強直性脊柱炎1

強直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，ASAS源于古希臘ankylosspondylos意為“彎曲的脊柱”強直性脊柱炎概述

以累及中軸關節(jié)為主

可影響外周關節(jié)及多個器官

有一定家族聚集性

與HLA-B27密切相關

RF（-）性別：男性多見,男女之比為5∶1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡<40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%HLA-B27相關流行病學病因1.遺傳因素易感基因-----HLA-B27有明顯家族史2.與環(huán)境相關-----感染因素克雷白桿菌、志賀菌、沙門菌等3.免疫4.三基因學說1、炎性腰背痛2、晨僵：病情活動3、肌腱、韌帶骨附著點炎癥4、外周關節(jié)炎臨床表現(xiàn)----首發(fā)表現(xiàn)炎性腰背痛特征①不適發(fā)生在40歲以前②緩慢發(fā)?、郯Y狀持續(xù)至少3個月④背痛伴發(fā)晨僵⑤背部不適在活動后減輕或消失以上5

項有4項符合則支持炎性腰背痛臨床表現(xiàn)----典型癥狀1、腰背痛2、晨僵3、腰椎活動受限4、胸廓活動度減低關節(jié)受累特點中軸關節(jié)上行性：

脊柱自下而上強直外周關節(jié)：

受累40%，女>男

下肢

>上肢，大關節(jié)>小關節(jié)

以髖、膝、踝和肩關節(jié)居多頸椎胸椎腰椎骶髂關節(jié)全身癥狀：表現(xiàn)輕微,少數(shù)有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他急性前葡萄膜炎或虹膜炎心血管病變：主動脈受累5-10%

傳導阻滯、心肌病肺部受累：肺尖纖維化、大皰樣變、肺部感染神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或脫位等腎損害：IgA腎病、腎淀粉樣變前列腺炎臨床表現(xiàn)----關節(jié)外表現(xiàn)體格檢查----骶髂關節(jié)炎

“4”字試驗1、骶髂關節(jié)壓迫試驗2、“4”字試驗3、髂嵴推壓試驗4、骨盆壓迫試驗患者仰臥,一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上，檢查者用一只手下壓屈曲的膝,并用另一只手壓對側骨盆,可引出對側骶髂關節(jié)疼痛則視為陽性schober試驗雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處做標記，囑患者彎腰測量脊柱最大前屈度，脊柱受累者則增加距離少于4cm體格檢查—脊柱和胸廓1、Schober試驗2、胸廓活動度：第4肋間隙水平于深吸氣和深呼氣之胸圍差，正常值不小于2.5cm。3、指-地距4、枕-墻距枕-墻距

患者靠墻直立，雙足跟緊貼墻根，雙腿伸直，背貼墻，眼平視，測量枕骨結節(jié)與墻之間的水平距離，正常人后枕部應貼近墻壁而無間隙，AS致使枕部不能貼壁。指-地距

患者直立，彎腰，伸臂，測其指尖與地面距離血沉(ESR),C-反應蛋白（CRP）、血小板增高輕度貧血，免疫球蛋白(IgA、IgG)輕度升高類風濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）陰性HLA-B27陽性率大于90%，（正常2～7%）HLA-B27陰性不能排除AS可能實驗室檢查X線具有診斷意義，AS最早發(fā)生在骶髂關節(jié)，X線片顯示：骨緣模糊，骨質糜爛，關節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合病變程度分為5級:0級為正常Ⅰ級可疑Ⅱ級有輕度骶髂關節(jié)炎Ⅲ級有中度骶髂關節(jié)炎Ⅳ級為關節(jié)融合強直X線表現(xiàn)骶髂關節(jié)改變

脊柱竹節(jié)樣變-特征性改變CT/MRI檢查—適用于早期診斷CT與X線相比,具有更好的密度分辨率和細節(jié)顯示效果CT在骶髂關節(jié)炎診斷中有高度的敏感性在發(fā)現(xiàn)微小病變上比X線敏感,尤其是對較早期患者故早期,或X線病變Ⅱ級以下,建議行CT檢查CT診斷標準,習慣上仍沿用X線的分級標準骶髂關節(jié)炎Ⅰ級改變骶髂關節(jié)炎Ⅲ級改變

