中醫(yī)醫(yī)院骨傷科臨床路徑

中醫(yī)醫(yī)院骨傷科臨床路徑

目錄

（-）項痹病中醫(yī)臨床路徑

（二）單純性胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑

（三）樓骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑

（四）骨折內(nèi)固定術(shù)后骨愈合中醫(yī)臨床路徑

（五）膝痹病中醫(yī)臨床路徑

項痹?。i椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑

路徑說明，本路徑適合于西醫(yī)診斷為頸椎病（神經(jīng)根型）的患者。

一、項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

中醫(yī)診斷；第一診斷為項痹?。═CD編碼；BGSOOO）西醫(yī)診斷；第一診斷為頸

椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ICD-10編碼:M47.221+G55.2*）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南》

2.疾病分期

（1）急性期

（2）緩解期

（3）康復(fù)期

3.證候診斷

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\

療方案？項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）

臨床常見證型：風(fēng)寒痹阻證

血瘀氣滯證

痰濕阻絡(luò)證

肝腎不足證

氣血虧虛證

（三）治療方案的選擇

參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\

療方案:'

1.診斷明確，第一診斷為項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。?/p>

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W21天c

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。═CD編碼：BGSOOO.ICD-10編碼：

M47.221+G55.2*）的患者。

2.門診治療療效不佳者。

3.患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。

4.有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：

（1）有手術(shù)指征者

（2）合并發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑V0.75）

（3）治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者

（4）曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。

注意證候的動態(tài)變化。

（七）入院檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）頸椎張口位、正側(cè)位、功能位、雙斜位X線片

（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

（3）肝功能、腎功能、血犍、電解質(zhì)、凝血功能、血沉

（4）心電圖

（5）胸部透視或胸部X線片

2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、頸椎CT或MRI、血脂、抗“07

類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等。

（A）治療方法

1.手法

（1）松解類手法

（2）整復(fù)類手法

2.針灸療法

3.牽引療法

4.其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痛、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療

法、穴位埋線、封閉療法等。

5.辨證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒痹阻

證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。血瘀氣滯

證：行氣活血，通絡(luò)止痛6

痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。

肝腎不足證:補益肝腎，通絡(luò)止痛。氣

血虧虛證：益氣溫經(jīng)，和血通痹。

6,物理治療；紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。

7.運動療法

8.其他療法

9.根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。

2.日常生活能力基本恢復(fù)。

3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

（十）有無變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延

長、費用增加。

3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑,

二、項痹?。i椎病）中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對象：第T納為項痹病頌椎?。═CD蒯：BGSOOO.ICD-10^:M47.221-KJ55.2*）患者姓名:

性別：―年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院FI期：一年—月一日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：W21天實際住院日：天

時間_____年_月_日—年_月_日—年_月_日

（第1天）（第2天）（第3-7天）

□泡間病史、體格檢查口實施各項實驗室檢查和影□上級醫(yī)師查房明確診斷及

口F達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查像學(xué)檢查診療評估。

主要單口完成上級醫(yī)師查房，進(jìn)一□根據(jù)患者病情變化及時調(diào)

診療口完成首次病程記錄步明確診斷，指導(dǎo)治療整治療方案。

工作□完成入院記錄口向家屬交代病情和治療注

□完成初步診斷

意事項

占實施手法等治療措施

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□?？谱o(hù)理常規(guī)□?？谱o(hù)理常規(guī)□專科護(hù)理常規(guī)

口中醫(yī)辨證治療口分級護(hù)理□分級護(hù)理

口牽引療法□普食□普食

口物理治療□中醫(yī)辨證治療口中醫(yī)辨證治療

□松解類手法□松解類手法

囑時醫(yī)囑

重點口整復(fù)類手法口整復(fù)類手法

醫(yī)臨□血、尿、便常規(guī)

□頸椎X線片□牽引療法□牽引療法

口血糖及其他必要生化檢查口物理治療□物理治療

□心電圖口針刺口針刺

口胸透或胸部X線片□灸法□灸法

口對癥治療口其他外治法口其他外治法

□其他療法

臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑

口對癥治療口必要時復(fù)查異常項目

口實施中藥調(diào)理□必要時請相關(guān)科室會診

口對癥治療

□按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日口按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措

常必療施

□入院介紹

要

主□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測□飲食指導(dǎo)

口入院健康教育

護(hù)

理□治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健□安撫疏導(dǎo)、健康教15

□介紹入院檢查前注意事項

工

作康教育

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措□飲食指導(dǎo)

施

口安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

病情□無□有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記泉2.2.2.

