醫(yī)學(xué)課件乳腺疾病8

乳腺疾病目的與要求：1、了解乳房淋巴引流途徑。2、熟悉乳房腫塊的鑒別診斷要點。3、熟悉急性乳房炎的診斷、預(yù)防和治療。4、熟悉乳Ca的臨床表現(xiàn)、診斷和外科處理原則。5、掌握乳房的正確檢查方法。教學(xué)內(nèi)容：1、急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)和治療。2、乳腺囊性增生病的診斷和治療。3、乳癌的早期診斷、轉(zhuǎn)移途徑、檢查方法、診斷和治療原則。教學(xué)難點及突破難點：1、乳腺腫塊的正確檢查方法。2、乳腺腫塊的鑒別診斷。3、乳Ca的早期診斷及治療方法。教學(xué)重點及突出重點：1、急性乳腺炎的診治原則。2、乳腺囊性增生病的診治原則。3、乳癌的診治原則。一.解剖:淋巴主要回流途徑：胸大肌外側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下鎖骨上胸大、小肌間淋巴結(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)乳房內(nèi)側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)；一側(cè)對側(cè)；經(jīng)腹直肌鞘.肝鐮狀韌帶肝臟。二.檢查：1.體格檢查：2.輔助檢查：急性乳腺炎(AcuteMastitis)病因：乳汁淤滯；細(xì)菌入侵病原菌：最多見是葡萄球菌臨床表現(xiàn)開始乳房腫脹疼痛，硬塊，皮膚發(fā)紅，可有發(fā)熱，腋淋巴結(jié)腫大，WBC增高。數(shù)天后炎塊軟化為膿腫，常為多房性，淺表者可自行破潰，也可穿破乳管自乳頭流膿，深部者可行成乳房后膿腫。治療1廣譜抗生素2熱敷，每次30分鐘，TID3排空乳汁4膿腫切開引流：放射狀切口，乳暈邊緣弧形切口,乳房下緣弧形切口。多房膿腫要分開房室隔膜。5嚴(yán)重感染或并發(fā)乳瘺，應(yīng)停止哺乳。預(yù)防1妊娠期經(jīng)常清潔乳頭2每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空3良好的哺乳習(xí)慣4防治乳頭皸裂及嬰兒口腔炎癥5如有淤積，可用按摩或多或吸奶器幫助吸出乳腺囊性增生病(mastopathy)非炎癥、非腫瘤性增生。多見于中年婦女（30%~50%），與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。絕經(jīng)后很少發(fā)病。小葉內(nèi)小乳管和腺泡上皮增生；小葉外乳管上皮乳頭狀增生伴乳管擴張或囊腫形成；乳管外纖維增生或纖維腺瘤樣增生。2%~4%可發(fā)生癌變。臨床表現(xiàn)周期性疼痛：月經(jīng)來潮前加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。彌漫性增厚或多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，月經(jīng)來潮前結(jié)節(jié)略有增大，月經(jīng)來潮后減小。少數(shù)有乳頭漿液性溢液，個別有腋淋巴結(jié)腫大。治療無特效藥，重要的是保持心情愉快，定期復(fù)查。主要是對癥治療，常用VitE、逍遙丸、小金丹、乳癖消等。疼痛明顯者可用雌激素拮抗劑，如甲基睪丸素，三苯氧胺，10%碘化鉀等。結(jié)節(jié)有惡變可疑時應(yīng)作細(xì)胞學(xué)或切除活檢。如出現(xiàn)上皮不典型增生，同時伴有乳癌高危因素，可作單乳切除。乳腺癌

(breastcancer)

病因

1雌激素在乳腺癌發(fā)病中起重要作用2基因突變?nèi)橄侔┑母呶Ｒ蛩?.乳癌家族史2.月經(jīng)處潮過早（<12歲）或閉經(jīng)過遲（>52歲）3.40歲以上未孕或第一胎足月產(chǎn)在35歲以后4.一側(cè)乳腺癌5.有乳腺囊性增生癥6.胸部過多x線照射7.有宮血或子宮體腺癌者8.肥胖，尤其是在絕經(jīng)后或伴糖尿病者病理類型病理類型：(1)非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌(2)早期浸潤性癌:(3)浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，鱗狀細(xì)胞癌，粘液腺癌，髓樣癌伴淋巴細(xì)胞浸潤，濕疹樣癌，炎性乳癌等。(4)浸潤性非特殊癌：導(dǎo)浸潤性管癌，硬癌，單純癌，髓樣癌，腺癌等，最多見。

