醫(yī)學(xué)課件膝骨關(guān)節(jié)炎2

膝骨關(guān)節(jié)炎課件第一頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎，不能承受的生命之痛背景1億人正在遭受不同程度骨關(guān)節(jié)炎的折磨接受治療的患者，是否還面臨著這樣的問題？

關(guān)節(jié)損傷繼續(xù)進(jìn)展、功能不斷退化？長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥--胃腸道不良反應(yīng)、心血管安全風(fēng)險(xiǎn)增加？口服鎮(zhèn)痛藥物不依從--疼痛反復(fù)？*第二頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎的定義

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特性的慢性關(guān)節(jié)疾病（又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎）；本次以膝關(guān)節(jié)為例進(jìn)行講解。關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失*第三頁，共76頁。膝骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)慢性：多發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，特別是肥胖的中老年女性患者較多，病情進(jìn)行性加重，可達(dá)數(shù)年之久。關(guān)節(jié)軟骨受損，破壞，從髕骨和股骨髁有軟骨片剝脫，形成游離體，滑膜，關(guān)節(jié)囊和髕下脂肪墊可充血，增生，肥厚和纖維化。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，使關(guān)節(jié)邊緣增粗。軟骨下骨骨質(zhì)硬化。始發(fā)部位----關(guān)節(jié)軟骨開始。*第四頁，共76頁。*第五頁，共76頁。*第六頁，共76頁。*第七頁，共76頁。膝關(guān)節(jié)正常解剖*第八頁，共76頁。病因目前對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明了。大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)的發(fā)病缺乏明確的病因，被稱為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎，多與創(chuàng)傷、遺傳、老年退化關(guān)系密切，多發(fā)生在老年人。較少情況下是由于關(guān)節(jié)畸形、感染，或一些發(fā)育、代謝及神經(jīng)源性的后果，被稱為繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎則在青壯年甚至兒童均可發(fā)生?，F(xiàn)已逐步明確系多種因素包括生物因素（如遺傳、年齡、炎癥等）及機(jī)械性損傷造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞。*第九頁，共76頁。以下原因可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展老齡化年齡增大很可能只是增加OA發(fā)生的危險(xiǎn)性，因?yàn)樵l(fā)性O(shè)A在老年人中多見。軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞。免疫反應(yīng)關(guān)節(jié)力學(xué)的改變載荷---軟骨損壞的局部因素軟骨的潤(rùn)滑減震作用消失后，會(huì)引起局部軟骨下骨的硬化及骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，側(cè)副韌帶損傷及前、后十字韌帶撕裂損傷以及軟骨磨損消失后引起副韌帶松弛，形成內(nèi)外翻不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)肌肉的病變。*第十頁，共76頁。中老年人特殊職業(yè)工作者肥胖者舞蹈人員長(zhǎng)期伏案工作者運(yùn)動(dòng)員高發(fā)人群*第十一頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎病理

由于關(guān)節(jié)腔中缺少了粘性的滑液（關(guān)節(jié)液），導(dǎo)致原本應(yīng)該充當(dāng)骨關(guān)節(jié)中作為軟墊的軟骨不正常磨擦，造成破壞與退化。當(dāng)軟骨退化后，便無法保護(hù)骨質(zhì)表面，在行走或站立時(shí)，身體重量使退化的關(guān)節(jié)更加痛苦。由于懼怕痛苦，自然減少了運(yùn)動(dòng)，于是那里的肌肉也跟隨萎縮，并且韌帶也許變得更加松馳。

