弱視的診斷與治療2

弱視的診斷與治療簡述患病率約為兒童的1.3%－3%。是兒童最常見的單眼視力喪失原因僅發(fā)生在視覺尚未發(fā)育成熟的幼兒期異常視覺刺激出現(xiàn)的越早，弱視程度越嚴重治療與年齡密切相關。年齡越小治愈率越高，3－7歲是治療弱視的最好時機發(fā)病機理：在視覺發(fā)育早期，雙眼視覺刺激失去平衡，占優(yōu)勢的成為主眼，劣勢者則發(fā)展為弱視眼弱視的定義一般來說，眼部無器質性病變，以功能性為主所引起的遠視力低于0.9且不能矯正者被稱為弱視。弱視的程度中華醫(yī)學會眼科學分會1996年制定標準輕度弱視：視力為0.8－0.6中度弱視：視力為0.5－0.2重度弱視：視力為

≤

0.1不同年齡兒童視力1.0的檢出率3歲兒童：61.3%4歲兒童：73.5%5歲兒童：80.4%6歲兒童：95.6%

視力低?！僖暳Ξ惓！偃跻暼跻曌钚略\斷標準多中心人群研究發(fā)現(xiàn)，兒童年齡與視力存在著密切相關性以0.9為弱視標準轉診率過高和擴大診斷??！不同年齡組兒童視力參考下限2010年斜視與小兒眼科學組共識3-5歲0.5（3歲0.5,4-5歲0.6）6歲及以上0.7趙堪興中華眼科雜志2010；46(10):906-9102011年中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組就此重新定義弱視3歲以下兒童為低于0.54—5歲低于0.66—7歲低于0.7或雙眼視力相差2行以上對弱視定義的新理解視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力；或雙眼相差2行或以上，視力較低眼為弱視關鍵點：功能性疾病排查器質性病變視覺發(fā)育相關疾病診斷弱視要有產(chǎn)生相關因素（危險因素）弱視的分類1、斜視性弱視2、屈光參差性弱視球鏡相差>1.5D柱鏡相差>1.0D3、形覺剝奪性弱視先天性或外傷性白內(nèi)障角膜混濁完全性眼瞼下垂醫(yī)源性眼瞼縫合等4、屈光不正性弱視遠視≥5D(3D)--應根據(jù)年齡近視≥6D散光≥2D弱視診斷首先應正確認識兒童眼睛發(fā)育

新生兒1月2月3月6月

成人嬰兒期視覺發(fā)育出生只是大致的黑和白色視覺4-6周注視和追隨2-4月色覺3-6月深度覺視覺發(fā)育的敏感期出生6周開始需要聚焦的視網(wǎng)膜圖像如果任意一眼的視覺輸入信號異常，大腦中的視覺通路不能正常發(fā)育離焦圖像導致弱視嬰兒和兒童屈光度分布屈光隨年齡發(fā)育定期檢查及時發(fā)現(xiàn)眼部異常兒童第一次視力檢查的時間第一次檢查視加:1歲之前如有下例情況，應盡早檢查:早產(chǎn)兒有斜視、弱視、高度屈光不正、先天性白內(nèi)障等疾病家族史眼睛外觀或視覺表現(xiàn)異常如未發(fā)現(xiàn)異常，3歲至5歲應進行年度視力檢查兒童視力低下的表現(xiàn)幼小兒童眼球能否隨燈光轉動；能否注視感興趣的物體遮蓋一眼無反應，遮蓋另一眼不滿，甚至哭鬧視物瞇眼、皺眉、歪頭看電視距離太近、姿勢不正確眼球不停地擺動（眼球震顫）嬰幼兒視力檢查兒童眼部檢查應包含項外觀視力屈光度雙眼視覺評估立體視及抑制色覺眼部健康眼軸、角膜曲率等生物學參數(shù)眼內(nèi)壓根據(jù)兒童年齡和配合情況加以調(diào)整不同年齡組應進行的檢查6個月視力:TellerAcuitytest近距離遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合(粗略檢查)

立體感

色覺

調(diào)節(jié)力

眼內(nèi)壓不同年齡組應進行的檢查1-2歲視力:Cardiff近距離遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合(粗略檢查)立體感:Lang

色覺

調(diào)節(jié)力

眼內(nèi)壓對不同年齡組應進行的檢查3歲視力:LEAsymbol/SheridanGardiner/Snellen遠及近距離的遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合立體感:Randomdot/TitmusFly色覺:Ishihara調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓:NCT不同年齡組應進行的眼部檢查4歲以上視力:Snellen遠及近距離的遮蓋檢查檢影及主觀驗光:Subjectiverefraction眼睛健康集合立體視:Randomdot/TitmusFly色覺:Ishihara調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓:NCT兒童眼部檢查1.問診、病史就診的主要原因孕產(chǎn)史任何已知的先天性眼睛或全身性疾病發(fā)育狀況家族病史兒童眼部檢查兒童眼部檢查

視力檢查10Δ三棱鏡檢查/Verticalprismtest6個月到3歲Handbookofpediatricstrabismusandamblyopia兒童眼部檢查視力視動性眼震/Optokineticdrum(OKN)6個月到3歲兒童眼部檢查TellerAcuitycard2.視力優(yōu)先觀看法PreferentialLooking

適合6個月至3歲兒童兒童眼部檢查優(yōu)先觀看法/PreferentialLooking適合6個月至3歲CardiffcardLEAGratingcard兒童眼部檢查3-6歲LeaSymbols

（matching）Sheridan-Gardiner

（matching）Snellen兒童眼部檢查視網(wǎng)膜檢影屈光度兒童眼部檢查

OpenFieldAuto-refractorPowerRefractor自動驗光儀兒童眼部檢查4

雙眼視覺評估顯斜視與隱斜視外在觀察(Observation)角膜映光法(Hirschbergtest)遮蓋試驗(Covertest)眼球運動(Ocularmobility)Hirschbergtest兒童眼部檢查

