心律失?；颊叩淖o理3

第二節(jié)

心律失常教學目標掌握心律失常的概念熟悉常見心律失常的ECG特點了解常見心律失常的分類、病因、臨床表現(xiàn)和治療掌握常見心律失常的護理措施心臟的傳導系統(tǒng)竇房結結間束房室結房室束左右束支浦肯野纖維心電圖的導聯(lián)體系（一）肢體導聯(lián)包括：標準導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓單極肢體導聯(lián)（aVR.aVL.aVF)（二）胸導聯(lián)（V1

、V2、V3、V4、V5、V6）正常心電圖的波形特點與正常值P波：反應的是心房的除極，形態(tài)光滑呈圓鈍形。P波方向在aVR導聯(lián)倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導聯(lián)直立，時間一般＜0.12s0.1mv0.04s正常心電圖的波形特點與正常值P-R間期：反應的是心房開始除極到心室開始除極，時間正常范圍是0.12~0.20s）P-R間期P-R段正常心電圖的波形特點與正常值QRS波群反應的是心室除極的過程，正常時間為＜0.12s，多數(shù)為0.06.~0.10s）正常心電圖的波形特點與正常值T波反應的是心室復極的過程，正常情況下，T波方向常與QRS波群的主波方向一致S-T段U波什么是心律失常？

心律失常：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常，使心臟的活動規(guī)律發(fā)生紊亂。心律失常的分類（按機制分）心律失常沖動形成異常沖動傳導異常竇性心律：過速、過緩、不齊異位心律被動性：逸搏、逸搏心律主動性早搏：單個出現(xiàn)、（房性、房室交界、室性）陣發(fā)性心動過速：連續(xù)三個或以上（房性、房室交界、室性）撲動與顫動（房性、室性）

房室傳導阻滯（一度、二度、三度）折返心律失常的分類（1）按心律失常發(fā)生時心率的快慢分：快速性心律失常（早搏、心動過速，撲動與顫動）緩慢性心律失常（房性傳導阻滯、竇性心動過緩）（2）按心律失常病因發(fā)生的部位分：竇房結性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常

竇性心律心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結2.P－R間期在0.12－0.20s；3.頻率一般為60－100次／min；竇性心動過速心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min，P-P或R-R間期<0.6S

竇速的臨床意義原因：生理性：吸煙、飲茶、咖啡和酒、運動、精神緊張病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰藥物因素：如應用阿托品、腎上腺素處理原則：去除誘因，治療原發(fā)病因竇性心動過緩心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min，P-P或R-R間期>1.0s

竇緩的臨床意義病因：生理性：運動員、睡眠狀態(tài)病理性：顱內(nèi)高壓、甲低、服用洋地黃等處理原則：無癥狀時動態(tài)觀察有癥狀時藥物提高心率或起搏治療竇性心律不齊心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期或R-R間期差異大于0.12s。 多見于青少年、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關，多無臨床意義。期前收縮（早搏）概念：是指源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的沖動使心臟收縮。早搏分類：房性早搏交界性性早搏（較少見）室性早搏（最常見）房性早搏異位激動起源于心房，較常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數(shù)P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全交界性早搏起源于房室結，較少見，心電圖特點提前出現(xiàn)的QRS波，與正常竇性者基本相同出現(xiàn)逆行P’波，P’波可出現(xiàn)于QRS波群之前或之后，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s代償間歇多數(shù)完全室性早搏沖動起源于心室某個部位，最常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時間>0.12s其前無相關P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改變）早搏的臨床意義與治療臨床意義生理情況：正常健康人、情緒激動、過勞、吸煙、飲酒等心臟?。嚎梢娪诟鞣N心臟病如冠心病、高血壓等其他病理情況：上呼吸道感染、膽道疾病、電解質紊亂、缺氧等陣發(fā)性心動過速概念：是一種陣發(fā)、快速而規(guī)律的異位心律，可理解為連續(xù)三個或以上的早搏組成。分類房性心動過速交界性心動過速室性心動過速室上性心動過速室上性陣發(fā)性心動過速心動過速突發(fā)突止，心率150~250次/分節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)與時限均正常P波常不易辨認患者可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛室性陣發(fā)性心動過速心電圖特點QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s心室率140~220次/分伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反可出現(xiàn)房室分離室性陣發(fā)性心動過速室性心動過速持續(xù)時間<30s，稱為陣發(fā)性室性心動過速>30s，稱為持續(xù)性室性心動過速異位性心動過速治療要點室上性：（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)：1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐2）頸動脈竇按壓3）深吸氣后屏氣，再用力呼氣4）壓迫眼球（2）藥物治療：普萘洛爾、美托洛爾等（3）導管射頻消融異位性心動過速治療要點室性:（1）終止室速發(fā)作：伴血流動力學障礙時：直流電復律伴心肌缺血時：利多卡因或普魯卡因胺洋地黃中毒時：停用洋地黃，并用利多卡因、補鉀（2）預防復發(fā)：控制原發(fā)疾病藥物治療介入治療撲動與顫動概念：當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，即形成撲動與顫動。根據(jù)異位搏動起源的部位分：心房撲動與顫動

心室撲動與顫動心房撲動病因：大多數(shù)見于器質性心臟?。L濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見）