TNM分期TNM分期：國際抗癌協(xié)會（1988年修訂）T：原發(fā)癌N：局部淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同組合分為：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。早期乳腺癌：包括病理上的非浸潤性癌和早期浸潤性癌，臨床上原發(fā)灶≤1cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌（T0~T1bN0M0)。

轉(zhuǎn)移途徑1局部擴散2淋巴轉(zhuǎn)移3血運轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)（1）腫塊：質(zhì)硬、不光滑、生長快、侵及胸壁后固定。（2）皮膚：酒窩征；“桔皮樣”變；靜脈充盈；潰瘍（3）乳頭：偏斜內(nèi)陷；血性溢液；乳頭濕疹（4）腋窩淋巴結(jié)腫大（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝。（6）少見癥狀：炎癥改變等炎性乳腺癌

(inflammatorybreastcarcinoma)不常見，多發(fā)生于年輕妊娠或哺乳期婦女。局部皮膚呈炎癥改變：紅、腫、熱、痛、橘皮樣，乳房質(zhì)硬，但無明顯腫塊。早期出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。無全身發(fā)熱及WBC↑，抗生素治療無效。發(fā)展迅速，預(yù)后差。機理是癌細(xì)胞在皮膚淋巴管網(wǎng)內(nèi)迅速擴散。乳頭濕疹樣癌

(Paget’sdisease,Paget’scarcinomaofbreast)很少見，多發(fā)生于中年女性。癌細(xì)胞起源于乳頭內(nèi)大乳管，浸潤乳頭乳暈皮膚，出現(xiàn)粗糙脫屑、糜爛潰瘍，色素沉著，狀如濕疹。有時在乳暈區(qū)可捫及腫塊。重者乳頭變平或消失?？捎辛馨徒Y(jié)腫大。預(yù)后較一般乳腺癌好。常用檢測方法（1）近紅外掃描：血紅蛋白對近紅外線的吸收作用。（2）鉬靶照片：最常用（3）干板照片：有特殊的邊緣效應(yīng)，對鈣化點分辨率較高，但投照x線劑量較大，已被鉬靶照片取代。（4）液晶熱像圖：可顯示0.2。C的溫差。常用檢測方法（續(xù)）（5）B超、CT檢查（6）細(xì)針穿刺活檢：7-9號針頭。三維立體定位乳腺組織穿刺活檢(FRORD定位儀），B超引導(dǎo)穿刺檢。（7）切除或切取病理切片檢查（包括術(shù)中冰凍切片）（8）纖維乳管鏡：0.72mm和0.45mm乳頭溢液的檢查

乳頭溢液可以發(fā)生在乳腺癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤，大多為血性溢液。乳腺增生癥也可發(fā)生溢液，但多為淡黃色。1乳管造影2乳管內(nèi)視鏡3溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查鑒別診斷纖維腺瘤：青年女性，光滑、質(zhì)韌、界清、活動腫塊。多年無變化。乳腺囊性增生病：非炎癥、非腫瘤，多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛和腫塊變化。漿細(xì)胞性乳腺炎（乳腺導(dǎo)管擴張癥）：乳暈旁邊界不清質(zhì)地較硬的腫塊?？砂橛衅つw粘連和橘皮樣變，以及乳頭凹陷和腋窩淋巴結(jié)腫大，常伴疼痛，對抗感染治療不佳。導(dǎo)管擴張和大量漿細(xì)胞浸潤。鑒別診斷（續(xù)）乳腺結(jié)核：結(jié)核原發(fā)灶，邊界不清質(zhì)韌的腫塊。潰瘍或竇道，干洛樣壞死物。壞死物中類上皮細(xì)胞成團，結(jié)核桿菌陽性。乳管內(nèi)乳頭狀瘤：瘤體很小，多在近乳頭的大乳管內(nèi)。乳頭血性溢液，但不易捫及腫塊雖，但可惡變。乳腺癌的治療（1）治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療（2）治療觀念的改變：乳癌是一種全身性疾病