任

責(zé)

士

護(hù)

簽

名

師

醫(yī)

名

簽

時間—年_月_曰—年_月_日—年_月一日

（8T5天）（16-20天）（出院日第21天）

□根據(jù)患者病情變化及時口根據(jù)患者病情變化及時口交代出院注意事項復(fù)查日

調(diào)調(diào)期

主要整治療方案。整治療方案?！跬瓿沙鲈河涗?/p>

診

療□上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一口上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一

工口通知出院

作

步步口制定康復(fù)計劃指導(dǎo)患者出

的診療評估。猛診療評依

院后功能鍛煉

口強(qiáng)調(diào)運動療法及康復(fù)療□開具出院診斷書

長

期醫(yī)囑:

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?？?/p>

常規(guī)

口

理

口?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)口停止所有長期醫(yī)囑

分級

口

理

口分級護(hù)理護(hù)臨時醫(yī)囑：

□普食

證

口普食辨口開具出院醫(yī)囑

中醫(yī)

治療

口

手

口中醫(yī)辨證治療類口出院帶藥

松解

□法

手

口松解類手法類

法

重點□整復(fù)

口整復(fù)類手法療法

牽引

醫(yī)囑口

治

口牽引療法療

□物理

口物理治療

□針刺

口針刺

灸法

口灸法口

運動

法

□療

口其他外治法

康復(fù)

療

□法

口其他療法

時醫(yī)

囑

臨

臨時醫(yī)囑：：

必要

時

查常

復(fù)

異項

□目

□必要時復(fù)查異常項目

必要

時

室

相本

關(guān)

會

請

□診

口必要時請相關(guān)科室會診

對癥

治

療

口對癥治療口

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理口協(xié)助辦理出院手續(xù)

措措口送病人出院。

施

施口交代出院后注意事項

口飲食指導(dǎo)口飲食指導(dǎo)

3口安撫疏導(dǎo)、健康教育口安撫疏導(dǎo)、健康教育

口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

病情1.1.!.

變

異2.2.2.

記

錄

責(zé)任

護(hù)

土

簽

名

醫(yī)師

名

簽

單純性胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑

路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腰椎骨折、胸椎骨折的患者。

一、單純性胸腰椎骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

1.中醫(yī)診斷：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（TCD編碼為：BGGOOO）

2.西醫(yī)診斷：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（ICDTO編碼為：S32?001腰椎骨折；

S22?001胸椎骨折）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)

準(zhǔn)〉XZY/T001.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；?、朱云

龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第五版（吳在德主編，人美衛(wèi)生出版社，1984年）

和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）

2.疾病分期

（1）早期：傷后2周內(nèi)

（2）中期：傷后2周?4周

（3）后期：傷后4周以上

3.證候診斷

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組單純性胸腰椎骨折診療方案:'單

純性胸腰椎骨折臨床常見證候：

早期：血瘀氣滯證

中期：營血不調(diào)證

后期：氣血兩虛證

（三）治療方案的選擇

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點專科協(xié)作組單純性胸腰椎骨折診療方案？

1.診斷明確，第一診斷為單純性胸腰椎骨折°

2.患者適合并接受中醫(yī)治療°

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《35天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1第一診斷必須符合單純性胸腰椎骨折診斷標(biāo)/TCD編碼BGGOOO骨折病JCD-10

編碼：S32?001腰椎骨折；S22?001胸椎骨折）的新鮮骨折患者。

2.X線片顯示椎體壓縮小于30吼

3.單純壓縮骨折及爆裂型骨折骨塊后移位不超過椎管1/3。

4.除外病理性骨折。

5.當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。

注意證候的動態(tài)變化。

（七）入院檢查項目

L必需的檢查項目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)

