐn)?shù)的全因死亡事件按出院時(shí)充血分?jǐn)?shù)的全因死亡+心衰住院事件EVEREST研究中安慰劑組心衰加重患者(n=2061)的事后分析充血分?jǐn)?shù)由研究者根據(jù)充血癥狀和體征評(píng)估AmbrosyAPetal.EurHeartJ.2013Mar;34(11):835-43.

容量超負(fù)荷使患者預(yù)后惡化指南對(duì)于容量狀態(tài)評(píng)估的推薦心衰的診斷和評(píng)估..體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等（Ⅰ，B）。2018中國指南4.診斷..在每次就診，需要評(píng)估心衰的癥狀和體征，須特別關(guān)注充血的證據(jù)。2016ESC指南6.心衰患者的初始和連續(xù)評(píng)估..每次患者就診時(shí)應(yīng)評(píng)估容量狀態(tài)和生命體征。包括體重、頸靜脈壓力、是否存在外周水腫和端坐呼吸的系列評(píng)估。

(classIlevelB)2017ACC/AHA/HFSA指南2017ACC/AHA/HFSA心衰指南

第一步：評(píng)估患者的容量狀況容量狀態(tài)/組織灌注評(píng)估

臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估其他評(píng)估充血的臨床表現(xiàn)：端坐呼吸、呼吸困難、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、雙下肢水腫、腹水等。低心排的臨床表現(xiàn)：

四肢濕冷、脈壓差減少。BNP/NT-proBNP,紅細(xì)胞壓積等。心臟超聲、有創(chuàng)性檢測(cè)等急診室就診住院期間出院前門診定期復(fù)查評(píng)估治療效果調(diào)整治療方案容量狀態(tài)的評(píng)估時(shí)機(jī)貫徹心衰整個(gè)治療過程有助于對(duì)心衰患者進(jìn)行分類制訂早期治療方案評(píng)估患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后有助于判斷病情變化利尿改善充血癥狀和體征2016歐洲指南：消除充血貫穿整個(gè)心衰治療過程有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者使用ACE-I和Beta-阻滯劑治療加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑能耐受ACEI或ARB仍然有癥狀且LVEF≤35%竇律QRS≥130mse竇律HR≥70bpmARNI替代ACE-I評(píng)估是否CRT伊伐布雷定仍然有癥狀且LVEF≤35%是是2016ESCGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure.AlthoughthisisthetherapeuticalgorithmforHFrEF,itappliestoHFpEFalso.容量管理中的利尿劑應(yīng)用2018中國心衰指南的推薦心衰分類利尿劑指征推薦類別和證據(jù)水平慢性HFrEF有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑I,C慢性HFpEF和HFmrEF有液體潴留的HFpEF和HFmrEF患者應(yīng)使用利尿劑I,B急性心衰有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑I,B難治性終末期心衰選擇利尿劑或聯(lián)合使用托伐普坦治療HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭HFpEF:射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭2018心衰指南中的利尿劑推薦劑量排鈉排水藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑

呋塞米20~40mg,1次/d120~160mg40~80mg

布美他尼0.5~1.0mg,1次/d6~8mg1~4mg

托拉塞米10mg,1次/d100mg10~40mg噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪12.5~25.0mg,1~2次/d100mg25~50mg

美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5~10.0mg

吲達(dá)帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5~5.0mg保鉀利尿劑

阿米洛利2.5~5.0mg,1次/d20mg5~10mga/10-20mgb

氨苯蝶啶50mg,1次/d200mg100mga/200mgb血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d30mg15mg60mg7.5~30mg

2014年心衰指南劑量X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管H2OH2OH2O腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管腎盂髓質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管髓袢升支粗段袢利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+

Na+髓袢H+

K+噻嗪類利尿藥作用于遠(yuǎn)曲小管醛固酮抗醛固酮藥(保鉀利尿藥）作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2腎盂各種利尿劑的作用部位和機(jī)理雖然托伐普坦也能排鈉，但其排水不依賴于排鈉DammanKetal.ProgCardiovascDis.2011;54:144-153.心衰時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化心衰時(shí)腎臟的病理生理機(jī)制DammanKetal.EurHeartJ.2014Dec21;35(48):3413-6.心衰時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)灌注

->腎臟血流

(RBF)

腎臟內(nèi)自我調(diào)節(jié)功能受損

中心靜脈壓

(CVP)->

腎臟靜脈壓

(RVP)

