2020內(nèi)鏡下膠圈套扎治療痔瘡(完整版)

2020內(nèi)鏡下膠圈套扎治療痔瘡（完整版）背景對(duì)于有癥狀的痔瘡，其治療的選擇有很多種。從講究衛(wèi)生到飲食調(diào)節(jié)乃至常規(guī)的外科手術(shù)都在此列。而對(duì)于中度（Ⅱ度及Ⅲ度）的內(nèi)痔來(lái)說(shuō)，最佳的替代性非外科手術(shù)療法則是膠圈套扎術(shù)。最近，這個(gè)手術(shù)更是結(jié)合了胃鏡和靜脈曲張?zhí)自鳌＿@項(xiàng)技術(shù)被稱作痔瘡的內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)（ERBL）。目標(biāo)本研究的目的是對(duì)比內(nèi)痔患者接受內(nèi)鏡下膠圈套扎后的效果和早期及遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。患者接受不同環(huán)數(shù)的內(nèi)痔套扎手術(shù)后的滿意度也將在本研究中進(jìn)行分析。方法這是一項(xiàng)納入了2007年到2014年本院治療的內(nèi)痔患者的隊(duì)列研究。對(duì)治療后的早期并發(fā)癥和遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者在同一次手術(shù)中分別接受2環(huán)套扎和接受3環(huán)或以上環(huán)數(shù)套扎的滿意度進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果研究一共納入了116名患者，術(shù)前患者主訴最多的癥狀就是肛門(mén)出血（72例，占比62.1%）。ERBL術(shù)中使用的膠圈數(shù)量也各不相同，少的只套扎了1環(huán)，多的套扎了6環(huán)。84例患者（占比72.4%）在術(shù)中接受了3環(huán)及以上環(huán)數(shù)的套扎。套扎2環(huán)組和套扎3環(huán)及以上組之間在早期并發(fā)癥、遲發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意度方面沒(méi)有明顯的差別。結(jié)論內(nèi)鏡下膠圈套扎是治療有癥狀的Ⅱ度及Ⅲ度內(nèi)痔的一種可行的、安全的、高效的方法。該技術(shù)僅有輕微的早期和遲發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是套了幾環(huán)，大多數(shù)都屬于容易解決的、沒(méi)有臨床復(fù)發(fā)的輕微并發(fā)癥。內(nèi)鏡下膠圈套扎的優(yōu)勢(shì)膠圈套扎是可行的、安全的、高效的方法無(wú)臨床復(fù)發(fā)性的重大并發(fā)癥發(fā)生減輕了病人的痛苦及負(fù)擔(dān)背景介紹痔是腫脹的痔叢靜脈。痔叢是肛管內(nèi)的一種正常解剖結(jié)構(gòu)，它參與機(jī)械性保護(hù)，控制排便、排氣以及參與肛門(mén)直腸區(qū)域的靜脈引流。每當(dāng)支撐肛管直腸區(qū)域的結(jié)締組織功能減退時(shí)，痔瘡就可以在臨床上被檢測(cè)到。痔瘡?。℉emorrhoidaldisease，HD）的主要癥狀是由于血管的脫垂和擴(kuò)張而產(chǎn)生的。其他相關(guān)癥狀包括炎癥、瘙癢、出血和血栓形成。在HD的發(fā)病機(jī)制中，有幾個(gè)危險(xiǎn)因素被描述，如排泄時(shí)用力過(guò)大、慢性便秘、低纖維飲食、懷孕、遺傳、年齡和職業(yè)。在美國(guó)，痔瘡的患病率約為4.4%，痔瘡在白人和經(jīng)濟(jì)較好的人群中更為常見(jiàn)，在年齡或性別上沒(méi)有差異。據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）估計(jì)，每年有1040萬(wàn)美國(guó)人因痔瘡相關(guān)問(wèn)題尋求醫(yī)治，導(dǎo)致大約5億美元的支出。