強(qiáng)直性脊柱炎影像診斷3

強(qiáng)直性脊柱炎影像診斷Ankylosingspondylitis（AS）目錄CONTENTS1234概述解剖及病理影像表現(xiàn)鑒別診斷一、概述AS是成人常見的一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。男女之比約為3-5：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，高峰為20-30歲。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、椎旁軟組織及外周大關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。90%以上病人RF陰性；90%左右病人HLA-B27陽性，并有明顯家族聚集傾向。早期病理性標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。肌腱端病（附著點(diǎn)炎）為本病的特征之一。一、概述臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，活動減輕。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進(jìn)展，或同時(shí)向下蔓延，累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或畸形。外周關(guān)節(jié)病變多為非對稱性。?的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎；跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。二、解剖及病理解剖及病理基礎(chǔ)：骶髂關(guān)節(jié)由髂骨和骶骨的耳狀面構(gòu)成，前下2/3為滑膜部，后上1/3為韌帶部?；りP(guān)節(jié)表面被覆關(guān)節(jié)軟骨，骶骨關(guān)節(jié)面軟骨厚2-3mm，髂骨關(guān)節(jié)面軟骨厚0.6-1mm。骶骨側(cè)主要是透明軟骨，髂骨側(cè)主要是纖維軟骨。纖維軟骨示免疫應(yīng)答攻擊的主要部位，因此骶髂關(guān)節(jié)炎常最先表現(xiàn)在髂骨關(guān)節(jié)面下（包括骶髂關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的增生、炎性細(xì)胞的浸潤、血管翳形成、軟骨表面侵蝕）。AS首先侵犯滑膜，其次是骨髓，而后是軟骨。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的纖維化、韌帶的鈣化及關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直二、解剖及病理病理變化：基本病理變化為肌腱、韌帶骨附著性炎癥，也可發(fā)生一定程度的滑膜炎癥。常以骶髂關(guān)節(jié)發(fā)病最早（主要是髂骨側(cè)），晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的纖維化、韌帶的鈣化及關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。脊柱的最初損害是椎間盤纖維環(huán)和椎骨邊緣連接處的肉芽組織形成；纖維環(huán)外層可能最終被骨替代，形成韌帶骨贅，進(jìn)一步發(fā)展將形成X線所見的竹節(jié)樣脊柱。由于慢性炎癥引起的骨質(zhì)疏松和脊柱強(qiáng)直，患者脊柱的彈性下降，易發(fā)生病理性骨折。三、影像表現(xiàn)X線：骶髂關(guān)節(jié)常是最早受累的關(guān)節(jié)，并且?guī)缀?00%被累及，雙側(cè)對稱性發(fā)病為其特征;逐漸向上累及脊柱。骨質(zhì)破壞以髂側(cè)為主，開始髂側(cè)關(guān)節(jié)面模糊，以后侵蝕破壞，呈鼠咬狀，邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)間隙假增寬，隨后關(guān)節(jié)間隙變窄，最后硬化骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙消失為其最終表現(xiàn)。三、影像表現(xiàn)三、影像表現(xiàn)2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評價(jià)工作組（ASAS）推薦的最新國際認(rèn)可的中軸性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）分類標(biāo)準(zhǔn)包括：①起病年齡＜45歲和腰背痛＞3個(gè)月的患者；②影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)SpA特征；③HLA-B27陽性加上≥2個(gè)SpA特征。符合①＋②或①＋③即可診斷。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎是指MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎，明確的骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：炎性背痛；關(guān)節(jié)炎；起止點(diǎn)炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑病；潰瘍性結(jié)腸炎；對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)好；SpA家族史；HLA-B27陽性；C-反應(yīng)蛋白升高。三、影像表現(xiàn)X線：EX1M28YO級:陰性。1級:可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變。2級:輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無明顯改變。3級:明確異常，間隙變窄或增寬、近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、部分強(qiáng)直。4級:嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。EX2M24YO級:陰性。1級:可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變。2級:輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無明顯改變。3級:明確異常，間隙變窄或增寬、近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、部分強(qiáng)直。4級:嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。EX3M56YO級:陰性。1級:可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變。2級:輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無明顯改變。3級:明確異常，間隙變窄或增寬、近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、部分強(qiáng)直。4級:嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。三、影像表現(xiàn)CT顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕及囊變。早期骶髂關(guān)節(jié)間隙尚好，但關(guān)節(jié)面出現(xiàn)毛糙不整和關(guān)節(jié)面模糊；隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則增寬，骨性關(guān)節(jié)面受侵蝕加重，呈現(xiàn)毛刷狀或鋸齒狀，軟骨下可見微小的囊變，破壞區(qū)周圍彌漫性骨質(zhì)硬化；晚期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。但是，CT不能發(fā)現(xiàn)早期或進(jìn)展期的關(guān)節(jié)面骨髓水腫。EX4F37Y早期骶髂關(guān)節(jié)間隙尚好，但關(guān)節(jié)面出現(xiàn)毛糙不整和關(guān)節(jié)面模糊隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則增寬，骨性關(guān)節(jié)面受侵蝕加重，呈現(xiàn)毛刷狀或鋸齒狀，軟骨下可見微小的囊變，破壞區(qū)周圍彌漫性骨質(zhì)硬化晚期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。EX5M32Y早期骶髂關(guān)節(jié)間隙尚好，但關(guān)節(jié)面出現(xiàn)毛糙不整和關(guān)節(jié)面模糊隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則增寬，骨性關(guān)節(jié)面受侵蝕加重，呈現(xiàn)毛刷狀或鋸齒狀，軟骨下可見微小的囊變，破壞區(qū)周圍彌漫性骨質(zhì)硬化晚期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。EX6M53Y早期骶髂關(guān)節(jié)間隙尚好，但關(guān)節(jié)面出現(xiàn)毛糙不整和關(guān)節(jié)面模糊隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則增寬，骨性關(guān)節(jié)面受侵蝕加重，呈現(xiàn)毛刷狀或鋸齒狀，軟骨下可見微小的囊變，破壞區(qū)周圍彌漫性骨質(zhì)硬化晚期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。三、影像表現(xiàn)MR關(guān)節(jié)積液呈長T1長T2信號；關(guān)節(jié)面下骨髓水腫呈長T1長T2信號；在T1WI上代表軟骨的中等信號強(qiáng)度的正常薄帶狀結(jié)構(gòu)消失，被不均勻的混雜信號區(qū)取代，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則，早期以髂骨側(cè)為主，逐漸向骶骨側(cè)發(fā)展；關(guān)節(jié)周圍骨髓內(nèi)脂肪沉積，呈短T1長T2信號，脂肪抑制相呈低信號；關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁增生，T2WI信號減低。三、影像表現(xiàn)MR活動性病變：關(guān)節(jié)面下骨髓水腫/骨炎,（最早期、活動性病變）滑膜炎；起止點(diǎn)炎；滑囊炎STIRSTIRSTIRT1WI三、影像表現(xiàn)MR活動性病變：關(guān)節(jié)面下骨髓水腫/骨炎,（最早期、活動性病變）滑膜炎；起止點(diǎn)炎；滑囊炎STIRT1+CT1WI三、影像表現(xiàn)MR活動性病變：關(guān)節(jié)面下骨髓水腫/骨炎,（最早期、活動性病變）滑膜炎；起止點(diǎn)炎；滑囊炎T1+CT1+CT1+C三、影像表現(xiàn)MR骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞（反映骶髂關(guān)節(jié)以前有炎癥性病變）軟骨下硬化；侵蝕；脂肪沉積；骨橋形成/關(guān)節(jié)強(qiáng)直.T1WIT1WIT1WISTIR三、影像表現(xiàn)病變累及脊柱開始病變侵及椎體前緣上、下角（Romanus病灶：水腫、脂質(zhì)、硬化)，導(dǎo)致正常椎體前緣凹陷消失，形成方椎；椎間小關(guān)節(jié)面模糊、硬化；椎間纖維環(huán)、椎間小關(guān)節(jié)囊、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶可發(fā)生不同程度骨化；椎間纖維環(huán)外層骨化，使椎體彼此間相連，正位相上脊柱呈竹節(jié)狀；棘間、棘上韌帶和兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)囊骨化、形成三條致密縱帶，具有特征性；椎間盤一般保持完整，但可變窄或不規(guī)則增寬或前窄后寬、伴上下椎體終板廣泛性骨質(zhì)破壞，形成Anderson病灶；可并發(fā)骨折，包括脊柱融合后的外傷性骨折和應(yīng)力性骨折。三、影像表現(xiàn)病變累及脊柱T1WI T2WI-FSSTIR44歲