腹腔內(nèi)壓力

(IAP)->

RVP非血流動(dòng)力學(xué)因素:

SNS,RAAS,AVP激活->腎臟內(nèi)自我調(diào)節(jié)功能受損

系統(tǒng)性炎癥->細(xì)胞活素釋放和腎臟內(nèi)

and腎臟內(nèi)血管內(nèi)皮功能障礙心衰血流動(dòng)力學(xué)特征休息時(shí)是否充血休息時(shí)是否低灌注暖&干暖&濕冷&濕充血癥狀/體征:端坐呼吸/陳發(fā)性夜間呼吸困難頸靜脈怒張肝臟腫大水腫啰音+肝頸返流征陽性低灌注證據(jù):

脈壓窄,腎/肝功能異常四肢冷,昏睡/遲鈍,低血清鈉

無無有有冷&干心衰時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)特征休息時(shí)是否充血休息時(shí)是否低灌注腎血流(RBF)不成比例下降腎內(nèi)微血管失調(diào)暖&干暖&濕冷&濕無無有有冷&干腎血流(RBF)不成比例下降腎內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損腎靜脈壓力

腎血流(RBF)

腎內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損腎血流(RBF)

腎內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損腎靜脈壓力

HaaseMetal.ContribNephrol.2013;182:99-116血流動(dòng)力學(xué)與心衰時(shí)腎臟GFR變化CVP(P<0.01)

CISBPPCWP中心靜脈壓(CVP)較心排量(CO)更好預(yù)測(cè)GFR下降MullensWetal.JAmCollCardiol.2009;53:589-596心衰容量管理要點(diǎn)-1需要關(guān)注下述5個(gè)方面:總體容量狀況CVPCOSVR/BP(腎臟灌注renalperfusion)腎前性疾病(尿蛋白)在治療中，要避免顧此失彼，使這些因素彼此矛盾管理容量狀況傳統(tǒng)排鈉利尿劑排水利尿劑(如：血管加壓素受體拮抗劑)多巴胺心肌收縮藥超濾避免腎血流(RBF)和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)(FF)下降:維持血漿灌注率(PRF)恒定防止腎臟內(nèi)血管過度擴(kuò)張或收縮心衰容量管理要點(diǎn)-2心衰時(shí)利尿劑使用策略JentzerJCetal.JAmCollCardiol.2010;56:1527-1534.G.MichaelFelker,ChristopherM.O’Connor,EugeneBraunwaldandfortheHeartFailureClinicalResearchNetworkInvestigators利尿劑在心衰中的效果的觀察研究

研究人群n比較終點(diǎn)危險(xiǎn)比95％CI左心室功能研究19左心室功能異常，有或無心衰6797口服利尿劑vs

安慰劑死亡率1.371.08-1.73洋地黃研究小組21慢性心衰2782口服利尿劑vs

安慰劑死亡率1.311.11-1.55Butleretal22急性失代償性心衰382靜脈袢利尿劑劑量腎功能變化（0.3mg/dL變化）呋塞米每增加20-mg為1.041.004-1.076充血性心衰和肺動(dòng)脈導(dǎo)管有效性研究23住院晚期心衰患者395靜脈袢利尿劑劑量死亡率每次增倍劑量為1.151.025-1.28Eshaghianetal24住院晚期心衰患者1354口服利尿劑劑量死亡率每1/4位數(shù)劑量為3.42.4-4.7Neubergetal25慢性心衰1153口服利尿劑劑量＜＞80mg呋塞米死亡率中位數(shù)以上的劑量為：1.37P=0.004Philbinetal26急性失代償心衰1150靜脈利尿劑劑量住院死亡率每個(gè)劑量為1.111.16-1.17Mielniczuketal27慢性心衰183口服利尿劑劑量心血管事件對(duì)于劑量＞80mg為1.530.58-4.03袢利尿劑對(duì)于急性失代償性心衰患者可能具有致命的作用..．Felker,G.M.etal.Circ.HeartFail.2009,2(1),56-62心衰時(shí)袢利尿劑劑量和死亡率的關(guān)系EshaghianSetal.AmJCardiol.2006;97:1759-1764CircHeartFail2009;2:56-62“在極度危險(xiǎn)的時(shí)刻,你可以與魔鬼同行,直至到達(dá)安全的彼岸”

袢利尿劑在急性失代償性心衰中必須的?