*第十二頁，共76頁。

在創(chuàng)傷、代謝及遺傳等多因素影響下，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解出現(xiàn)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結(jié)構(gòu)性破壞。繼發(fā)的反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。*第十三頁，共76頁。軟骨的形態(tài)變化1.2.3.4.*第十四頁，共76頁。*第十五頁，共76頁。*第十六頁，共76頁。臨床表現(xiàn)主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有磨擦音和疼痛,上下樓梯、上下斜坡、在早晨起床或從坐位站立時(shí)疼痛特別明顯,稍微活動(dòng)以后癥狀可減輕,然而活動(dòng)過多,疼痛又會(huì)加重。擠壓髕骨時(shí),可有壓痛和磨擦感,在伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)有明顯磨擦感。有時(shí)肥厚的關(guān)節(jié)滑膜、破裂的半月板、游離體或髕下脂肪墊在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)被卡于關(guān)節(jié)面間,可產(chǎn)生交鎖癥狀。*第十七頁，共76頁。臨床表現(xiàn)分型股脛關(guān)節(jié)型:平地行走兩側(cè)痛,下樓梯時(shí)疼痛較甚，活動(dòng)受限,不能下蹲。髕股關(guān)節(jié)型:平地行走不痛,或輕微。上樓梯時(shí)膝痛,由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方。混合型：平地行走兩側(cè)痛，上下樓梯均疼痛。*第十八頁，共76頁。臨床表現(xiàn)急性期可出現(xiàn)股四頭肌痙攣。后期股四頭肌萎縮,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,經(jīng)常疼痛,關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生,使關(guān)節(jié)邊緣變形增粗。最后可強(qiáng)直于半屈曲位。*第十九頁，共76頁。病理分類原發(fā)性：指發(fā)病原因不明，患者沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳性缺陷，無全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見于50歲以上的中老年人。繼發(fā)性：指由于先天性畸形，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位；創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；關(guān)節(jié)面后天性不平整，如骨的缺血性壞死；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如關(guān)節(jié)囊或韌帶松弛等；

