醫(yī)學(xué)課件消化道出血2

消化道出血診斷思路與急診處理上消化道出血低風(fēng)險出血危險出血搶救與分層救治1.監(jiān)護(hù)，緊急處置2.氣道保護(hù)，機(jī)械通氣3.液體復(fù)蘇、輸血4.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：PPI+生長抑素，疑似EGVB+抗菌藥物確定性治療擇期內(nèi)鏡繼續(xù)出血風(fēng)險門診診治保守治療腹部CTA介入檢查治療多學(xué)科診治（急診科、消化科、介入科、外科等）病因不明確明確病因仍有出血原發(fā)病治療及隨訪預(yù)后評估多器官功能

再出血和死亡風(fēng)險合適的藥物治療全面評估1.推測出血原因2.動態(tài)監(jiān)測病情變化3.是否存在活動性出血4.病情嚴(yán)重程度5.預(yù)后緊急/24h內(nèi)內(nèi)鏡檢查（必要時可重復(fù)）明確病因，有效止血必要時手術(shù)探查血流動力學(xué)不穩(wěn)定反復(fù)嘔血或血便胃管吸引持續(xù)呈血性60歲以上病人伴有臟器、系統(tǒng)疾病的病人危

險?。?1常規(guī)措施“OMI”：吸氧，監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路。有意識障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。氣道保護(hù)、通氣：對意識障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時給予氧療或機(jī)械通氣支持復(fù)蘇治療：主要包括液體復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：PPI+生長抑素，疑似EGVB+抗菌藥物緊急處置02血液動力學(xué)狀況血壓和脈率臥位和立位的變化：立位血壓下降20%，脈搏增加20次/分，提示失血20%血細(xì)胞比容（HCT）出血早期HCT和Hb可正常出血后72小時，HCT與Hb同步下降評

估

出

血

量03上下消化道出血的鑒別是否為門脈高壓性消化道出血判斷出血部位04嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍胃管引流液有較多新鮮血輸液輸血后，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后又再次惡化紅細(xì)胞計數(shù)、Hb與Hct持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異常或再次升高是否活動性出血05消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍，吻合口潰瘍）門脈高壓性靜脈曲張破裂出血：食管胃底急性胃粘膜損傷：胃炎、十二指腸炎、糜爛性食管炎等藥物和酒精：NASIDS應(yīng)激性潰瘍尋找病因06馬魏綜合征（食管賁門黏膜撕裂）膽道出血：血液來源于肝、膽管系統(tǒng)和胰腺血管畸形惡性腫瘤：消化道腫瘤等全身性疾病ESD/EMR等抑酸藥物：PPI和H2受體拮抗劑。內(nèi)鏡干預(yù)后應(yīng)酌情給予PPI。降低門靜脈壓力的藥物：生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）?？咕幬铮簩Ω斡不榧毙陨舷莱鲅颊邞?yīng)給予預(yù)防性抗菌治療治療07藥物治療：抗栓藥物：是否停用抗血小板和抗凝治療藥物。需要從藥物使用的必要性和出血風(fēng)險兩方面考慮。一般不宜常規(guī)全部停藥。治療07使用阿司匹林作為心血管事件的一級預(yù)防單獨(dú)使用阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板治療的二級預(yù)防使用雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征患者（輕度出血，明顯出血，危及生命的活動性出血

有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復(fù)抗血小板治療。對于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續(xù)使用PPI治療。服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并使用凝血酶原和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班）抗凝作用1~2d即可消失，一般無需補(bǔ)充治療07三腔兩囊管：僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的EGVB的臨時過渡措施，8~24小時松一次內(nèi)鏡：危險性急性上消化道出血應(yīng)在出血后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；經(jīng)積極復(fù)蘇仍持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可在24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查CTA：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因介入檢查治療：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動