雙眼視覺評估調(diào)節(jié)/Accommodation幅度

（AMP）靈敏度3-4個月時發(fā)育較好4-5歲可以進行評估RAFruler兒童眼部檢查雙眼視覺評估集合近點

(NPC)8周歲時已發(fā)育良好兒童眼部檢查立體視及抑制立體視抑制兒童眼部檢查色覺ColourvisiontestingmadeeasyIshiharaD-15兒童眼部檢查

Hand-heldSlit-lamp手持裂隙燈兒童眼部檢查手持眼底照相機Hand-heldfunduscamera雙目間接檢眼鏡

(BIO)RBMorningglorysyndromeCoatsdiseaseROPChoroidcoloboma兒童眼部檢查眼軸長度

A-scan/IOLMaster眼內(nèi)壓

NCT(非接觸眼壓儀)IOLMasterNCTI-care弱視診斷排查器質性病變發(fā)現(xiàn)視覺發(fā)育相關疾病尋找致病危險因素弱視治療被動治療去除弱視病理因素重建清晰視網(wǎng)膜圖像抑制健眼遮蓋藥物壓抑光學壓抑主動治療抗抑制調(diào)節(jié)訓練雙眼視訓練知覺學習被動弱視治療重建清晰視網(wǎng)膜圖像及早進行光學矯正單光雙光或漸進角膜接觸鏡屈光參差高度散光無晶狀體被動弱視治療遮蓋全遮蓋眼罩、眼貼壓抑壓抑膜光學壓抑藥物阿托品遮蓋VS阿托品壓抑國際兒童眼病研究組（PEDIG）遮蓋和阿托品對3-7歲弱視兒童治療效果2年觀察兩者相近PEDIG,PatchingvsAtropinetoTreatAmblyopiainChildrenAged7to12Years:ARandomizedTrial,ArchOphthalmol.2008December;126(12):1634–1642效果優(yōu)點缺點阿托品好美觀,

保持雙眼視野畏光，

臉紅，口干，過敏遮蓋好簡單方便外觀影響，心理影響，皮膚過敏全天遮蓋VS部分遮蓋國際兒童眼病研究組（PEDIG）全天遮蓋與6小時遮蓋相同效果PEDIG,Arandomizedtrialofprescribedpatchingregimensfortreatmentofsevereamblyopiainchildren.Ophthalmology2003;110(11):2075-87不遮蓋VS遮蓋國際兒童眼病研究組（PEDIG）不遮蓋及2小時遮蓋的研究遮蓋2小時聯(lián)合主動訓練效果好于不遮蓋PEDIG

A

RandomizedTrialtoEvaluateTwoHoursofDailyPatchingforAmblyopiainChildren,Ophthalmology,2006Jun:,113(6):904-912訓練VS不訓練國際兒童眼病研究組（PEDIG）遮蓋2小時以上聯(lián)合訓練與不訓練聯(lián)合主動訓練者效果好于不訓練者做什么訓練？？PEDIG

A

randomizedpilotstudyofnearactivitiesversusnon-nearactivitiesduringpatchingtherapyforamblyopiaJAAPOS,2005Apr9(2):129-36傳統(tǒng)弱視治療紅光治療CAM海丁格刷后像療法主動弱視訓練精細目力串珠子100和1000圈字母描圖、連線主動弱視訓練精細訓練找東西拋豆袋主動弱視訓練計算機訓練通過眼手協(xié)調(diào)程序,并采用條件反射和行為矯正的原則改善視力主動弱視訓練更多的訓練：VA達到0.6，雙眼視力相差2行以內(nèi)調(diào)節(jié)訓練遠近字母表調(diào)節(jié)靈敏度主動訓練抗抑制治療光柵手導鏡手導鏡主動訓練抗抑制治療抗抑制撲克紅綠/偏振閱讀紅綠電視訓練主動訓練雙眼融合能力（聚合與散開）/成人的大腦是否具有可塑性？弱視超過關鍵期是否不可逆轉？新的觀點訓練可以提高視覺效能(Li,Levi&Klein2004,NatNeurosci)成人弱視可以治療(Leviet.al.1996,PNAS;Li&Levi2004)知覺學習

PerceptualLearning神經(jīng)系統(tǒng)學習過程的一種經(jīng)過重復的練習使感知能力得到提高效果可維持幾個月甚至一年受試者意識不到知覺學習的發(fā)生，是一種隱性的程序性學習包括:聽覺、觸覺、嗅覺、味覺和視覺知覺學習訓練種類VernierAcuity訓練PositionalAcuity訓練對比敏銳訓練輪廓信息整合訓練VernierAcuity訓練在成人期視皮質具有可塑性訓練只在該項目有改善LeviD,PolatU,ShengHu,Y:ImprovementinVernierAcutiyinAdultsWithAmbolyopia.InvestOphthalmolVisSci.1997;38(8):1493-1510位置噪聲知覺訓練成人患者該項目有改善擁擠字母視銳度和單字母視銳度能力提高LiRW,ProvostA&LeviDM.Extendedperceptuallearningresultsinsubstantialrecoveryofpositionalacuityandvisualacuityinjuvenileamblyopia.InvestOphthalmolVisSci2007;48:5046–5051LiRW,LeviDM.Characterizingthemechanismsofimprovementforpositiondiscriminationinadultamblyopia.JVis2004;4:476-487.對比敏感度訓練Polatetal(2004):ImprovingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearningZhouY,HuangC,XuPetal.Perceptuallearningimprovescontrastsensitivityandvisualacuityinadultswithanisometropicamblyopia.VisionRes2006;46: