帕金森病診斷流程和治療藥物選擇原則

帕金森病的診斷和治療帕金森病的1817年英國醫(yī)生JamesParkinson首先對此病進行了詳細的描述，其臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙，同時患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運動癥狀。病因病因不明，與多種因素有關：1.年齡2.環(huán)境3.遺傳4.氧化應激5.線粒體功能障礙6.泛素-蛋白酶功能異常臨床表現(xiàn)（運動癥狀）運動遲緩：運動緩慢和在持續(xù)運動中運動幅度或速度的下降(或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停)。肢體運動遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。

運動癥狀

肌強直：四肢或頸部，鉛管樣強直

靜止性震顫：完全靜止出現(xiàn)4-6HZ的震顫

非運動癥狀感覺障礙自主神經(jīng)障礙睡眠障礙精神心理障礙診斷1.兩個步驟PS？PD?2.兩個等級確診很可能

帕金森綜合征

（運動遲緩+肌強直）OR

（運動遲緩+靜止性震顫）

肌強直

靜止性震顫

支持標準1.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效，包括開-關現(xiàn)象，可預測的劑末現(xiàn)象。2.單個肢體的靜止性震顫。3.出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。4.存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(>20mm^2)，

或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。

帕金森病輔助檢查TCD：1995年率先發(fā)現(xiàn)在PD患者中行經(jīng)顱超聲檢查,可見其中腦SN回聲增強。根據(jù)SN回聲強度分為Ⅰ~Ⅴ級,Ⅰ級:SN呈均勻分布的低回聲;Ⅱ級:SN內(nèi)見散在點狀或者細線狀稍強回聲;Ⅲ級:SN回聲呈斑片狀增強,但低于腳間池回聲強度;Ⅳ級:SN回聲呈斑片狀增強,并且與腳間池回池回聲相接近或相等;Ⅴ級:SN回聲呈斑片狀增強,且高于腳間池回聲。SN回聲強度為Ⅰ、Ⅱ級判定為SN陰性(SN-)。SN回聲強度≥Ⅲ級,且SN強回聲面積≥0.20cm2作為判定SN回聲陽性的標準。心肌間碘芐胍顯像排除標準（排除繼發(fā)和疊加）1．小腦性共濟失調(diào)。2．凝視麻痹。3．在發(fā)病后5年內(nèi)，高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語。

4．發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。

5．藥物導致帕金森綜合征。6．對高劑量(不少于600mg／d)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。

7．皮質(zhì)復合感覺喪失，以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。

8．分子神經(jīng)影像學檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。

9．其他疾病而非帕金森病。

多巴胺顯像A.對照組示雙側紋狀體內(nèi)高度濃聚B.血管性帕金森綜合征同對照組相似紋狀體輪廓清晰C和D.PD患者紋狀體輪廓模糊放射性濃聚程度明顯降低,殼核輪廓顯影不清警示癥狀1.反復(>1次／年)跌倒。2.步態(tài)障礙，需要經(jīng)常使用輪椅。

3.運動癥狀不進展。

4.球麻痹。

5.呼吸功能障礙。

警示癥狀6.自主神經(jīng)功能障礙。

7.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。

8.不出現(xiàn)非運動癥狀。9.錐體束征。10.無明顯的側別性。

鑒別診斷1.MSA2.PSP3.CBD帕金森病的治療1.綜合治療2.用藥原則：早診斷，早治療，提高生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展3.外科治療4.康復治療5.心理疏導藥物治療非運動癥狀①感覺障礙②精神障礙：排除抗膽堿能藥>金剛烷胺>ＭＡＯ-Ｂ抑制劑>ＤＲ激動劑引起后可用SSRI,喹硫平，氯氮平等③睡眠障礙：排除藥物，氯硝安定0.5mgqn④自主神經(jīng)功能障礙對照組示雙側紋狀體內(nèi)高度濃聚①非麥角類多巴胺受體激動劑；單個肢體的靜止性震顫。2級：雙側受累，無平衡障礙；餐前1小時或者餐后1.出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。PS？PD?2007年FDA批準上市餐前1小時或者餐后1.5級：無幫助時只能坐輪椅或臥床。餐前1小時或者餐后1.75mg-15mg，分三次口服5級：無幫助時只能坐輪椅或臥床。25mgtid每周增加0.⑥震顫明顯可加用膽堿能受體阻滯劑；血管性帕金森綜合征同對照組相似紋狀體輪廓清晰Hoehn-Yahr1-2.PS？PD?5mgqd-bid（加用時減少多巴胺劑量30%）末次在下午四點前口服；對照組示雙側紋狀體內(nèi)高度濃聚劑引起后可用SSRI,喹硫平，氯氮平等SN回聲強度為Ⅰ、Ⅱ級判定為SN陰性(SN-)。核毀損術、腦深部電刺激（DBS）：運動遲緩：運動緩慢和在持續(xù)運動中運動幅度或速度的下降(或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停)。左旋多芭：芐絲肼=4:1⑥震顫明顯可加用膽堿能受體阻滯劑；認知障礙，前列腺增生，閉角型青光眼禁用膽堿能受體阻滯劑：苯海索2mg/片對震顫效果較好，1-2mgTID上海羅氏（250mg*40片）國內(nèi)的主要的左旋多芭復合劑的比較：藥物作用靶點恩托卡朋普拉克索美多芭司來吉蘭帕金森病的分期Hoehn-Yahr1-2.5級定義為早期，3-5級定義為中晚期。修訂后的Hoehn-Yahr分級進行評估：0級：無癥狀；1級：單側受累；1.5級：單側+軀干受累；2級：雙側受累，無平衡障礙；2.5級：輕微雙側疾病，后拉試驗可恢復；3級：輕度至中度雙側疾病，平衡受影響，仍可獨立生活；4級：嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立；5級：無幫助時只能坐輪椅或臥床。藥物治療選擇1.年齡小于65歲，無認知障礙：