（2）肝功能、腎功能

（3）凝血功能

（4）心電圖

（5）胸部透視或胸部X線片

（6）脊柱X線片

（7）CT檢查

2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如血型、胸腰椎MRI等。

（八）治療方法

1.早期

（1）腰背部墊氣囊托板和腰背肌功能鍛煉。

（2）辨證選擇口服中藥湯劑。

治法：理氣化瘀、消腫止痛C

2.中期

（1）骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴脊柱外固定支架逐慚下床活動、腰背肌功能鍛

煉。

（2）辨證選擇口服中藥湯劑。

治法：和營生新、接骨續(xù)筋C

3.后期

（1）脊柱外固定支架固定下床活動和腰背肌功能鍛煉。

（2）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥6

治法：補益氣血、強(qiáng)壯筋骨C

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.胸、腰背部無明顯疼痛。

2.X線片復(fù)查骨折維持穩(wěn)定，

3.無其他并發(fā)癥。

（十）有無變異及原因分析e

1.因并發(fā)其他部位損傷致使治療時間或臥床時間延長，增加住院費用。

2.合并糖尿病等其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致治療時間延長，增加住院費用。

3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)下肢麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑c

二、單純性胸腰椎骨折臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（TCD編碼：BGGOOO骨折?。籌CDHO編碼：S32-00腰椎骨

折；S22-001胸椎骨折）

患者姓名:性別:年齡:門診號：住院號:

住院日期：年月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日

S35天實際住院日：天

時間______年_月_口______年_月_日______年_月_口

（第1天）（第2-4天）（第5-21天）

口詢問病史、體格檢查口完成入院檢查并實施各項實□根據(jù)患者病情變化及

口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢驗室、影像學(xué)復(fù)查時

主要查單口完成上級醫(yī)師查房并記錄調(diào)整治療方案

診

療

口完成首次病程記錄口向家屬交代病情和治療注意口向患者家屬交代需要

工

作

□完成入院記錄事項配

口完成初步診斷口簽署相關(guān)的知情同意書A治療事項

口指導(dǎo)患者進(jìn)行五點練功口指導(dǎo)患者進(jìn)行練功逐

長

期醫(yī)

囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

耨

規(guī)護(hù)

骨

口

理

科口骨盆牽引

作口骨盆牽引

分

口

級

理口中醫(yī)辨證治療

普口氣囊托板

口

食

腑

治療

□中口中醫(yī)辨證治療

醫(yī)

臨

囑

時iiE'

能

醫(yī)臨時醫(yī)囑

重點規(guī)臨時醫(yī)囑

口

血

視

常

規(guī)

醫(yī)囑□尿口根據(jù)病情予以中藥調(diào)理口根據(jù)病情予以中藥調(diào)理

常

能

肝

口口對癥處理

功

能

□腎?

功

如

□髓

血

逐

線片

或胸部

胸

口X

部

圖

□心

□電

柱

CT奶中

徵

口X

口入院介紹□按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、口?？谥笇?dǎo)患者床上翻身

口入院健康教育治療□指導(dǎo)陪護(hù)工作

主要口介紹各項檢查前注意事口完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測口隨時觀察患者情況

護(hù)

理項口治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

工

作

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理教育

措施口飲食指導(dǎo)

口安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

1.1.i.

記

錄

2.2.2.

責(zé)任

護(hù)土

簽名

醫(yī)師

簽名

時間______年_月_日______年_月_日______年_月_日

（第22-28天）（第29-34天）（第35天，出院口）

主要口根據(jù)患者病情變化及口根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整口制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者

時調(diào)整治療方案治療方案出院后功能鍛煉

診療

口指導(dǎo)患者加強(qiáng)四點練口指導(dǎo)患者進(jìn)行三點練功口交代出院注意事項、復(fù)查

工作

功口上級醫(yī)師查房與診療評估，日期

明確出院時間口開具出院診斷書

□完成出院記錄

口通知出院

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

口骨盆牽引口分級護(hù)理口停止所有長期醫(yī)囑

口氣囊托板口普食

口￡合病情用藥臨時醫(yī)囑

口中醫(yī)辨證治療口開具出院醫(yī)囑

重點臨時醫(yī)囑口骨盆牽引口出院帶藥

醫(yī)囑口根據(jù)病情予以中藥調(diào)口氣囊托板

理

臨時醫(yī)囑

口使用脊柱外固定支架

口根據(jù)患者恢復(fù)情況對癥處理

逐漸下地活動

口復(fù)查X線片

口指導(dǎo)患者下地活動量，口指導(dǎo)康復(fù)治療□介紹康復(fù)計劃

主要

護(hù)

理循序漸進(jìn)口晨間護(hù)理、夜間巡視口交代出院后注意事項

工

作口隨時觀察患者情況口協(xié)助辦理出院手續(xù)

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視口送病人出院

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異

1.L1.

記錄n

2.2.