手術(shù)1經(jīng)典根治術(shù)（radicalmastectomy，Halsted1894年提出）2擴大根治術(shù)(extensiveradicalmastectomy)：Margotini（胸膜外途徑）Urban（胸膜內(nèi)途徑）3改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)：I式（Patey保胸大肌）II式（Anchincloss保留胸大小?。?單純?nèi)榉壳谐g(shù)(包括保留乳頭的乳腺腺體切除術(shù)）(totalradicalmastectomy)5保留乳房手術(shù)(lumpectomyandaxillarydissection)：腫塊切除或區(qū)段切除、象限切除+腋淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式的選擇根據(jù)病理分型分期和輔助治療條件而定?？偟膩碚f手術(shù)范圍傾向縮小，即多采用限制性手術(shù)。Ⅰ、Ⅱ期采用改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。Ⅲ期采用經(jīng)典根治術(shù)或擴大根治術(shù)。Ⅳ期采用姑息手術(shù)（單純?nèi)榉壳谐g(shù))或不手術(shù)。原位癌或微小癌及不能耐受根治術(shù)者采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)化療除原位癌和微小癌（＜1cm）均應(yīng)化療。術(shù)后輔助化療應(yīng)早期（術(shù)后1周）聯(lián)合用藥常用方案：CMF：C（環(huán)磷酰氨）M（甲氨蝶呤） F（5-FU）CAF：A（阿霉素）

療程：28天為一療程，一般為六個療程。術(shù)前化療（新輔助化療）：使腫瘤縮小，利于手術(shù)；探測藥敏。一般為1~2個療程。內(nèi)分泌治療主要適用于激素依賴腫瘤（ER+和/或PR+）目的是預(yù)防和治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。1藥物治療①三苯氧胺10mgbid連用3—5年。ER，PR（+）者有效率高。②雄激素：絕經(jīng)前ERPR（-）者，對骨轉(zhuǎn)移效果好。③雌激素：絕經(jīng)后5年，軟組織轉(zhuǎn)移效果好。④甲孕酮：可替代三苯氧胺，對ERPR（-）效果優(yōu)于三苯氧胺，但價格昂貴。內(nèi)分泌治療（續(xù)）⑤氨基導(dǎo)眠能：第一代芳香化酶抑制劑，藥物性腎上腺切除。用于絕經(jīng)后。⑥來曲唑（商品名弗?。哼x擇性芳香化酶抑制劑，不影響皮質(zhì)激素的合成。效果優(yōu)于三苯氧胺。⑦促性腺激素釋放激素類似物（戈舍瑞林）：負(fù)反饋作用抑制垂體功能，藥物性卵巢切除。2去勢療法（手術(shù)或放療）放療

１Ⅰ期不作放療。2凡是腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，均可進行放療3目前認(rèn)為淋巴結(jié)3個以上（+）者必須放療4原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)根治術(shù)后5放療主要控制局部復(fù)發(fā)乳腺癌合并妊娠和哺乳的處理妊娠早中期：中止妊娠妊娠晚期：先手術(shù)，生產(chǎn)后再輔助治療。哺乳期：中止哺乳。生物治療曲妥珠單抗注射液對her2過度表達(dá)的乳腺癌病人有一定療效,可降低復(fù)發(fā)率,對其他化療藥無效的乳腺癌病人也有部分療效.預(yù)防自我檢查，每月一次。3—6月去醫(yī)院檢查一次小結(jié)急性乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病，應(yīng)重視預(yù)防，膿腫切開引流應(yīng)避免損傷乳管。乳腺囊性增生病是中年婦女的常見病，屬非炎癥、非腫瘤良性疾病，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛和腫塊變化。主要是對癥治療，絕經(jīng)后常緩解。乳腺癌居女性惡性腫瘤第一位或第二位，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)邊界不清質(zhì)硬腫塊，