內(nèi)痔可根據(jù)Goligher評(píng)分法，按脫垂程度分為：Ⅰ級(jí)-僅出血，無(wú)脫垂；Ⅱ級(jí)-脫垂自發(fā)緩解，有或無(wú)出血；Ⅲ級(jí)-脫垂需要手動(dòng)復(fù)位，有或無(wú)出血；Ⅳ級(jí)-不可復(fù)位的痔瘡組織脫垂。HD治療方式根據(jù)脫垂等級(jí)而不同。Ⅰ級(jí)至Ⅱ級(jí)內(nèi)痔瘡更適用于門(mén)診治療。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)痔瘡以及那些難于門(mén)診治療的痔瘡?fù)ǔＰ枰疃鹊闹委煛Ｋ褂玫募夹g(shù)包含非外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、切除性或非切除性外科技術(shù)等等。通常，對(duì)HD的外科手術(shù)治療僅適用于門(mén)診治療失敗以及有Ⅳ級(jí)內(nèi)痔的混合痔患者。由于痔瘡的良性特質(zhì)，與外科手術(shù)導(dǎo)致的高發(fā)病率，術(shù)后較大的疼痛和較長(zhǎng)的恢復(fù)期相比，特別是對(duì)于III級(jí)內(nèi)痔患者，非手術(shù)療法可能是一種比外科手術(shù)更好的選擇。文獻(xiàn)中描述了很多的微創(chuàng)技術(shù)，如膠圈套扎、紅外線凝固、冷凍治療、雙極電凝、激光光凝、硬化治療和射頻消融。痔墊的膠圈套扎術(shù)是最常用的非手術(shù)療法。膠圈套扎術(shù)最初由Blaisdell于1958年提出，1963年由Barron改進(jìn)，是治療有癥狀痔瘡的一種有效、快速、簡(jiǎn)單和低成本的技術(shù)。最近的研究表明，與其他方法相比，膠圈套扎術(shù)具有更好的緩解率和較低的復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡膠圈套扎術(shù)（ERBL）將傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)與內(nèi)鏡檢查相結(jié)合，在醫(yī)院環(huán)境下能提供更好的控制、醫(yī)學(xué)影像記錄和鎮(zhèn)靜。用于ERBL的裝置與食管靜脈曲張的器械相同，可在一次手術(shù)中進(jìn)行多個(gè)痔套扎，避免了多次手術(shù)的需要。本研究的目的是評(píng)估ERBL治療痔瘡的可行性，并描述該手術(shù)的即刻和晚期并發(fā)癥。本研究亦旨在探討單一ERBL手術(shù)中多重套扎的安全性。研究方法從2007年1月至2014年6月，有癥狀的Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者轉(zhuǎn)診至SirioLibanès醫(yī)院內(nèi)鏡科?；加袊?yán)重合并癥（肝硬化，HIV攜帶者，慢性腎功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病和冠心病），使用肝素，華法林，乙酰水楊酸，氯吡格雷或其他全身性抗凝劑的患者，有痔瘡手術(shù)治療史，痔瘡的存在血栓，肛周膿腫，肛周瘺管，肛裂，放射性直腸炎，炎癥性腸病，結(jié)直腸癌，肛管癌，肛門(mén)結(jié)膜病和直腸靜脈曲張均排除在本研究范圍之外?；颊呷隨irio-Libanês醫(yī)院內(nèi)鏡科，并在充分腸道準(zhǔn)備后，在鎮(zhèn)靜和麻醉下進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查。完整的內(nèi)鏡檢查完成后，使用內(nèi)鏡對(duì)痔墊進(jìn)行膠圈套扎，并將內(nèi)鏡下食管靜脈曲張膠圈套扎器（庫(kù)克MBL-6或波士頓科學(xué)Super7）固定在內(nèi)鏡頭端。對(duì)最突出的痔墊首先套扎，其次是其他血管，直到所有內(nèi)鏡可見(jiàn)的痔墊都被套扎（圖1）。圖1

內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)，吸滿后立刻套扎套扎技術(shù)包括將痔墊吸進(jìn)套扎器的套筒內(nèi)。一旦將痔瘡墊放在套筒內(nèi)，釋放膠圈。所有的套扎均在齒狀線以上進(jìn)行，以最大程度地減少術(shù)后疼痛。然后將套扎器從內(nèi)鏡中取出，套扎完成后再次插入內(nèi)鏡觀察，以確保膠圈的正確放置（圖2）。圖2