責(zé)任

護(hù)士

簽名

師

醫(yī)

名

簽

槎骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑

路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為梳骨下端骨折的患者。

一、梯骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

中醫(yī)診斷：第一診斷為柱骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼：BGGOOO）西醫(yī)

診斷：第一診斷為樓骨下端骨折（ICDTO編碼：S52.501）

（二）診斷依據(jù)

1.疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)

準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一一骨科分冊*中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

生出版社，2009年）

2.疾病分期

（1）早期；傷后2周以內(nèi)。

（2）中期：傷后2周?4周。

（3）晚期：傷后4周以上。

3.分型

（1）無移位型

（2）伸直型

（3）屈曲型

（4）半脫位型

（三）治療方案的選擇

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五'重點?？茀f(xié)作組槎骨遠(yuǎn)端骨折診療方案:'

1.診斷明確，第一診斷為橋骨遠(yuǎn)端骨折。

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天，

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合槎骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼，BGGOOO）和槎骨下端骨折（ICD-10編

碼：S52.501）的患者。

2.外傷引起的單純性、新鮮閉合槎骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外固定適應(yīng)證。

3.除外以下情況：

（1）槎骨遠(yuǎn)端骨折無移位者；

（2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；

（3）局部腫脹嚴(yán)重者；

（4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；

（5）合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等。

4.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑C

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。

注意證候的動態(tài)變化。

（七）入院檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規(guī)

（2）尿常規(guī)

（3）凝血功能

（4）肝功能、腎功能

（5）心電圖

（6）胸部透視或胸部X線片

（7）骨折部位X線片檢查

2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如骨折部位CT、MRL骨密度測定等。

（八）治療方法

1.手法整復(fù)、外固定

2.藥物治療

3.康復(fù)治療

4.并發(fā)癥的防治

5.護(hù)理

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3,初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復(fù)方案。

（+）有無變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm,或穩(wěn)定性差，復(fù)位后榴骨長度、生理角度等仍有持續(xù)

丟失者，需行手術(shù)治療，退出本路徑。

3,合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理，導(dǎo)

致住院時間延長、費用增加。

4.出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，輕者會

導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑C

5.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑,

二、槎骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為槎骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼：BGGOOO）和梯骨下端骨折（ICDTO編碼：S52.501）患者

姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期；―年_月_日出院日期；―年_月_日

標(biāo)準(zhǔn)住院日W14天實際住院日：天

E寸間______竽_月—日______3_月_日

（第1天）（第2天）

口詢問病史、體格檢查口完成上級醫(yī)帥查房及記錄

口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單口骨折復(fù)位評估

口完成首次病程記錄口觀察血運、感覺、功能活動、夾板松

□完成入院記錄緊度等情況

主要口完晟而殺打質(zhì)

口完成各項輔助檢查

診

療口簽署“麻醉知情同意書”（必要時）口向患者或家屬交代病情和注意事項

工

作口臂麻或局部麻醉（必要時）口相關(guān)科室會診與治療（必要時）

口閉合復(fù)位夾板外固定治療（必要時在X線透

視下進(jìn)行復(fù)位）

口骨折復(fù)位評估，如需要再次復(fù)位，由上級醫(yī)

師完成

口密切觀察、防治并發(fā)癥，

口與家屬溝通，交代病情及注意事項

匕產(chǎn)傷科常規(guī)護(hù)理長期醫(yī)囑

口骨傷科常規(guī)護(hù)理

口零食（或臂麻后6小時普食）口分級護(hù)理

口普食

Q中藥以證施治口中藥辨證施治

重點號血常費口尿常規(guī)

臨時醫(yī)囑

醫(yī)囑

口肝功能□心電圖口對異常檢杳結(jié)果進(jìn)行評估，必要時復(fù)

口腎功能口凝血功能查

口胸部透視或胸部X線片

口復(fù)位后復(fù)查X線片

□入院介紹口按醫(yī)囑進(jìn)行治療

口入院健康教育口中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理

口介紹入院檢查前注意事項口飲食指導(dǎo)

主要□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施口觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松

護(hù)理

工將口完成麻醉前各項護(hù)理操作（必要時）緊度等情況及護(hù)理

口觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等口指導(dǎo)功能鍛煉

情況及護(hù)理口夜間巡視

口指導(dǎo)功能鍛煉

□夜間巡視

矍情口無口有，原因；口無口有，原因；

異

記1.1.

錄

2.2.

