帕金森病人的麻醉處理2

帕金森病的麻醉

122024/9/910:57概述目前關于《帕金森病患者手術的麻醉處理》比較少見，在國內(nèi)報道極少。為此在此作簡明扼要介紹：

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1997年國家“九五”攻關項目：有關PD流行病學調(diào)查結果顯示，55歲以上國內(nèi)PD患病率為1．02％

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隨著我國人口的老齡化，需要接受手術的帕金森患者越來越多。國內(nèi)有關PD患者手術麻醉的專題報道很少。

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如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確保患者麻醉安全，使PD患者順利度過圍術期是我們麻醉醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)

32024/9/910:57概念帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的錐體外系疾病，多發(fā)生在中老年。

發(fā)病機制：

帕金森病是以黑質紋狀體通路為主的變性疾病。

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多巴胺為紋狀體抑制性神經(jīng)遞質，而乙酰膽堿的作用則相反，即屬紋狀體的興奮性神經(jīng)遞質。正常情況二者在紋狀體中起主導作用并處于動態(tài)平衡。

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帕金森病是由于多巴胺遞質的喪失，對紋狀體失去抑制作用，乙酰膽堿興奮性相對增強，使這一對神經(jīng)遞質處于失衡狀態(tài)。

42024/9/910:57PD主要癥狀包括:靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常、植物神經(jīng)功能障礙等。52024/9/910:57臨床表現(xiàn)癥狀嚴重者

﹡限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣

﹡自主神經(jīng)功能障礙—

呼吸道分泌物增多

﹡體位性低血壓

62024/9/910:57治療思路:恢復黑質-紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)遞質，降低過高的膽堿能神經(jīng)活性，維持多巴胺能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的平衡。72024/9/910:57用藥多巴胺前體補充劑(左旋多巴L-DOPA及復方左旋多巴如美多巴)抗膽堿藥(如安坦)促進多巴胺在神經(jīng)末稍釋放的藥物(金剛烷胺)多巴胺受體激動劑(如溴隱亭、培高利特)單胺氧化酶B抑制劑(司來吉蘭)兒茶酚-鄰-甲基轉移酶抑制劑(托卡朋)及其他抗氧化藥和細胞保護劑等。82024/9/910:57術前評估

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要對患者的病情及術前所用的抗PD藥物有一定的了解

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常合并其他重要臟器病變，術前除了詳細詢問病史、體格檢查、術前檢查外，還需注意患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)等的功能改變

其中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變較為常見

92024/9/910:57術前評估--呼吸系統(tǒng)

PD因呼吸肌強直、運動遲緩或自主運動不協(xié)調(diào)造成呼吸功能受損，表現(xiàn)為咽肌功能障礙、吞咽困難、多涎?；颊叱Ｓ蟹置谖餃?、肺不張、誤吸、呼吸系統(tǒng)感染，吸入性肺炎是這類患者最常見的死因。1/3患者有阻塞性通氣功能障礙。腦炎后PD有可能發(fā)生睡眠呼吸暫停。與L-DO-PA的使用可能有關，停藥后癥狀有所緩解。其他重要的并發(fā)癥包括拔管后喉肌痙攣和術后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此應重視圍術期胸片、肺功能檢查及動脈血氣分析。102024/9/910:57術前評估--心血管系統(tǒng)

最常見問題為直立性低血壓,也有心律失常及高血壓的發(fā)生。發(fā)生的主要原因：

（1）交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素能神經(jīng)元的丟失

（2）藥物的作用如L—DOPA，主要通過類似于a一甲基一DOPA的中樞機制引起或加重低血壓；多巴胺受體激動劑如溴隱亭、麥角乙脲可通過外周血管擴張作用引起低血壓

（3）抗抑郁藥如阿米替林和其他三環(huán)類抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。112024/9/910:57胃腸道功能胃腸功能紊亂是PD患者最常見的自主神經(jīng)功能障礙。多涎常是疾病的后期表現(xiàn),但也可能是因為運動不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障礙。食道、胃及小腸的運動障礙可引起吞咽困難、食道痙攣及胃-食管返流等。便秘和輕度體質量降低也很常見。抗毒蕈堿藥增加唾液黏度,可進一步影響到吞咽功能。122024/9/910:57植物神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)背核損害造成植物神經(jīng)功能紊亂，這也可能是抗PD藥物或其他藥物的副作用。患者常主訴有多涎、尿頻、尿急；有些患者心血管調(diào)控和體溫調(diào)節(jié)功能受損；面部油脂分泌旺盛也較多見。（脂溢性皮炎）。自主神經(jīng)功能障礙的原因是可能是疾病、高齡、用藥或這些因素的共同作用。132024/9/910:57帕金森治療藥物在圍術期的使用

