醫(yī)院就診協(xié)議書范本電子版

醫(yī)院就診協(xié)議書范本電子版

甲方（患者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯(lián)系方式：_____________________

乙方（醫(yī)院）：_____________________

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：_________________

地址：_____________________

鑒于甲方因健康需求前往乙方醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務，為明確雙方權(quán)利義務，保障雙方合法權(quán)益，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書如下：

第一條服務內(nèi)容

1.1乙方同意根據(jù)甲方的醫(yī)療需求，為甲方提供以下醫(yī)療服務：_________________。

1.2甲方同意接受乙方提供的上述醫(yī)療服務。

第二條服務費用

2.1甲方同意按照乙方公布的收費標準支付醫(yī)療服務費用。

2.2乙方應向甲方提供詳細的費用清單，甲方有權(quán)要求乙方解釋費用構(gòu)成。

第三條甲方權(quán)利與義務

3.1甲方有權(quán)了解醫(yī)療服務的具體內(nèi)容、可能的風險、預期效果及費用。

3.2甲方應如實向乙方提供個人健康信息，配合乙方進行必要的檢查和治療。

3.3甲方應按照乙方的要求按時支付醫(yī)療服務費用。

第四條乙方權(quán)利與義務

4.1乙方有權(quán)要求甲方支付相應的醫(yī)療服務費用。

4.2乙方應確保提供的醫(yī)療服務符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療標準。

4.3乙方應尊重甲方的隱私權(quán)，未經(jīng)甲方同意不得泄露甲方的個人信息。

第五條保密條款

5.1雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密及個人隱私予以保密。

5.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將上述信息泄露給第三方。

第六條違約責任

6.1如甲方未按約定支付醫(yī)療服務費用，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期利息，并保留追索欠款的權(quán)利。

6.2如乙方未能提供符合約定的醫(yī)療服務，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應的違約責任。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________________

日期：_____________________

乙方（蓋章）：_____________________

日期：___________________