魔鬼?缺少不了的魔鬼?利尿劑治療中尚未解決的問題ADHERE、DOSE研究：出院時(shí)，超過一半的患者仍有容量負(fù)荷過重，與再入院、死亡等預(yù)后指標(biāo)有關(guān)最佳劑量？給藥方式：口服，靜脈推注，靜脈連續(xù)滴注？利尿劑“抵抗”：定義、機(jī)制及其對(duì)策？與其它藥物合用增加有效性：噻嗪類利尿劑、多巴胺、血管擴(kuò)張劑、人重組BNP（新活素）...？McMurrayJJetal.ESCguidelinesforHF.EurJHeartFail.2012Aug;14(8)803-69心力衰竭伴容量超負(fù)荷可選擇的治療策略利尿劑=>一個(gè)離不開的魔鬼有效但可能影響腎功能血管擴(kuò)張劑(奈西立肽)輕微有效ASCEND-HF研究后對(duì)安全性沒有更多顧慮正性肌力藥低血壓和低排出時(shí)有效如果不是以上狀況則無效且安全性有問題超濾看起來是有效的,進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中擔(dān)心對(duì)腎功能的影響血管加壓素受體拮抗劑：托伐普坦托伐普坦和呋塞咪的作用部位不同呋塞米髓袢升枝粗段管腔面托伐普坦集合管血管面排水利尿劑-維持血管容量消除器官淤血排水劑：如托伐普坦傳統(tǒng)排鈉利尿劑：如呋塞米提高血管滲透壓，降低靜水力壓維持血管內(nèi)容量，腎血流量消除器官和組織水腫不激活RASS和交感神經(jīng)血管內(nèi)容量一過性或長(zhǎng)期耗竭神經(jīng)激素激活腎功能損傷

低血壓托伐普坦均衡排細(xì)胞內(nèi)外液總體液減少量SoderbergM.ScandJClinLabInvest61:89-94,2001MasudaTetal.InternMed.2016;55(19):2759-2764.Epub2016Oct1.不同種類利尿劑對(duì)水腫的影響使用排水利尿劑使用排鈉利尿劑ICF：細(xì)胞內(nèi)液ECF：細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均減少，器官淤血消除細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液沒有減少甚至增加，細(xì)胞器官水腫托伐普坦作用不依賴白蛋白水平

托伐普坦與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合，心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加托伐普坦對(duì)心衰伴低蛋白療效亦佳尿量增加與白蛋白水平成反比體重減輕不受白蛋白水平影響B(tài)NP變化不受白蛋白水平影響以往研究顯示加用白蛋白只能增加尿量8小時(shí)；本研究顯示加用托伐普坦起碼增加尿量達(dá)24小時(shí)(pg/ml)(ng/ml/hr)服用前和服用后６小時(shí)差別n=6,Mean+SEM,*p<0.05,**p<0.01vs.control,##p<0.01vs.Furosemide1mg/kg05101505101505101505101505010015020025005010015020025000.10.20.300.10.20.3托伐普坦(mg/kg)呋塞米(mg/kg)0.313100.31300.313100.3130ΔAVPΔ血漿腎素活性Δ腎上腺素Δ醛固酮(pg/ml)(ng/ml)************蘇麥卡

對(duì)血漿神經(jīng)激素的作用(托伐普坦與呋塞米)托伐普坦(mg/kg)呋塞米(mg/kg)與安慰劑相差%******p<0.05與安慰劑相比;**p<0.001安慰劑相比Costello-Boerrigteretal,AJP2005呋塞米降低腎血流托伐普坦增加腎血流傳統(tǒng)袢利尿劑和托伐普坦比較普坦類袢利尿劑

尿量

自由水清除

更多

較少血壓無變化

心率無變化

心律失常無變化

血清鈉

變化不大

血清鉀無變化

血漿滲透壓

BUN/肌酐無變化

腎臟血流量

GFR無變化

腎臟血管阻力

RASS神經(jīng)激素?zé)o變化

交感神經(jīng)系統(tǒng)無變化

托伐普坦心衰臨床試驗(yàn)總結(jié)神經(jīng)激素抑制利尿作用METEORACTIVin

CHFEVEREST長(zhǎng)期好的趨勢(shì)，對(duì)低鈉、腎功能不好的患者有長(zhǎng)期益處加用

ECLIPSEKAMEDA等增加尿量、減少體重有效改善淤血癥狀不影響神經(jīng)激素，不影響腎功能對(duì)高危人群(老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷)依然有效，且有額外益處單用VICTORCostello-BoerrigterLCJujo排相同尿時(shí)更少影響腎功能和神經(jīng)激素SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222PlaceboTolvaptanSubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy托伐普坦降低心衰低鈉患者