有人認為：PD癥狀控制滿意者圍術期一般不停治療藥物,最后一次用藥應盡可能接近麻醉手術的開始(麻醉前20min)。有時患者會自行服用額外的L-DOPA,故術前一定要明確患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(1～3h),對于時間長的外科手術,即使麻醉誘導前已給予一個治療劑量,術中如未能按時補充,也可因L-DOPA的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重,增添手術麻醉的難度。因此,術中可經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦。也可選擇皮下用阿樸嗎啡,但用藥前幾天應給予嗎丁啉防止惡心嘔吐。

142024/9/910:57術前是否能停用抗PD藥也有人認為麻醉前須停用L-DOPA。L-DOPA僅1%進入中樞,產(chǎn)生治療作用,其余在外周變成多巴胺,作用于外周,使心肌應激性增高,周圍血管活力改變和排鈉增多,血容量減少,致使機體對擬交感胺類藥物、手術麻醉對循環(huán)的影響敏感化,易致血壓紊亂、心律失常。152024/9/910:57術前是否能停用抗PD藥麻醉管理對PD患者安全渡過圍術期至關重要，目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要。許多PD手術的麻醉處理都是建立在個案報道的基礎上，缺乏隨機對照研究，因而有其局限性。

另外PD患者大都是老年人，并發(fā)其他疾病且復合應用多種藥物，這對我們麻醉工作提出了更高的要求。應根據(jù)患者及手術的具體情況，選用合理的個體化麻醉方案。162024/9/910:57麻醉方法的選擇根據(jù)患者病情及手術需要合理選擇麻醉方法

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局麻顯然要優(yōu)于全麻—

不需要使用許多掩蓋震顫的全麻藥物和神經(jīng)肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能

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局麻術后惡心嘔吐很少發(fā)生，可很快恢復口服用藥

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必須用全麻，應注意合理選用麻醉藥物，術后可經(jīng)胃管給予L—D0PA

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全麻復合硬膜外麻醉應用于胸腹部及以下部位手術是不錯的選擇

⑴二者可取長補短，減少術中全麻藥物的用量

⑵降低藥物帶來的不良反應盡可能的縮短抗PD藥物的停用時間

使患者能夠較平穩(wěn)的渡過圍術期

172024/9/910:57麻醉中應注意的問題如患者接受全身麻醉,術中可通過鼻胃管給予L-DOPA(因L-DOPA是近段小腸吸收,只能口服或鼻胃管用藥)。健康患者在麻醉蘇醒時也會有一些病理性神經(jīng)反射(包括伸展反射亢進、踝陣攣、Babinski反射、去大腦姿勢)。且全部麻醉或局部麻醉后寒戰(zhàn)很常見。此外正?；颊呤褂梅姨岷?也有肌強直發(fā)生。這些均需與PD的癥狀相區(qū)別。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等證實,PD患者術后譫妄是正常老年患者的8倍,這導致了住院周期延長。避免麻醉術后惡心嘔吐,以免影響術后繼續(xù)抗PD用藥。182024/9/910:57麻醉中應注意的問題

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PD患者術后易發(fā)生吸入性肺炎及術后呼吸衰竭

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有報道1例PD患者行腦室腹腔分流術后第6天，因支氣管痰液阻塞而致呼吸停止

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拔管后喉痙攣也常發(fā)生，因此拔管前后應徹底清理呼吸道，動作要輕柔，最好在有一定鎮(zhèn)靜深度下拔管

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術后應盡快恢復服用抗PD藥物

麻醉中避免使用誘發(fā)和加重PD癥狀的藥物

192024/9/910:57術中需避免用及的一些藥物

可引起帕金森綜合征的藥物包括利血平,神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類),胃復安,α-甲基多巴,鋰,氟桂嗪等。利血平能阻斷多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對多巴胺的儲存;丁酰苯類藥物可阻滯下丘腦和黑質-紋狀體系統(tǒng)等多部位的多巴胺受體,尤其是氟哌啶醇過量或長期應用可誘發(fā)錐體外系反應,撤藥后癥狀雖可消失,但會造成對癥狀原因(是原發(fā)性PD或是服藥后)的錯誤判斷。降壓藥可選擇硝酸甘油。