責(zé)

任

護(hù)—

簽N

醫(yī)師

簽名

時間_____年_月_日_____年_月_日_____年_月_日

（第3—7天）（第8—13天）（出院日，住院14天內(nèi)）

口完成上級醫(yī)師查房及□上級醫(yī)師查房與診療口制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者

病程記錄口根據(jù)患者病評出院后功能鍛煉

主

情變化及時調(diào)整治療估，明確出院時間口交代出院注意事項、復(fù)查

要

方案日期

診口觀察舌脈象、腫脹、疼痛

口觀察舌脈象、腫脹、

療情況，及時調(diào)整夾板松緊度□開具出院診斷書

疼痛情況，及時調(diào)整夾

工口更換中藥外用制劑（必要□完成出院記錄

板松緊度

作時）口通知出院

口更換中藥外用制劑

（必要時）

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

口骨傷科常規(guī)護(hù)理口骨傷科常規(guī)護(hù)理口停止所有長期醫(yī)囑、臨時

口分級護(hù)理口分級護(hù)理醫(yī)囑

重點

口普食口普食口開具出院醫(yī)囑

醫(yī)囑口中藥辨證施治

口中藥辨證施治口出院帶藥

臨時醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

口調(diào)整夾板外固定

口調(diào)整夾板外固定

口復(fù)查X線片（必要時）

口復(fù)查X線片（必要時）

口按醫(yī)囑進(jìn)行治療□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□介紹康復(fù)計劃

口中醫(yī)情志疏導(dǎo)、口中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育口交代出院后注意事項

主要

健康教育與生活護(hù)與生活護(hù)理口協(xié)助辦理出院手續(xù)

護(hù)理

理口飲食指導(dǎo)口送病人出院

工作口飲食指導(dǎo)

口觀察腫脹、疼痛、末梢血

口觀察腫脹、疼痛、

循、夾板松緊度等情況及護(hù)

末梢血循、夾板松

緊度等情況及護(hù)理

理口指導(dǎo)功能鍛煉

口指導(dǎo)功能鍛煉口夜間巡視

口無口無口無

病情口有，原因：口有，原因：口有，原因：

變

異

記

錄1.1.1.

2.2,2.

責(zé)任

護(hù)土

簽名

師

醫(yī)

名

簽

骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑

一、骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為骨折術(shù)后骨愈合（鎖骨Z47.001）

行骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)（鎖骨Z47.001）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.病史；外傷史、手術(shù)史。

2.體格檢查：患處有手術(shù)疤痕、活動正常、無反?；顒?

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折骨性愈合.

（三）治療方案選擇的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.年齡在16歲以上。

2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。

3.全身狀況允許手術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合Z47.001骨折內(nèi)固定取出疾病編碼。

2.骨折骨性愈合。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程

實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。

1.必需的檢查項目；

（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；

（2）肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸部X光片、心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目，如腹部超聲等。

3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防性藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）執(zhí)行。建

議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)

防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（A）手術(shù)日為入院第1-3天，

1.麻醉方式：據(jù)手術(shù)部位選用全麻或腰持聯(lián)合麻醉。

2.手術(shù)方式：骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。

3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-10天。

1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X光檢查。

2.必要時復(fù)查的項目；電解質(zhì)、肝功能、腎功能。

3.術(shù)后用藥；

（1）抗菌藥物；按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）執(zhí)行；

（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,

根據(jù)患者病情酌情使用：

（3）其他對癥藥物，消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。

2.術(shù)后X線片證實內(nèi)固定取出滿意。

3.切口無異常。

4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

〈十一）變異及原因分析。

1.并發(fā)癥：本病可伴有其他疾病，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因合并癥而延期治療,

如血栓形成、血腫引起體溫增高等。

2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，合并癥可能

加重，需同時治療，住院時間延長.

二、骨折術(shù)后內(nèi)］固定取出臨床路徑表單

&（___________\

適用對象：第一診斷為骨折術(shù)后骨愈，口（）

行骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)（---------）

患者姓名：___________性別：______年齡：住院號：J二診號：_______

住院日期：______年一月一日出阮日期：_____年—月—目標(biāo)準(zhǔn)住阿日W10大

時間住院第1天住院第1-2天住院第1-2天

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□完成所需檢查

主□完成首次病程記錄□確定診斷和手術(shù)方案□對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢

要□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查

診口完成病歷書寫□完善術(shù)前檢查項目□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估

療□開具檢查、化驗單□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病□有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會

工□確定診斷情診

作