妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概念1.葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蝕性葡萄胎(invasivemole)3.絨毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(少見(jiàn))妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病.概念各病之間有一定關(guān)系:

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:

侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤.

葡萄胎概念葡萄胎(水泡狀胎塊)—妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄.

分類完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無(wú)胎兒及附屬物，宮腔內(nèi)充滿水泡樣胎塊部分性葡萄胎：部分胎盤絨毛水泡樣變性，宮腔內(nèi)有存活或已死的胚胎2024/9/9完全性葡萄胎CompleteMole部分性葡萄胎PartialMole發(fā)生率我國(guó)約0.08%東南亞地區(qū)1/500~600歐美1/1500~2000葡萄胎史1~3%，40倍于第一次。病因確實(shí)原因不明。但可疑原因許多，如：胚胎早期死亡營(yíng)養(yǎng)缺乏病毒感染家族易感性及再發(fā)傾向.病因年齡

40歲婦女葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女高10倍。﹤20歲亦是高危孕卵缺陷受精異常2024/9/9遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制葡萄胎就是胚胎發(fā)育異常伴隨滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，多余的父源性遺傳物質(zhì)是滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。2024/9/9完全性葡萄胎染色體核型為二倍體

90%為46,XX；少數(shù)為46,XY。

染色體基因完全由父系而來(lái)。

空卵受精

2024/9/9

部分性葡萄胎核型多為三倍體

雙受精

葡萄胎發(fā)生學(xué)說(shuō)空卵受精學(xué)說(shuō)，葡萄胎為單倍體雙精子受精學(xué)說(shuō)：葡萄胎為3倍體病理肉眼：呈葡萄狀水泡,大小不一,壁薄,透亮,內(nèi)容為粘性液體,絨毛干梗將其相連,水泡間充滿血及血塊.

完全性葡萄胎：整個(gè)宮腔彌漫性充滿水泡，無(wú)胎兒及附屬物。部分性葡萄胎：部分胎盤絨毛水泡變，胎兒已死。2024/9/9

肉眼觀成串大小不等的水泡，

直徑數(shù)mm-3cm，壁薄，透亮。

人工流產(chǎn)所見(jiàn)正常絨毛完全性葡萄胎病理鏡下:

滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生.

絨毛間質(zhì)水腫.

間質(zhì)內(nèi)血管消失或極少的無(wú)功能血管部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕2024/9/9

①滋養(yǎng)細(xì)胞增生

②絨毛間質(zhì)水腫

③絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失完全性葡萄胎正常絨毛結(jié)構(gòu)病理生理滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的HCG

刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞

發(fā)生黃素化

黃素化囊腫.完全性葡萄胎30~50%發(fā)生部分性葡萄胎一般不發(fā)生2024/9/9卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫（theca-luteincyst）

葡萄胎組織清除后2-4月可自然消退良性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫2024/9/9葡萄胎妊娠2024/9/9部分性葡萄胎妊娠臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血一般停經(jīng)2~4個(gè)月(平均12周)始,出血多時(shí)可有水泡樣組織隨著排出

貧血、繼發(fā)感染腹痛葡萄胎增長(zhǎng)迅速

子宮急速增大

下腹部脹痛子宮異常增大、變軟絨毛水腫及宮腔積血，臨床表現(xiàn)卵巢黃素囊腫：25~60%有黃素囊腫妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生妊高征征象。約1/4發(fā)展為先兆子癇。甲狀腺功能亢進(jìn)征象10%葡萄胎合并輕度甲亢、2%出現(xiàn)甲亢體征

絨毛膜促甲狀腺素。感染及貧血：反復(fù)出血、抵抗力↓、宮口開(kāi)放滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞2%發(fā)生急性呼吸窘迫診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查HCG：尿HCG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，血

-HCG。B型超聲波：落雪狀聲象，無(wú)孕囊及胚胎超聲多普勒：子宮血流雜音，無(wú)胎心音2024/9/9葡萄胎的超聲診斷鑒別診斷:1.流產(chǎn)

2.多胎妊娠

3.羊水過(guò)多處理

清除宮腔內(nèi)容物葡萄胎一旦確診應(yīng)及時(shí)清宮,一般用吸宮術(shù),應(yīng)注意建立靜脈通道,備血,充分?jǐn)U張宮頸管。一般盡量一次吸宮干凈,子宮過(guò)大者可在1周后進(jìn)行第二次刮宮。術(shù)時(shí)可使用宮縮劑。處理子宮切除術(shù)

40歲其惡變率為年輕者的4~6倍,或先行吸宮后切除子宮.黃素囊腫的處理一般不需處理,若發(fā)生扭轉(zhuǎn)可穿刺抽液或切除.預(yù)防性化療預(yù)防性化療的條件年齡

40歲葡萄胎排出前HCG值異常升高>100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈進(jìn)行性下降子宮明顯大于停經(jīng)月份黃素囊腫

6cm滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生無(wú)條件隨訪者預(yù)防性化療的方法

一般用5-FU或KSM單藥化療1~2療程.隨訪：葡萄胎隨訪極為重要.