*第二十頁，共76頁。繼發(fā)性：關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對(duì)合不良，如膝內(nèi)翻、外翻等原因，在關(guān)節(jié)局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。*第二十一頁，共76頁。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)炎磨損程度Ahlback(1968)按膝關(guān)節(jié)X線片的表現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)炎依其嚴(yán)重程度分為5級(jí)：1、關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）消失2、關(guān)節(jié)線消失3、輕度骨磨損4、中度骨磨損（磨損0.5--1cm）5、嚴(yán)重骨磨損及關(guān)節(jié)半脫位*第二十二頁，共76頁。*第二十三頁，共76頁。X線表現(xiàn):早期可無變化,以后可在髕骨后上角或后下角有骨質(zhì)增生,髕骨中部與股骨髁相對(duì)面軟骨下骨質(zhì)硬化,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙一部分區(qū)域狹窄:狹窄的關(guān)節(jié)面下有骨質(zhì)硬化區(qū),其下方可有囊腫形成,脛骨平臺(tái)單側(cè)或兩側(cè)可有骨贅形成,脛骨髁間隆起變尖。*第二十四頁，共76頁。*第二十五頁，共76頁。*第二十六頁，共76頁。*第二十七頁，共76頁。*第二十八頁，共76頁。*第二十九頁，共76頁。*第三十頁，共76頁。*第三十一頁，共76頁。*第三十二頁，共76頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)（-）關(guān)節(jié)滑液（WBC增多，偶爾見RBC）查血沉(<40mm/h)、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子(<1:40)----與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。查血尿酸鈉----與痛風(fēng)相鑒別*第三十三頁，共76頁。診斷1、近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、活動(dòng)時(shí)有摩擦音3、膝關(guān)節(jié)晨僵≦30min4、中老年者（≧40歲）5、膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生------符合1、2、3、4或1、2、3、5者，臨床可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎*第三十四頁，共76頁。鑒別診斷1，膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性，血象及C反應(yīng)蛋白升高等。2，膝關(guān)節(jié)骨結(jié)核：早期癥狀不明顯，或僅有局限性微腫和壓痛；隨病情進(jìn)展，上癥加重并伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后期關(guān)節(jié)屈曲攣縮，屈伸功能喪失，患膝周圍冷膿腫穿潰，竇道形成。3，膝關(guān)節(jié)惡性腫瘤：局部疼痛，日漸加劇，呈持續(xù)性，夜間加重，壓痛明顯。腫塊，腫脹發(fā)展迅速。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白低，血沉率增快，血清堿性磷酸酶增高等。此外，還應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性滑膜炎等相鑒別。*第三十五頁，共76頁。膝骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)腘窩囊腫解剖發(fā)現(xiàn),在50%人群中存在有半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊(GSB),而膝關(guān)節(jié)后滑膜腔于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)下存在橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)或通過一個(gè)單向流通的“瓣膜”與GSB相通。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲出增加時(shí)，膝關(guān)節(jié)滑膜經(jīng)關(guān)節(jié)囊后部突出，或滲出液外流至GSB，由于“瓣膜”的存在積液不能從GSB流向關(guān)節(jié)腔,導(dǎo)致了囊腫的形成和持續(xù)存在。*第三十六頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎的治療原則非手術(shù)療法減少關(guān)節(jié)負(fù)重：1）理療、體療---減輕癥狀，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。2）適當(dāng)休息，盡量減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重。3）膝關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重時(shí)則應(yīng)臥床休息并進(jìn)行膝部理療。肌肉鍛煉：保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及減少股四頭肌萎縮。1）每日進(jìn)行15分鐘直腿抬高鍛煉。2）游泳。藥物治療：藥物治療---早診斷，早治療，長(zhǎng)療程1）抗炎止痛藥。首選對(duì)乙酰氨基酚----良好止痛。2）非類固醇類抗炎藥（NSAID）----雙氯芬酸、美洛昔康。3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥-----玻璃酸鈉注射手術(shù)治療1、關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)2、截骨術(shù)3、關(guān)節(jié)置換術(shù)*第三十七頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎目前的治療方法手術(shù)透明質(zhì)酸制劑非甾體類抗炎藥教育、運(yùn)動(dòng)、物理療法、減輕體重、輔助器具…嚴(yán)重度類固醇運(yùn)動(dòng)與藥物同用骨關(guān)節(jié)炎診療指南（中國(guó)）2007版*第三十八頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎治療方法一般療法：經(jīng)常休息、要保護(hù)關(guān)節(jié)，避免劇烈、過度、及負(fù)重的活動(dòng)（蹲下、彎腰、爬樓梯、走遠(yuǎn)路、提重物、爬山），嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)要臥床休息支架固定防止畸形。另外，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周邊的肌肉力量，減少關(guān)節(jié)磨損；以及通過拐杖、護(hù)膝來分散關(guān)節(jié)負(fù)重。過重者必須控制體重，降低關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。*第三十九頁，共76頁。骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)治療來自國(guó)際風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ILAR）和世界衛(wèi)生組織（WHO）一、非特異性藥物（改善癥狀藥物）1、解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚等2、非甾體抗炎藥:布洛芬、雙氯酚酸、消炎痛、塞來昔布等3、激素類藥二、特異性藥物（改善結(jié)構(gòu)藥物）1、氨基葡萄糖2、硫酸軟骨素3、透明質(zhì)酸（粘液補(bǔ)充療法）*第四十頁，共76頁。乙酰氨酚：是處理疼痛的第一線用藥，只有止痛效果而無抗炎作用，但副作用較輕微。口服或外用非類固醇消炎止痛藥（NSAID）：最為常用，包括非選擇性NSAIDs，如Naproxen（萘普生）、Salsalate（雙水楊酯）、Ibuprofen（布洛芬）、Diclofenac（雙氯芬酸鈉），以及選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，如塞來昔布（西樂葆），后者胃腸道安全性高于前者，能緩解痛楚減少發(fā)炎；約有30%的患者服用非類固醇消炎止痛藥會(huì)產(chǎn)生上消化道不適癥狀，包括消化不良、腹脹、惡心、消化道出血、潰瘍；另外，在小部分病人身上NSAID有可能會(huì)造成水腫或影響腎臟功能。臨床研究結(jié)果顯示，外用NSAID的效果稍差但各種副作用少得多，不過仍有刺激皮膚的可能。*第四十一頁，共76頁。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸（Hyaluronate），這是靠它的流變特性用作粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充，作用是潤(rùn)滑關(guān)節(jié)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇：滑液囊發(fā)炎是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主因，故局部注射抗炎藥物可以有效的止痛。但在臨床試驗(yàn)中，類固醇的止痛效果雖然不錯(cuò)但效果持續(xù)時(shí)間只比安慰劑組多2周左右，因此多用在短期止痛。保護(hù)軟骨促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥緩解疼痛

*第四十二頁，共76頁。非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是指具有外周鎮(zhèn)痛，抗炎效應(yīng)的一類藥物。因NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶（COX），所以會(huì)引起一系列的副作用。但最小有效劑量NSAIDs可以有效的減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛。NSAIDs的作用:1、鎮(zhèn)痛2、抗炎3、解熱4、降低血小板功能分類：吡唑酮類：如氨基匹林；水楊酸類：阿司匹林；乙酸類：吲哚美辛；丙酸類：布洛芬；對(duì)氨基酚衍生物：對(duì)乙酰氨基酚：