痔乳頭套扎術(shù)后的狀態(tài)，內(nèi)鏡檢查在無(wú)蓋裝置后視鏡檢查中的應(yīng)用術(shù)后觀察2小時(shí)，出院后隨訪10~14天。患者接受衛(wèi)生和飲食指南以及針對(duì)局部疼痛的簡(jiǎn)單止痛藥處方。從套扎到手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對(duì)ERBL的主訴，被認(rèn)為是早期或直接的并發(fā)癥。48小時(shí)后出現(xiàn)的癥狀被認(rèn)為是晚期并發(fā)癥?；颊弑灰罅炕麄儗?duì)ERBL的滿意度。這些數(shù)據(jù)被記錄在醫(yī)生辦公室內(nèi)每位患者的病歷上。為了分析不良反應(yīng)與放置的膠圈數(shù)量之間的相關(guān)性，將患者分為兩組：一或兩個(gè)以及三個(gè)或三個(gè)以上膠圈。研究結(jié)果在總共127位患者中，有11位被排除在研究之外。這其中有2名老年患者由于認(rèn)知缺陷而被排除在外，還有5名患有心臟病并正在使用多種口服抗凝藥和抗血小板藥物的患者。4名患者曾接受過(guò)痔瘡?fù)饪剖中g(shù)治療。該研究包括116名患者，其中76名（65.5％）是男性?；颊叩哪挲g為30至88歲（平均=53.9歲，標(biāo)準(zhǔn)差為±11.6歲）。72名（62.1％）患者以前只有一種痔瘡癥狀，并且最常報(bào)告的癥狀是肛門(mén)出血（n=72；62.1％）（表1）。ERBL期間使用的膠圈數(shù)量為1到6個(gè)。84名（72.4％）患者在同一過(guò)程中進(jìn)行了3個(gè)或更多套扎。24例（20.7%）患者在ERBL術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)任何即刻并發(fā)癥（表2）。兩個(gè)最常見(jiàn)的即刻并發(fā)癥是疼痛（n=64，55.2%）和肛門(mén)出血（n=34，29.3%）。ERBL術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分從0到10（中位數(shù)=4，p25=2，p75=6）。57例（49.1%）患者在LEE手術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)晚期并發(fā)癥（表3）。兩個(gè)最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥是疼痛（n=30，25.9%）和肛門(mén)出血（n=12，10.3%）。39例（33.6的患者在接受ERBL治療后感覺(jué)痊愈，61例（52.6%）患者則感覺(jué)好轉(zhuǎn)。套扎次數(shù)與疼痛強(qiáng)度評(píng)分之間無(wú)顯著相關(guān)性（圖3）（P=-0.02，P=0.866）。圖3.

內(nèi)鏡痔膠圈套扎術(shù)后套扎次數(shù)及疼痛強(qiáng)度評(píng)分（n=116）ERBL早期并發(fā)癥的數(shù)量與所執(zhí)行的膠圈數(shù)量之間沒(méi)有顯著相關(guān)性（P=0.670）（表4）。兩組間出血、疼痛、里急后重和菌血癥的發(fā)生率相似（表4）。兩組之間在疼痛強(qiáng)度評(píng)估方面也沒(méi)有顯著差異（圖4）（P=0.837）圖4.內(nèi)視鏡痔扎帶術(shù)后疼痛強(qiáng)度按套扎膠圈個(gè)數(shù)分（n=116）兩組間晚期并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P=0.394）（表5）。兩組患者最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥是疼痛和出血。兩組間其他晚期并發(fā)癥的影響相似（表5）。兩組患者對(duì)ERBL結(jié)果的滿意程度相似：27例（84.4%）患者使用一個(gè)或兩個(gè)膠圈，73個(gè)（86.9%）患者使用三到六個(gè)膠圈感到治愈或改善（P=0.724）（圖5）。圖5