內(nèi)容：主要是臨床表現(xiàn).查血或尿的HCG頭3個(gè)月內(nèi),1次/周，直到正常

1次/2周

3月

1次/1月

6個(gè)月

1次/6個(gè)月

1年共2年，測(cè)定hcG,臨床表現(xiàn)，輔助檢查。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕.

2024/9/9預(yù)后完全性葡萄胎具有局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)。（15％及4％）其高危因素有：１、β-HCG＞100KIU/L

２、子宮明顯大于相應(yīng)的妊娠月份３、黃素囊腫＞6cm

４、年齡＞40歲５、HCG的消退規(guī)律①HCG正?；貧w曲線穩(wěn)定下降，平均在清宮后8W降至不可測(cè)出水平，最長(zhǎng)不超過(guò)12～14W。②葡萄胎完全排空3月，HCG持續(xù)陽(yáng)性，未降至正常范圍，稱持續(xù)性葡萄胎。其中少數(shù)轉(zhuǎn)為正常，多數(shù)惡變。侵蝕性葡萄胎概念侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層內(nèi)或轉(zhuǎn)移至子宮以外,具有惡性腫瘤行為。發(fā)生率約5~20%。來(lái)自良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。半數(shù)以上發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處的血運(yùn)轉(zhuǎn)移，主要是肺、陰道。侵蝕性葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫2024/9/9病理肉眼觀：可見(jiàn)水泡狀物或血塊病理

顯微鏡檢：見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不等程度的不典型增生.具有很強(qiáng)的侵蝕力。組織學(xué)分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宮肌層或血竇,很少出血壞死.病理2型:少量至中等量水泡,滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生,部分細(xì)胞分化不良,組織有出血壞死.3型:幾乎全部為壞死組織及血塊,肉眼僅能見(jiàn)到少數(shù)水泡,甚至顯微鏡下方可見(jiàn)到殘存的絨毛,滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良,形態(tài)極似絨癌.

臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)灶表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血,葡萄胎清宮后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),子宮恢復(fù)不良,黃素囊腫持續(xù)存在.2.腫瘤直接侵蝕引起的表現(xiàn)腫瘤組織穿破子宮時(shí)出現(xiàn)腹痛及宮旁包塊,甚至腹腔內(nèi)出血.3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)常見(jiàn)部位依次為肺

陰道

宮旁

腦.表現(xiàn)據(jù)部位不同而異.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：咳嗽、咯血、X-線見(jiàn)陰影，宮頸及陰道：蘭色結(jié)節(jié)，破潰大出血腦：繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，腦壓升高嘔吐頭暈昏迷2024/9/9陰道外陰轉(zhuǎn)移瘤2024/9/9巨大腦轉(zhuǎn)移瘤伴顱內(nèi)高壓診斷1.病史及臨床表現(xiàn).2.HCG連續(xù)測(cè)定葡萄胎清宮術(shù)后12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上,

-HCG

仍持續(xù)高于正常水平.

曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗(yàn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性.

臨床已排除葡萄胎殘余、黃素囊腫或再次妊娠.診斷3.聲像學(xué)檢查B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎組織侵入子宮肌層程度,但不能分別侵蝕性葡萄胎或絨癌.4.組織學(xué)檢查子宮肌層或?qū)m外部位組織中見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡可確診。2024/9/9子宮肌層病灶超聲所見(jiàn)2024/9/9子宮肌層病灶彩超所見(jiàn)處理同絨癌化療：同絨癌手術(shù)：子宮穿孔，病灶局限于子宮、化療欠效、無(wú)生育要求切除子宮隨訪時(shí)間:1次/月

1年

1次/3月至3年

1次/12月至5年

1次/2年至終生.內(nèi)容:同葡萄胎.

絨毛膜癌(絨癌)概念

絨毛膜癌：繼發(fā)于葡萄胎（50%）、流產(chǎn)（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度惡性腫瘤,早期即可通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至全身,破壞組織或器官.少數(shù)繼發(fā)于異位妊娠.絨癌多發(fā)生于育齡婦女,但由于滋養(yǎng)細(xì)胞可于體內(nèi)隱伏多年,少數(shù)絕經(jīng)后婦女亦可發(fā)病.

病理

巨檢：絨癌多于子宮內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)腫瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗紅色結(jié)節(jié),伴出血、壞死及感染,質(zhì)軟脆,極易出血,可侵入宮壁、穿出漿膜層。易于宮旁靜脈中形成癌栓。卵巢亦多形成黃素囊腫。病理

顯微鏡與其他腫瘤有明顯區(qū)別,絨癌無(wú)固有的結(jié)締組織間質(zhì),無(wú)固有血管。僅見(jiàn)增生的分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞及合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵入子宮肌層及血管,兩種細(xì)胞比例不等,排列紊亂,伴大量出血壞死。不能找到絨毛結(jié)構(gòu)病理絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛:肺

陰道

宮旁

腦

肝

腎2024/9/9廣泛肺轉(zhuǎn)移伴呼吸衰竭2024/9/9Cervicallesionofchoriocarcinoma臨床表現(xiàn)先行妊娠至絨癌發(fā)病時(shí)間44%<3月，67.2%<1年，32.8%≥1年。臨床表現(xiàn)

1.子宮絨癌:

陰道出血,最主要癥狀產(chǎn)后或流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎排出后,出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血.

