醫(yī)學(xué)課件胸腔積液8

胸腔積液

是胸膜表面間質(zhì)的液體過多漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液不是一種疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一種后果。

一、胸膜腔

.胸水的循環(huán)機(jī)制

正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流為胸液排泄的主要途徑,無胸水形成.當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收或吸收的減少則導(dǎo)致胸腔積液。三、胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制

病理情況下:胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高如充血性心衰毛細(xì)血管滲透性增加如炎性疾病毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥胸腔內(nèi)負(fù)壓增加如肺不張胸腔滲透壓增加如胸膜的腫瘤及炎癥淋巴管阻塞如絲蟲病胸腔積液的病因(一)滲出液形成主要原因有①感染性:②非感染性:③惡性腫瘤、④風(fēng)濕性疾病:⑤其他淋巴引流障礙性疾病:長期的胸膜腔負(fù)壓:內(nèi)分泌異常：醫(yī)源性疾患胸腔積液的病因及發(fā)病機(jī)制(二)漏出液形成的主要原因:①血漿膠體滲透壓降低，②毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高，③淋巴管阻塞，。④腹液經(jīng)膈肌裂孔進(jìn)入胸腔。四、診斷與鑒別診斷

步驟：癥狀證實(shí)診斷B超檢查病因診斷胸水物理檢查體征初步診斷確定有無胸腔積液胸部X線胸水化學(xué)檢查診斷：（一）確定有無胸腔積液

癥狀:胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見咳嗽干咳為主發(fā)熱體征:氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失。積液區(qū)叩診濁音或?qū)嵰簟７e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失。早期胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。（二）、證實(shí)診斷

1、胸部X線檢查

少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線檢查中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。胸部X線

大量積液：

外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。

胸部X線檢查

包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)胸部X線檢查葉間積液2、B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液.

B超顯示

透聲良好的液性暗區(qū)。

檢查可用于穿刺定位。（三）胸腔積液的病因診斷1、胸腔積液的病因診斷

結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液:鑒別漏出液

滲出液漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。滲出液與漏出液的鑒別

滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥(-般炎癥與結(jié)核)，結(jié)蒂組織病、非炎癥性疾病，心衰、肝硬化惡性腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病營養(yǎng)不良病側(cè)多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀多為混濁，為漿液性纖維性，或清或微混濁，淡黃色，漿液性膿性、血性，乳糜性凝固性多自凝，沉渣多不自凝，常無沉渣比重>1.018<1.017Rivalta試驗(yàn)陽性陰性總蛋白>25g/L<25g/L胸液總蛋白/血清蛋白>0.5<0.5葡葡糖明顯低于血漿與血漿含量相近胸液葡萄糖/血糖<1≥1有核細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5X109//L<0.lXl09/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，常提示慢性，以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞亦可以中性粒細(xì)胞為主內(nèi)皮細(xì)胞<15-20%LDH>200ug/L<20ug/L胸液LDH/血清LDH>0.6<0.6細(xì)菌可找到結(jié)核菌或其它病原菌無致病菌溶菌酶>200ug/L<200ug/L胸膜滲出液至少具有下列特征之一：(1)胸液與血清中蛋白之比＞0.5,胸腔積液蛋白量通常＞3.0g/dl；(2)胸液與血清中乳酸脫氫酶之比＞0.6；(3)胸液乳酸脫氫酶＞2/3的正常血清值上限.漏出液不具以上特征，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000/μl，糖含量＞60mg/dl,胸液與血清糖含量之比＞1.0.臨床表現(xiàn)提示可能為漏出液時(shí)，不需測(cè)胸液糖含量.血性胸水很少有診斷性價(jià)值.大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可為血性.僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性.肉眼血性胸水的紅細(xì)胞＞100000/μl；血性胸水提示創(chuàng)傷,惡性腫瘤或肺栓塞.血性胸水的紅細(xì)胞比容＞50%提示為血胸.明確胸腔積液性質(zhì)和病因，其它實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目(1)胸水癌胚抗原(CEA):測(cè)定結(jié)果CEA>l0-15μg/L，有助于癌性胸水的診斷。(2)胸水結(jié)核抗體:陽性，有助于結(jié)核性胸水的診斷。(3)胸水結(jié)核PCR檢查:陽性，有助于結(jié)核性胸水的診斷。(4)胸水找瘤細(xì)胞:陽性，可確診為癌性胸水。(5)胸水鐵蛋白(Ft):Ft>500~1000mg/L，有助于癌性胸水診斷。(6)胸水腺苷脫氨酶(ADA):>40U/L，有助于結(jié)核診斷。(7)胸水透明質(zhì)酸酶:明顯增高，可證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤(8)胸水中找LE細(xì)胞,或C3、C4補(bǔ)體水平:LE細(xì)胞陽性，C3、C4補(bǔ)體水平下降，有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷。胸腔積液（物理檢查）漏出液：清晰透明淡黃色滲出液：渾濁深黃色乳狀胸水：多為乳糜胸。巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫破潰入胸腔可能。黑色胸水：可能為曲霉感染。淡或暗紅色、血性：呈洗肉水樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。黃綠色胸水：見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。綠色胸水：見于銅綠假單胞菌感染淡黃色膿性：見于化膿性感染2、胸膜活檢經(jīng)皮胸膜活檢在胸膜肉芽腫和惡性疾病的診斷中具有很高的價(jià)值，B超引導(dǎo)活檢和影象學(xué)引導(dǎo)下活檢。必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。3、支氣管鏡檢查

五、幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎

在我國，是胸腔積液最常見病因特點(diǎn)：多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%

抗結(jié)核治療有效。幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)癌性胸水

多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效。幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)類肺炎性胸腔積液

多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷胸腔積液的治療1、結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周。維生素B6的應(yīng)用胸腔積液的治療胸腔穿刺注意事項(xiàng)

首次抽液不超過700ml，以后抽液量不超過1000ml/次，過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射。胸腔積液的治療化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離營養(yǎng)支持癌性胸腔積液

原發(fā)病治療：化療局部放療胸腔積液治療：

胸腔內(nèi)注入化療藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑，胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等。胸腔鏡胸膜固定術(shù)：

胸腔鏡手術(shù)下徹底將胸水抽吸干凈，并充分分離粘連，使肺復(fù)張，然后噴入消毒滑石粉，進(jìn)行胸膜固定，控制胸水的產(chǎn)生。胸膜間皮瘤是一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤，占整個(gè)胸膜腫瘤的5%。可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以上多見。男性2倍于女性。右側(cè)胸腔比左側(cè)常見。

病因

長期接觸石棉易誘發(fā)惡性間皮瘤，其發(fā)病數(shù)比一般人群高100~300倍。從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤，時(shí)間可長達(dá)13~45年。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者，初期癥狀為持續(xù)性胸痛和進(jìn)行性氣促，疼痛甚至可是本病的唯一癥狀。腫瘤逐漸將肺包裹且侵犯胸壁，在75%的病人引起胸腔積液.對(duì)原因不明的胸腔積液及胸膜痛患者，尤其應(yīng)該引起懷疑。

CT顯示胸膜不規(guī)則增厚.胸水為漿液性或血性滲出液，約1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，pH＜7.