*第四十三頁，共76頁。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的副作用（1）胃腸道可出現(xiàn)上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀。長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%～25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血或穿孔。（2）肝臟在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的發(fā)生率低于2%。（3）神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動(dòng)、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。（4）血液系統(tǒng)部分NSAIDs可引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。

*第四十四頁，共76頁。（5）泌尿系統(tǒng)可引起尿蛋白、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞等，嚴(yán)重者可引起間質(zhì)性腎炎。在一項(xiàng)多中心的臨床研究中，長(zhǎng)期口服NSAIDs的患者腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率是普通人群的2.1倍。（6）過敏特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)。（7）心血管系統(tǒng)有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加了。（8）妊娠期NSAIDs被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕婦服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時(shí)出血；吲哚美辛可能會(huì)引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的副作用*第四十五頁，共76頁。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥是非甾體抗炎藥。利：通過抑制環(huán)氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，從而達(dá)到抗炎止疼。弊：1、對(duì)于OA這種關(guān)節(jié)軟骨的退行性疾病來說，使用非甾體抗炎藥物治療缺乏特異性。長(zhǎng)期使用某些非甾體抗炎藥物，會(huì)抑制蛋白多糖的合成，加重OA的病理進(jìn)展。2、非甾體抗炎藥物有比較多的副作用。弊>利非甾體抗炎藥（NSAIDs）的利弊*第四十六頁，共76頁。氨基葡萄糖藥理、作用氨基葡萄糖是一種天然的氨基多糖，可以刺激骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2,并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而可延緩骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程和疾病的進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛。氨基葡萄糖甚至能恢復(fù)被地塞米松損傷的軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。*第四十七頁，共76頁。

療效持續(xù)性

與非甾體抗炎藥不同的是，氨基葡萄糖的治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。*第四十八頁，共76頁。玻璃酸鈉--多重機(jī)制治療骨關(guān)節(jié)炎粘彈補(bǔ)充和促進(jìn)自身玻璃酸鈉合成抑制IL-6,MMPs,PEG2,TNF等炎癥介質(zhì)表達(dá)改善關(guān)節(jié)液病理狀態(tài)促進(jìn)蛋白多糖和膠原纖維合成，抑制蛋白多糖滲出減少軟骨摩擦，緩沖摩擦和關(guān)節(jié)切應(yīng)力抑制炎癥，減輕關(guān)節(jié)破壞改善關(guān)節(jié)軟骨代謝、促進(jìn)軟骨修復(fù)持久緩解疼痛維護(hù)關(guān)節(jié)功能藥理特性治療作用臨床獲益*第四十九頁，共76頁。維護(hù)關(guān)節(jié)功能輕中度骨關(guān)節(jié)炎更優(yōu)化的治療方法---玻璃酸鈉更少安全風(fēng)險(xiǎn)持久緩解疼痛有效改善輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能抑制關(guān)節(jié)炎癥，阻遏關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療OA，一周可見骨關(guān)節(jié)炎疼痛的有效緩解，效果可持續(xù)數(shù)月，避免口服鎮(zhèn)痛藥依從性不良帶來的疼痛反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療OA，三個(gè)月內(nèi)即可明顯抑制疼痛，12個(gè)月后，至少降低47%的鎮(zhèn)痛口服藥用量，24個(gè)月后，最高可減少70%的口服藥用量。70歲以上老人獲益尤其明顯。*第五十頁，共76頁。中醫(yī)治療原則治病求本，補(bǔ)腎壯骨，活血通絡(luò)（外因：風(fēng)寒濕，內(nèi)因：腎精虧虛。此外：勞損過度，骨節(jié)外傷）急性期：祛風(fēng)、散寒、活血、通絡(luò)、化痰（祛邪為主）緩解期：補(bǔ)腎壯骨為本，使精髓充足，筋骨得以濡養(yǎng)填充，關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。*第五十一頁，共76頁。中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服2.中成藥3.中藥外治4.中醫(yī)手法*第五十二頁，共76頁。（1）風(fēng)寒濕痹證