內(nèi)視鏡痔套扎術(shù)后對(duì)內(nèi)鏡下曲張?zhí)自g(shù)的滿意度（n=116）研究帶來(lái)的啟示Su等人發(fā)表了最大的關(guān)于ERBL的研究，其中包括759例患者。這些作者觀察了55個(gè)月的隨訪，滿意度為95％。由于該術(shù)式的主要潛在并發(fā)癥是直腸出血，一次膠圈套扎后可控制98％的患者直腸出血，每位患者平均接受了2.35環(huán)套扎。一年的復(fù)發(fā)率為3.7％，兩年為6.6％，五年為13％。根據(jù)Goligher量表，可以將脫垂至少減輕1度，達(dá)到82.5％的病例。在治療后最多三天，共有93例患者（12.3％）患有中度直腸出血和里急后重。ERBL組未報(bào)告死亡率。在本研究中，79.3％的患者在ERBL手術(shù)后立即出現(xiàn)并發(fā)癥：64例（55.2％）出現(xiàn)肛門(mén)疼痛，34例（29.3％）出現(xiàn)肛門(mén)出血。使用類比疼痛量表，在超過(guò)75％的病例中，患者將疼痛評(píng)估為輕度至中度。一些非對(duì)照的研究已經(jīng)證明了ERBL的安全性和有效性。在一項(xiàng)前瞻性研究中，有83名痔瘡直腸脫垂或出血患者，在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下使用內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡膠圈套扎，90%的患者癥狀在單次套扎治療后得到控制。在本研究中，遲發(fā)性發(fā)病率較高。54例（46.6%）患者在ERBL術(shù)后14天內(nèi)至少出現(xiàn)一次臨床癥狀；30例患者出現(xiàn)持續(xù)性肛門(mén)疼痛，12例患者出現(xiàn)持續(xù)性肛門(mén)出血主訴，5例（4.3%）患者出現(xiàn)一次以上相關(guān)癥狀。相關(guān)主訴包括7例痔瘡血栓形成，2例肛門(mén)瘙癢，1例短暫菌血癥和1例膠圈完全外翻。在這項(xiàng)研究中，內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高于文獻(xiàn)，尤其是術(shù)后早期肛門(mén)疼痛。值得強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后肛門(mén)不適也被歸類為肛門(mén)疼痛，而且由于在鼓勵(lì)患者用疼痛指數(shù)來(lái)評(píng)分，因此這種并發(fā)癥的發(fā)生率可能被高估了。肛門(mén)瘙癢可歸因于膠圈套扎術(shù)后靜息壓力的短暫變化而產(chǎn)生的污垢。對(duì)有此癥狀的患者使用皮質(zhì)類固醇局部軟膏治療，并加強(qiáng)衛(wèi)生和行為措施。暫時(shí)性菌血癥的罕見(jiàn)病例可以解釋為機(jī)體對(duì)細(xì)菌從腸腔到血液循環(huán)的移位的全身反應(yīng)。這些發(fā)作總是自限性的，并被醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為一個(gè)良性過(guò)程加以支持。與傳統(tǒng)方法不同的是，每次使用最多兩個(gè)膠圈，彈性膠圈的數(shù)量從1個(gè)到6個(gè)不等，84名患者（72.4%）在每次手術(shù)中使用了3個(gè)或更多膠圈。因此，我們進(jìn)行了詳細(xì)的分析，并將這一系列病例分為兩組：一組接受了一個(gè)或兩個(gè)套扎膠圈，另一組患者接受了三個(gè)或更多的套扎膠圈。在這兩組中，膠圈的數(shù)量與立即或晚期并發(fā)癥的存在，以及在數(shù)值評(píng)分表上測(cè)量的疼痛強(qiáng)度之間沒(méi)有觀察到顯著的關(guān)聯(lián)。ERBL在很大程度上提高了Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)痔瘡單次治療的療效，1～6個(gè)膠圈，無(wú)論如何選擇，術(shù)后不會(huì)增加發(fā)病率。內(nèi)鏡下膠圈套扎可提供高度的癥狀控制，舒適的應(yīng)用以及影像存檔。鎮(zhèn)靜劑輔助的ERBL還可以更大程度地減少肛門(mén)括約肌