腹痛癌侵入子宮壁或子宮積血子宮增大、穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂急腹癥.臨床表現(xiàn)

盆腔腫塊盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、血腫塊、卵巢黃素囊腫等.

假孕癥狀腫瘤產(chǎn)生的HCG及雌、孕激素,使乳暈、外陰色素沉著,乳房增大,陰道宮頸著色,生殖系統(tǒng)質(zhì)地變軟。臨床表現(xiàn)2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

肺轉(zhuǎn)移灶因部位而異：侵及支氣管

咳嗽、血痰、反復(fù)咯血阻塞支氣管

肺不張侵及胸膜

胸痛、血胸急性肺阻塞

肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)功能障礙X-線可見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)影臨床表現(xiàn)

陰道轉(zhuǎn)移灶呈紫色暗紅色結(jié)節(jié)突起,破潰引起出血甚至大出血.

腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移,是絨癌致死的主要原因.

臨床分3期:瘤栓期

腦瘤期

腦疝期猝倒、失明、失語(yǔ)頭痛、嘔吐、昏迷腦疝、死亡診斷

臨床表現(xiàn):流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,HCG升高

絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上

絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后0.5~1年內(nèi)則可能

侵蝕性葡萄胎或絨癌,須組織學(xué)鑒別.

診斷

HCG測(cè)定：是診斷絨癌的最重要手段.一般情況下,

-HCG降至正常值的時(shí)間如下:葡萄胎清宮后84~100天;人流術(shù)后30天;自然流產(chǎn)后19天;足月妊娠分娩后12天;宮外孕術(shù)后8~9天.診斷

血清/腦脊液

-HCG比<20/1，腦轉(zhuǎn)移。聲像學(xué)診斷:B超診斷子宮內(nèi)病灶.彩色多普勒超聲可反映絨癌的血流信號(hào),能進(jìn)一步提高子宮絨癌診斷的正確性.診斷組織學(xué)診斷:

標(biāo)本組織中僅有滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死

絨癌;

可見(jiàn)絨毛

排除絨癌(侵蝕性葡萄胎?宮外孕?)鑒別診斷葡萄胎侵蝕性葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎胎盤殘留2024/9/9臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期1期病變局限于子宮1期病變局限于子宮1a期無(wú)高危因素1b期有1個(gè)高危因素1c期有2個(gè)高危因素高危因素：治療前HCG＞10萬(wàn)U/L

病程（從先行妊娠起）＞6個(gè)月臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期Ⅱ期病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道Ⅱ期病變超出子宮，局限于生殖器Ⅱa期宮旁組織或附件Ⅱa期無(wú)高危因素Ⅱb期轉(zhuǎn)移至陰道Ⅱb期有1個(gè)高危因素Ⅱc期有2個(gè)高危因素臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺Ⅲ期病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累Ⅲa期病灶＜3cm,陰影≯一側(cè)肺的一半Ⅲa期無(wú)高危因素Ⅲb期肺轉(zhuǎn)移超出Ⅲa期范圍Ⅲb期有1個(gè)高危因素Ⅲc期有2個(gè)高危因素臨床分期國(guó)內(nèi)分期FIGO分期Ⅳ期病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎（全身轉(zhuǎn)移）Ⅳ期所有其他部位轉(zhuǎn)移Ⅳa期無(wú)高危因素Ⅳb期有1個(gè)高危因素Ⅳc期有2個(gè)高危因素治療

原則以化療為主,手術(shù)為輔

。絨癌死亡率已由過(guò)去無(wú)化療年代的90%左右降低為20%~30%。惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。治療1.化療:

用藥原則:1期單藥Ⅱ期~Ⅲ期聯(lián)合化療Ⅳ期或耐藥者

EMA-CO方案

副反應(yīng):骨髓抑制、脫發(fā)

消化道反應(yīng)

肝功能損害.2024/9/9化療注意的問(wèn)題：

1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。

ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對(duì)肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。KSM對(duì)肺轉(zhuǎn)移較好。MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。2024/9/92.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對(duì)藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過(guò)右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。2024/9/94.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。2024/9/96.療程長(zhǎng)短：療程的長(zhǎng)短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長(zhǎng)，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來(lái)說(shuō)5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長(zhǎng)，如MTX約為4周。2024/9/98.停藥指征 由于目前尚無(wú)很好方法測(cè)出體內(nèi)有無(wú)殘存癌細(xì)胞，HCG放射測(cè)定雖然比較靈敏，但也不能達(dá)到目的。為此治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無(wú)癥狀），需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。 有關(guān)療效觀察、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及藥物副反應(yīng)及其處理后述。2024/9/9二、手術(shù):在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過(guò)去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。手術(shù)指征1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。2024/9/9手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時(shí)亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)時(shí)間依病情而定,非急診情況,先化療病情穩(wěn)定后手術(shù)。急診情況應(yīng)隨時(shí)緊急手術(shù)。2024/9/920