癥狀：四肢肌肉關(guān)節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨起僵硬不舒，局部漫腫，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，常需加厚衣被，活動(dòng)或上下樓梯時(shí)疼痛加重，痛處或游移不定，舌苔薄白或白滑，脈弦或緊或澀。治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)薏苡仁湯加減（薏苡仁當(dāng)歸川芎羌獨(dú)活防風(fēng)附片牛膝）1.中藥內(nèi)服*第五十三頁，共76頁。（2）瘀血痹阻證癥狀：曾有外傷或扭傷史，或痹病反復(fù)發(fā)作，日久入絡(luò)，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，疼痛較劇，痛有定處或痛而麻木，不得屈伸，或關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)及周圍皮色暗紫，舌體暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。身痛逐瘀湯加減。（當(dāng)歸15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、羌獨(dú)活各15g、乳香6g、沒藥6g、五靈脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2條、穿山甲10g、炙甘草6g）*第五十四頁，共76頁。（3）肝腎虧損證癥狀：骨關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，致骨節(jié)變形，筋脈拘急，肌肉萎縮，難以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸氣短，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡白，或舌紅少津，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨，兼以祛風(fēng)散寒除濕獨(dú)活寄生湯加減。（獨(dú)活10g、寄生20g、杜仲15g、懷牛膝15g、川斷15g、秦艽15防風(fēng)10g炙甘草6g、川芎10g、肉桂6g)*第五十五頁，共76頁。（4）陰虛內(nèi)熱證癥狀：骨關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，晨起或久坐站立時(shí)加重，局部無腫脹，有散在壓痛點(diǎn)，活動(dòng)時(shí)或有關(guān)節(jié)摩擦音，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，或午后潮熱，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。知柏地黃湯加減。(熟地黃20g、山萸肉15g、生山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、云苓15g、豨簽草15g)*第五十六頁，共76頁。2.中成藥治療骨關(guān)節(jié)炎的中成藥很多，如金骨蓮膠囊、骨刺片、骨刺丸、抗骨質(zhì)增生膠囊、壯骨關(guān)節(jié)丸、根痛平顆粒、金烏骨通膠囊、祖師麻片、獨(dú)一味膠囊、風(fēng)濕骨痛膠囊、天麻壯骨丸、草烏甲素片、益腎蠲痹丸、祛風(fēng)止痛片、獨(dú)活寄生合劑、風(fēng)濕液、正清風(fēng)痛寧、通痹片、痹祺膠囊、強(qiáng)骨膠囊、腎骨膠囊、通迪膠囊、通滯蘇潤(rùn)江膠囊等等。*第五十七頁，共76頁。臨床上應(yīng)用中成藥時(shí)，應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品說明書，熟知該成藥的藥物成分，可根據(jù)其藥物成分的藥性和歸經(jīng)，適當(dāng)?shù)剡x用，或聯(lián)合配伍幾種中成藥，以取長(zhǎng)補(bǔ)短，相輔相成，達(dá)到增強(qiáng)療效和減少副作用的目的。事實(shí)上，許多中成藥含有某些地方的稀有藥材，療效獨(dú)特，這些藥材在市面上買不到，是臨時(shí)配制湯藥時(shí)難以調(diào)劑到的。由于我國(guó)生產(chǎn)的中成藥，種類繁多，服用方便，毒副作用小，價(jià)格由低廉至昂貴差別比較大，有利于臨床醫(yī)生和各類患者的選擇應(yīng)用。*第五十八頁，共76頁。金骨蓮膠囊祛風(fēng)除濕，消腫止痛適用范圍：骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷規(guī)格：0.25g×12粒/板*2板金鐵鎖、漢桃葉、透骨香、八角楓、大血藤用法用量：口服，一次2粒，每日3次，飯后口服，明顯好轉(zhuǎn)后，可減為每日2次服用。10天為一個(gè)療程。*第五十九頁，共76頁。3.中藥外治法中藥熱奄包為中醫(yī)一附院經(jīng)驗(yàn)用藥：由制川烏、制草烏、細(xì)辛、伸筋草等二十多味中藥組成，具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕止痛之功。于蒸鍋內(nèi)蒸一小時(shí)，待藥包比體溫稍高但不燙是直接熱敷患處，每天兩次，15天一療程。*第六十頁，共76頁。4.中醫(yī)手法中醫(yī)手法對(duì)增加關(guān)節(jié)功能,解除肌肉痙攣,減輕疼痛,松解關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連能起很好的治療作用。常用的手法介紹如下:（1）.點(diǎn)血?；颊呷∽换蚺P位,稍屈膝,醫(yī)者一手挾膝上,一手用拇指點(diǎn)血海穴,以理氣活血（2）.點(diǎn)膝眼體位同前,醫(yī)者用雙手拇指點(diǎn)患者雙側(cè)膝眼穴（3）.壓推法患者平臥屈膝,雙手拇指交叉,壓住髕下韌帶,然后穩(wěn)力向上推,反復(fù)數(shù)次*第六十一頁，共76頁。（4）.推揉法實(shí)際上是推揉髕骨,以帶動(dòng)整個(gè)膝部的氣血使之流通,使關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能得以改善。患膝伸直,雙手拇指壓住髕骨的下緣,向上推揉,然屆再按住髕骨的上緣,向下推揉,反復(fù)數(shù)次（5）·扣提法：醫(yī)者用單手扣住髕骨,穩(wěn)力巾上扣提髕骨,順髕骨邊緣反復(fù)扣提數(shù)次(6)·圈晃法：患者坐位,醫(yī)者半蹲位,一手扶患膝,一手握踝部-順逆時(shí)鐘方向或順時(shí)鐘方向反復(fù)晃數(shù)次,可解除關(guān)節(jié)交鎖,緩解疼痛*第六十二頁，共76頁。手術(shù)治療-關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù):清除關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性刺激物。是一種姑息性手術(shù)。包括膝關(guān)節(jié)切開清理術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),目前常用后者。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下可削除或磨削游離的軟骨面，切除侵入軟骨面的滑膜。切除妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨刺及游離體，咬除撕裂的半月板，并用大量生理鹽水（2000ml以上）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗以除去關(guān)節(jié)液中的炎性因子。*第六十三頁，共76頁。