臨床表現(xiàn)：房撲心室律不快時可無癥狀房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭

心房撲動竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波）F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350次/min房室傳導比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常心房撲動的治療電復律藥物復律介入治療：射頻消融心房顫動病因：同房撲基本相同臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、乏力，嚴重時可發(fā)生心力衰竭、休克最嚴重的并發(fā)癥：血栓栓塞——致死致殘心房顫動（1）各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波（2）f波的頻率一般在350~600次/分之間（3）R-R間距絕對不規(guī)則，心室律絕對不規(guī)則（4）QRS形態(tài)一般正常心房顫動的治療急性：（1）治療目標是減慢快速的心室率：洋地黃類藥物

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（2）復律：電復律藥物復律慢性：（1）治療原發(fā)病因（2）預防栓塞并發(fā)癥（3）控制心室率（4）復律心室撲動與顫動

病因：缺血性心肌病或臨終前臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡（阿-斯綜合征）觸診大動脈搏動消失。聽診心音消失，血壓測不到心室撲動心電圖特征1.QRS波群消失，代之以連續(xù)、相對規(guī)則、振幅較大的波動，呈正弦波圖形2.撲動波頻率達150－300次/min心室顫動心電圖特征：（1）P-QRS-T波群完全消失，代之為連續(xù)、大小不等、極不規(guī)則的室顫波（2）頻率為150~500次/min心室撲動與顫動的治療爭分奪秒、恢復有效循環(huán)：胸外心臟按壓、人工呼吸利多卡因、腎上腺素非同步直流電復律。房室傳導阻滯概念：指竇性沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯。按阻滯的程度分一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯Ⅰ型Ⅱ型不完全性房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯病因：（1）器質性心臟病，如冠心病、心肌炎（2）藥物中毒，如洋地黃中毒臨床表現(xiàn)：第一度：常無癥狀第二度Ⅰ型：心悸、心臟停頓感第二度Ⅱ型：乏力、頭暈、胸悶、活動后氣促、短暫暈厥感第三度：心力衰竭與腦缺血癥狀，嚴重時出現(xiàn)阿-斯綜合征，甚至猝死

一度房室傳導阻滯心電圖特征：

P-R間期>0.20s,每個P波后均有QRS波群二度房室傳導阻滯心電圖特征：Ⅰ型：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。二度房室傳導阻滯心電圖特征：Ⅱ型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群呈2：1或3：1脫落。三度房室傳導阻滯心電圖特征：

1）P-P間隔相等，R-R間隔相等，P波與QRS波群無關2）P波頻率大于QRS波頻率3）QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇畏渴覀鲗ё铚闹委煱仓眯呐K起搏器如預測傳導功能恢復的可能性較大，可安置臨時心臟起搏器，等待傳導功能恢復如預測傳導功能不能恢復，安置永久起搏器預激綜合征解剖學基礎：在房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維（即Kent束），其電生理特性為：傳導快，不應期長。預激綜合癥就是指激動經(jīng)Kent束搶先達到心室，是心室肌提前激動其心電圖特點有P-R間期縮短<0.12sQRS時限增寬≥0.12sQRS起始部頓挫（預激波或δ波）繼發(fā)性ST-T改變預激綜合征臨床表現(xiàn)：本身無癥狀，引起室速或房顫時可誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、休克等。治療：1）藥物：首選腺苷，次選異搏定2）導管射頻消融術：是根治性方法，應作為首選3）外科手術：適用于伴有心臟疾病需行心臟手術者4）有血流動力學障礙時：首選電復律護理診斷/合作性問題1、活動無耐力與心律失常導致心排量減少，組織臟器供血不足有關。2、焦慮與心律失常反復發(fā)作影響日常生活、預感生命安全受到威脅有關。3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、猝死。護理措施心律失常的護理（一）一般護理：1）活動與休息：勞逸結合，避免疲勞體位：高枕臥位、半臥位（避免左側）2）飲食：低熱量、易消化飲食3）排泄：保持大便通暢，切忌排便用力4）給氧：2~4L/min？心律失常的護理（二）病情監(jiān)測1)觀察病情：*加強巡視，密切觀察生命體征、皮膚顏色、溫度、尿量、心電圖等，判斷心律失常的類型*觀察和詢問患者有無頭暈、暈厥、氣急、煩躁不安，以及癥狀的程度、持續(xù)時間*監(jiān)測血氣分析結果、電解質及酸堿平衡情況心律失常的護理2）心電監(jiān)護密切監(jiān)測心率、心律的變化以及其類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、治療效果等密切觀察并記錄有無引起猝死危險的心律失常，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律的室早等，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生，緊急配合處理。心律失常的護理（三）防治并發(fā)癥1、心力衰竭避免勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物，一旦發(fā)生，積極采取相應護理措施2、猝死觀察猝死的先兆怎么處理？如何處理？1）立即停止活動，安置半臥位2）氧氣吸入3）密切觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征變化4）心電監(jiān)護并通知醫(yī)生，做好搶救5）建立靜脈通道6）備好藥物、除顫器、臨時起搏器7）如出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等表現(xiàn)時，立即配合心肺復蘇、非同步直流電復律（四）用藥護理1、嚴格遵醫(yī)囑給藥注意給藥途徑、劑量、速度；口服藥應按時按量服用；靜脈注射速度應緩慢，必要時心電監(jiān)護。2、觀察療效和不良反應觀察用藥過程中或過后的心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、意識變化，觀察療效及不良反應不良反應：利多卡因、普萘洛爾、普羅帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪、奎尼?。ㄎ澹┬睦?/p>