①非麥角類多巴胺受體激動劑；②金剛烷胺；

③左旋多芭；④左旋多芭+COMT；

⑤MAO-B抑制劑；

⑥震顫明顯可加用膽堿能受體阻滯劑；藥物治療2.年齡大于65歲或伴有意識障礙：①首選復方多芭；②療效減退可加用DA受體激動劑，MAO-B抑制劑或COMT；7．皮質(zhì)復合感覺喪失，以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。溴隱亭、培高利特（已停用）、α-二氫麥角隱亭、卡麥角林、和麥角乙脲出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥。25mg*10/30片α-二氫麥角隱亭：2.普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀、阿樸嗎啡75mg*10/30片<25歲，妊娠期，非選擇性單胺氧化酶抑制劑，肝腎功能失代償，心臟病，精神病，閉角型青光眼患者運動遲緩：運動緩慢和在持續(xù)運動中運動幅度或速度的下降(或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停)。625mg開始，每5天加0.左旋多巴復合劑國內(nèi)的主要的左旋多芭復合劑的比較：藥名美多芭（左旋多芭芐絲肼）上海羅氏（250mg*40片）息寧（卡左多芭）杭州默沙東（250mg*30片）劑量配比左旋多芭：芐絲肼=4:1左旋多芭：卡比多芭=4:1優(yōu)點起效快，1小時到血濃高峰，半衰期1.5h控釋片，4-6小時緩慢釋放，維持時間長缺點脈沖樣刺激，運動并發(fā)癥發(fā)生起效慢，藥效比美多芭差些劑量調(diào)整美多芭改為息寧劑量需加30%左旋多巴復合劑

注意不可驟然停藥。氟烷麻醉需停藥12-48小時。（低血壓）嗜睡和突然睡眠發(fā)作用法餐前1小時或者餐后1.5小時口服。禁忌癥<25歲，妊娠期，非選擇性單胺氧化酶抑制劑，肝腎功能失代償，心臟病，精神病，閉角型青光眼患者多巴胺受體激動劑藥物分類麥角類非麥角類主要藥物溴隱亭、培高利特（已停用）、α-二氫麥角隱亭、卡麥角林、和麥角乙脲

普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀、阿樸嗎啡受體激動D2D2用法用量溴隱亭：開始0.625mg開始，每5天加0.625mg，治療劑量為3.75mg-15mg，分三次口服α-二氫麥角隱亭：2.5mg，Bid每5天增加2.5mg，維持劑量30-60mg（瓣膜病變禁用）普拉克索（森福羅）0.25mg/片1mg/片開始0.125mgtid開始，每周增加0.125mg，最大劑量小于4.5mg/天：羅匹尼羅1mg/片0.25mgtid每周增加0.75mg最大劑量24mg多巴胺受體激動劑藥物分類麥角類非麥角類主要藥物溴隱亭、培高利特（已停用）、α-二氫麥角隱亭、卡麥角林、和麥角乙脲

普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀、阿樸嗎啡換算用量吡貝地爾∶普拉克索∶羅匹尼羅∶溴隱亭∶α-二氫麥角隱亭１００∶１∶５∶１０∶６０

非麥角類多巴胺受體激動劑比較藥物普拉克索（森福羅）D2羅匹尼羅D3>D2吡貝地爾（泰舒達）D2>D3>D4羅替戈汀

規(guī)格0.25mg*10/30片1mg*10/30片0.75mg*10/30片1mg*30片50mg*30片透皮貼劑國內(nèi)未上市用法用量0.125mgtid每周加0.125mg0.375mgqd0.25mgtid每周加1.5mg50mgqd每周加量150-250mg維持歐洲2006年上市2007年FDA批準上市半衰期8-12h6h24h注意困倦，嗜睡，突然睡眠藥物治療藥物司來吉蘭（咪多吡）雷沙吉蘭規(guī)格5mg*100片2018年上市用法用量5mgqd-bid（加用時減少多巴胺劑量30%）末次在下午四點前口服；1mgqd（較一代強5-10倍）半衰期1.6h0.6-2h禁忌禁止與SSIRS合用COMT藥物托卡朋恩托卡朋（珂丹）規(guī)格0.1*12片0.2*30片用法用量0.1

tid間隔6小時0.2一次，一天最多服用10次副作用肝功能損害，低血壓，腹瀉，運動障礙，尿液變色，心悸，肌痛等失眠，幻覺，異動癥，頭暈，尿液變紅棕色等半衰期2-3h30min藥物治療膽堿能受體阻滯劑：苯海索2mg/片對震顫效果較好，1-2mgTID