男脂質(zhì)40歲

男水腫43歲

男硬化Romanus病灶三、影像表現(xiàn)病變累及脊柱Anderson病灶三、影像表現(xiàn)病變累及脊柱椎旁小關(guān)節(jié)炎三、影像表現(xiàn)病變累及髖關(guān)節(jié)根據(jù)BathAS髖關(guān)節(jié)異常的X線分級法(BASRI-hip)：0級：正常；1級：可疑改變，可能存在局部關(guān)節(jié)間隙狹窄；2級：輕度異常，存在明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)間隙>2mm；3級：中度異常，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)間隙≤2mm或雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)面相接觸范圍<2

cm；4級：重度異常，骨變形，雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)面相接觸范圍>2cm。如1、2級病變存在以下三種征象，即侵蝕破壞，骨贅形成和髖關(guān)節(jié)內(nèi)陷之兩種，則相應(yīng)增加一級。EX7F25Y3級：中度異常，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)間隙≤2mm或雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)面相接觸范圍<2cm1.6mmEX8M32Y4級：重度異常，骨變形，雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)面相接觸范圍>2cm。四、鑒別診斷致密型骨炎彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥股骨頭無菌性壞死四、鑒別診斷致密型骨炎好發(fā)于中青年女性；骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)明顯的骨硬化區(qū)，密度均勻；不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，界限清楚；骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。致密性骨炎ASEX9F31Y四、鑒別診斷彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)發(fā)病多在50歲以上男性；ESR正常、HLA-B27陰性；常累及頸椎和低位胸椎；椎間盤完整,

高度不變；骶髂關(guān)節(jié)及椎小關(guān)節(jié)正常；無椎體邊緣硬化或真空現(xiàn)象ASDISH四、鑒別診斷ASDISHResnick診斷標(biāo)準(zhǔn)至少連續(xù)4個(gè)椎體前外側(cè)緣前縱韌帶連續(xù)性骨化（3個(gè)連續(xù)骨橋形成）受累節(jié)段椎間隙高度正常，無退變征象無椎小關(guān)節(jié)僵直無骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、融合或關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)融合EX10M73YEX10M73Y四、鑒別診斷股骨頭無菌性壞死常有外傷、股骨頸骨折或使用激素、酗酒等病史

早期關(guān)節(jié)間隙輕度增寬中期股骨頭變扁，內(nèi)可見死骨、硬化和透光區(qū)晚期股骨頭明顯變扁，內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變，關(guān)節(jié)間隙變窄，可有關(guān)節(jié)