麻黃堿間接促進多巴胺的釋放，術中也應避免使用。服用美多芭者避免用維生素B6、單胺氧化酶抑制劑。局麻藥中不可加入腎上腺素,因其可增強外周多巴胺的β2腎上腺素能作用,影響心律及血壓的穩(wěn)定。需考慮藥物的相互作用。抗PD藥物司來吉蘭是一種MAOI-B型抑制劑。有報道,哌替啶與司來吉蘭合并使用有激惹、肌強直、惡性高熱發(fā)生。正在應用MAOIs者用非甾體抗炎藥更安全202024/9/910:57術前用藥抗膽堿能類支氣管擴張劑如異丙托溴銨,能緩解因副交感神經(jīng)活性增強所致的氣道梗阻。選用有中樞作用的抗膽堿能藥,較不能透過血腦屏障的藥物更合理。212024/9/910:57靜脈麻醉藥動物研究表明，硫噴妥鈉降低多巴胺從紋狀體的突觸小體釋放，這點是否有臨床意義還不清楚。目前尚無直接臨床證據(jù)表明硫噴妥鈉能加重帕金森癥狀。氯胺酮使交感反應更敏感，理論上禁用于帕金森氏病患者，但臨床上氯胺酮用于此類患者也并未造成危害。近年來更關注丙泊酚的應用。丙泊酚代謝蘇醒快,理論上是一理想靜脈的用藥。立體定向手術,如蒼白球或丘腦底核切除術者，術前12～24h需停用抗帕金森藥物，誘發(fā)帕金森癥狀出現(xiàn)，借此指導手術定位來消除癥狀。有報道丙泊酚引起擬行立體定向手術者的運動不能、震顫消失，導致手術取消。現(xiàn)認為丙泊酚作用不可預測，不推薦用于此類手術。222024/9/910:57靜脈麻醉藥咪唑安定和依托咪酯是PD患者較為理想的靜脈麻醉藥。232024/9/910:57吸入麻醉藥

吸入麻醉藥對腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復雜，臨床濃度的吸入麻醉藥可抑制突觸再攝取多巴胺，從而增加其細胞外濃度

動物實驗研究表明，揮發(fā)性麻醉藥可影響自發(fā)性和去極化誘導的DA釋放242024/9/910:57吸入麻醉藥服用L-DOPA者，麻醉藥如氟烷能增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4h內(nèi)避免使用氟烷及環(huán)丙烷。新型吸入麻醉劑，如異氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲腎上腺素消耗、自主神經(jīng)功能障礙及合并應用其他藥物，可發(fā)生低血壓。溴隱亭、培高利特的血管舒張作用進一步加重低血壓。

252024/9/910:57吸入麻醉藥安氟醚可能導致腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，產(chǎn)生驚厥性棘波，也可導致面頸部、四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐，→加重帕金森的臨床癥狀

262024/9/910:57神經(jīng)肌肉阻滯劑目前尚沒有有關非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報道。阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿能激活α4β2nAChRs,nAChRs的α4β2亞型及α7亞型激動劑對PD有治療作用。而泮庫溴銨及維庫溴銨是nAChRs拮抗劑，其中泮庫溴銨對α4β2nAChRs拮抗作用更強。司可林可能會引起PD患者高血鉀。272024/9/910:57阿片類藥物阿片類藥物引起的肌強直,可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調(diào)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)多巴胺受體等作用有關,小量納絡酮(40μg)或神經(jīng)肌肉阻滯劑可消除此不良反應。極低劑量的嗎啡可減少PD患者的運動障礙,而高劑量下增加其運動不能的發(fā)生。芬太尼可引發(fā)肌肉強直。有報道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。避免哌替啶與司來吉蘭合用。硬膜外應用阿片類藥可以減少藥物對腦基底節(jié)的作用,優(yōu)于靜脈途徑。最好選用脂溶性更強、作用于脊髓水平的芬太尼。282024/9/910:57病例分析患者女，74歲，體重55kg。因左股骨頸骨折，擬全麻下行全髖置換術。7年前被診斷為帕金森病、多發(fā)性腦梗。前6年余口服美多芭，近半年來改服泰舒達（DA受體激動劑吡貝地爾）50mg，qd，7年來一直口服怡開240ug，bid。術前訪視：患者手腳細微震顫，HR90次/min，BP140/90mmHg,RR16次/min。術前常規(guī)肝腎功能及其余各項檢查大致正常。292024/9/910:57病例分析手術當日晨放置鼻胃管。入室時BP145/85mmHg,Hr98次/min，RR16次/min.麻醉誘導：地塞米松10mg，咪達唑侖2.5mg，依托咪酯16mg，維庫溴銨6mg，芬太尼0.2mg。靜脈泵注異丙酚、維庫溴銨，1%異氟