關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)作用清除關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解*第六十四頁，共76頁。*第六十五頁，共76頁。1、對(duì)膝外翻或膝內(nèi)翻畸形可使關(guān)節(jié)的一側(cè)負(fù)荷過重。若另一側(cè)完好,骨關(guān)節(jié)病僅限于關(guān)節(jié)的一側(cè),可行脛骨高位截骨,使畸形得以矯正,將負(fù)荷均勻地分布于關(guān)節(jié)面上,阻止退行性病變的延續(xù)。2、此手術(shù)還可以產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的變化,消除軟骨下骨髓腔的瘀血,從而減輕癥狀。手術(shù)治療-截骨*第六十六頁，共76頁。手術(shù)治療-截骨膝內(nèi)翻:脛骨上端截骨術(shù)(年輕患者)、高位截骨術(shù)(40歲以上患者)。高位截骨術(shù)的截骨部位在脛骨結(jié)節(jié)上,截骨后接觸面較大,且髕韌帶跨越截骨面,故骨折端更穩(wěn)定且易愈合。膝外翻:股骨髁上截骨術(shù),截骨部位在髕骨上緣,以免損傷髕股關(guān)節(jié)面。*第六十七頁，共76頁。手術(shù)治療-關(guān)節(jié)置換術(shù)*第六十八頁，共76頁。對(duì)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者,可考慮做膝關(guān)節(jié)融合術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。1974年，全髁膝關(guān)節(jié)。（Insall、Ranawat、Walker）1992年，微創(chuàng)單髁置換術(shù)。（Repicci推動(dòng)）2002年，微創(chuàng)全膝置換。（小切口全膝置換術(shù)）關(guān)于導(dǎo)航和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)系以及機(jī)器人手術(shù)的理念，目前仍處于爭(zhēng)議之中。手術(shù)治療-關(guān)節(jié)置換術(shù)*第六十九頁，共76頁。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥:手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，明確手術(shù)指征后給予手術(shù)。手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，只有患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，有改善生活質(zhì)量的需求，并且心腦血管功能滿意，一般情況較好時(shí)，可以耐受手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉者才可行手術(shù)治療。禁忌癥:膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀者；有全身和局部關(guān)節(jié)的任何活動(dòng)性感染者；有嚴(yán)重心腦血管疾病等并發(fā)疾病不能耐受手術(shù)者。*第七十頁，共76頁。使膝關(guān)節(jié)力線外翻平衡韌帶張力獲得全范圍活動(dòng)度平衡屈伸間隙中置髕骨膝關(guān)節(jié)表面置換五條原則*第七十一頁，共7