心血管患病率和出院后死亡率托伐普坦降低死亡/心衰惡化Log-Rank檢驗(yàn)托伐普坦與對(duì)照組:p=0.0272無事件發(fā)生比例（%）0.40.50.60.70.80.91.0研究天數(shù)0285684112140168196224252280308336364392420AdaptedfromUdelsonetal.JamCollCardiol2007;49:2151-9托伐普坦安慰劑METEORLowerlimbedemaU-80Aged*P=0.0159P=0.47301009080706050403020100%下肢浮腫01234567891011121314DayPulmonarycongestionU-80Aged*P=0.0258P=0.51221009080706050403020100%01234567891011121314Day肺充血1009080706050403020100%Dyspnea頸靜脈擴(kuò)張U-80AgedP=0.1284P=0.387901234567891011121314Day1009080706050403020100%P=1.0000*P=0.0134U-80AgedJugularvenousdistention01234567891011121314Day1009080706050403020100%**P=0.0029***P=0.0004U-80AgedHepatomegaly01234567891011121314Day肝腫大80歲以下80歲以上呼吸困難80歲以上/以下患者效果相似同樣改善相關(guān)充血癥狀Matsukawa,R.etal.:HeartVessels,31(10),1650-1658,2016老年失代償性心衰患者早期使用

V2受體拮抗劑的有效性和安全性【對(duì)象】2012年4月~2014年3月間，因失代償性心衰住院的480例患者中，102例蘇麥卡患者有反應(yīng)率(%)100806040200早(入院后3天內(nèi)）晚p=0.0002有反應(yīng)者(UV>150%)無反應(yīng)者1400P<0.0001(day)早晚12010080604020住院天數(shù)早晚臥床天數(shù)120100806040200P<0.0001(day)開始康復(fù)時(shí)間6050403020100早晚P<0.0001(day)總1-3天4-7天8-14天15-30天≥31天所有不良反應(yīng)18.12%(607/3349)11.73%(393/3349)4.25%(121/2850)3.32%(70/2106)1.66%(18/1087)0.77%(3/392)口渴8.42%6.81%1.16%0.71%0.28%0.51%高鈉血癥4.39%2.87%1.40%0.38%0.28%0*嚴(yán)重高鈉血癥0.42%0.12%0.32%0.05%00腎功能不全1.22%0.30%0.39%0.71%0.28%0.51%肝功能不全0.87%0.18%0.32%0.52%0.18%0.26%托伐普坦不良反應(yīng)不同時(shí)間發(fā)生率藥物不良反應(yīng)發(fā)生在一周內(nèi)*嚴(yán)重定義：:住院(開始住院或延長(zhǎng)住院),危及生命KinugawaK,etal.:IntHeartJ,58(1),30-35,2017TOLVAPTANADMINSTRATION

AMONGPATIENTSWITH

HEARTFAILUREINJAPANESE

NATIONAL-WIDEREGTISTRY日本心衰患者使用托伐普坦的全國注冊(cè)研究DepartmentofCardiologySaiseikaiCentralHospitalTokyo,JapanSpeakersMakotoTakei方法總共分析了436,645名心衰住院患者的記錄(平均年齡78.5歲,47.4%為女性)日本住院心衰患者合并用藥和短期結(jié)局變化2012201320142015P-valueMissingvalue合并用藥%托伐普坦8.314.219.325.1<0.0012%袢利尿劑88.188.488.488.7<0.0011%噻嗪類9.59.28.98.3<0.0012%醛固酮受體拮抗劑46.346.245.7460.06356%B受體阻滯劑49.251.253.354.6<0.001356%ACEI21.923.323.924.0<0.001356%.ARB35.633.130.829.7<0.001356%洋地黃類12.410.69.17.4<0.001356In-hospitaloutcomes住院結(jié)局%住院死亡率10.69.910.010.0<0.0010住院時(shí)間22.36±20.4421.89±19.5821.69±19.1021.66±18.89<0.001667US$直接費(fèi)用6856(4471-10953)6857(4475-10848)6881(4464-10843)6948(4530-109716)<0.0012793不同心功能級(jí)別使用托伐普坦變化2012201320142015PValueNYHAClassification,n=436,475I,n=32,098381/7202(5.3%)733/7449