骶髂關節(jié)炎Ⅱ級改變MRI可提示強直性脊柱炎早期病變條片狀高信號(箭頭)，提示雙側髂骨骨髓水腫。

修訂紐約標準(1984年)

①下腰背痛至少持續(xù)3月,疼痛隨活動改善,休息不減輕②腰椎在前后和側屈方向活動受限③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級,或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS診斷影像學顯示骶髂關節(jié)炎且具有≥1個SpA特征HLA-B27且具有≥2個SpA特征或SpA特征炎性后背痛關節(jié)炎肌腱附著點炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病克羅恩氏病/潰瘍性結腸炎NSAID治療有效具有SpA家族史HLA-B27CRP升高腰背痛≥3個月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))ASAS中軸型脊柱關節(jié)炎(SpA)診斷新標準AnnRheumDis2011;70:25–311.控制炎癥，緩解癥狀2.防止關節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用治療—目標非藥物治療疾病教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢坐位也應保持胸部直立應睡硬板床,多取仰臥位,避免促進屈曲畸形的體位枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動治療藥物治療--非甾體抗炎藥可迅速改善腰背部疼痛和發(fā)僵,減輕關節(jié)腫脹和疼痛同時使用2種不會增加療效,反而增加不良反應非甾體消炎藥種類繁多,但對AS的療效大致相當吲哚美辛，對AS療效尤為顯著阿西美辛，90mg,每日1次匹洛昔康，20mg,每日1次雙氯芬酸，每日總劑量為75～150mg萘丁美酮，1000mg,每日1次美洛昔康，15mg,每日1次依托度酸，400mg,每日1次西樂葆，200mg，每日2次腎上腺皮質激素—合理使用NSAIDs無效者癥狀嚴重者外周關節(jié)受累者有關節(jié)外表現(xiàn)者慢作用藥：及早使用柳氮磺吡啶：2.0-4.0g/日反應停：75mg/晚甲氨蝶呤：10-15mg/周雷公藤多甙：30-60mg/日用藥前后應定期復查血常規(guī)、肝功能及其他有關項目生物制劑（TNF-α拮抗劑）英夫利昔單抗(infliximab)TNF受體p75亞基融合蛋白(etanercept)阿達木單抗（adalimumab）

通用名：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白英文：rhTNFR:Fc，或者rhTNFR-Ig結構：Ⅱ型TNF受體P75的細胞外部分和人IgG1的Fc段形成的融合蛋白益賽普

（Etanercept，依那西普）益賽普益賽普競爭性地結合腫瘤壞死因子（TNF），阻斷免疫細胞的信號傳遞，從而抑制腫瘤壞死因子活性，調(diào)節(jié)炎癥反應過程。益賽普依那西普可顯著緩解

骶髂關節(jié)炎癥損傷，阻止疾病進展A、治療前雙側骶髂關節(jié)關節(jié)間隙信號明顯增強，骶髂關節(jié)總分是15.5B、依那西普治療后依那西普治療48周后，活動性炎癥損傷顯著降低，骶髂關節(jié)總分是0強直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的骶髂關節(jié)核磁共振成像對比劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可緩解脊柱炎性損傷

阻止疾病進展強直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的脊柱核磁共振成像對比A、治療前可觀察到高強度信號，脊柱存在炎性損傷，脊柱總分11.5B、依那西普治療48周后，活動性炎癥損傷顯著降低，脊柱總分是1劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可顯著緩解附著點炎性損傷

阻止疾病進展強直性脊柱炎患者使用依那西普治療前后的附著點核磁共振成像對比A、治療前可觀察到高強度信號，右膝的股骨髁狀突處附著點炎癥B、依那西普治療48周后，高強度信號完全消失，附著點炎痊愈