(9.3%)1150/8242(14.3%)1671/9205(18.2%)<0.001II,n=115,0161824/25320(7.2%)3429/27036(12.7%)5399/30545(17.7%)7418/32115(23.1%)<0.001III,n=138,8572921/30312(9.6%)5367/32614(16.5%)8010/36503(21.9%)10999/39423(27.9%)<0.001IV,n=123,2022496/27139(9.2%)4532/29171(15.5%)6697/31796(21.1%)9545/35096(27.2%)<0.001Notclassified,%

n=27,322338/6153(5.5%)521/6207(8.4%)892/6989(12.8%)1344/7973(16.9%)<0.001不同心衰類型使用托伐普坦變化2012201320142015PValue擴(kuò)心病n=14,957548/3501(15.7%)806/3641(21.1%)1077/3743(28.2%)1387/4072(34.1%)<0.001缺血性心臟病n=130,7312454/29618(8.3%)4460/31173(14.3%)6584/34196(19.3%)9061/35744(25.3%)<0.001n=68,982腎臟疾病1819/14654(12.4%)3071/15538(19.8%)4546/18371(24.7%)6260/20419(30.7%)<0.001重癥住院n=30,219630/8004(7.9%)1203/8786(13.7%)824/4754(17.3%)2053/8675(23.7%)<0.001正壓通氣n=62,197909/11859(7.7%)2016/14505(13.9%)3163/17064(18.5%)4597/18769(24.5%)<0.001住院時(shí)間的偏回歸系數(shù)95%CIPvalue總體

(n=75549)-0.372(-0.382to-0.362)<0.001擴(kuò)心病(n=3318)-0.325(-0.374to-0.282)<0.001缺血性心臟病(n=22559)-0.345(-0.365to-0.330)<0.001腎臟疾病(n=15696)-0.365(-0.387to-0.342)<0.001ICU(n=4710)-0.348(-0.388to-0.309)<0.001呼吸機(jī)(n=10685)-0.342(-0.368to-0.315)<0.001

在年齡、NYHA分類、共病和藥物多變量調(diào)整后，早用和晚用托伐普坦與住院時(shí)間對(duì)數(shù)之間的偏回歸系數(shù)。

早期使用托伐普坦與住院時(shí)間短相關(guān)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)0.40.60.811.2<0.0010.116<0.001<0.0010.3750.351Total總體(n=75849)DCM擴(kuò)心病(n=3813)IHD缺血性心臟病(n=22559)RF腎臟疾病(n=15696)ICU(n=4710)Ventilator呼吸機(jī)(n=10685)經(jīng)年齡、NYHA分類、共病和藥物多變量調(diào)整后，早用與晚用托伐普坦與院內(nèi)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比早期使用托伐普坦與住院死亡率低相關(guān)結(jié)果托伐普坦在日本住院心衰患者中的使用率從2012年的8.3%

增加到2015年的25.1%。同期心衰患者住院時(shí)間略有縮短，而住院心衰患者人均醫(yī)療費(fèi)用是增加的。

對(duì)于在住院期間服用托伐普坦的心衰患者，早期服用托伐普坦(住院后2天內(nèi))與住院時(shí)間縮短(median18vs27days,p<0.001)和總體醫(yī)療費(fèi)用降低(median$10210vs$7177,P<0.001)是顯著相關(guān)的。迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程

擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷

利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活

無正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)

促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù)

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成基因重組人腦利鈉肽的藥理作用抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高腎小球?yàn)V過率①擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管壓增高，GRF↑②擴(kuò)張腎系膜細(xì)胞，增加腎小球有效濾過面積抑制神經(jīng)激素的水鈉潴留①RAAS系統(tǒng)②加壓素抑制致密斑合成腎素和醛固酮rhBNP排鈉作用部位(資料來源：Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)擴(kuò)張血管，增加腎小球?yàn)V過率；提高腎小球有效濾過面積擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈,腎小球的濾過率↑激活腎小球系膜上利鈉肽A受體，舒張腎小球系膜細(xì)胞，有效濾過面積↑多環(huán)節(jié)拮抗神經(jīng)激素的水鈉潴留RAAS系統(tǒng)(腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮)加壓素直接作用，抑制近曲小管和集合管對(duì)鈉重吸收rhBNP的利尿排鈉作用尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽P>0.05P>