慢性腎功能衰竭課件

慢性腎功能衰竭

任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年、或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱之為慢性腎功能不全。一、病因（一）腎疾患:最常見的是慢性腎小球腎炎。

（二）腎血管疾患：如高血壓性腎小動脈硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石

二、發(fā)病過程（表8－14）（一）腎功能不全代償期1、腎儲備能力2、腎單位的功能性代償與代償性肥大3、腎的調(diào)節(jié)功能4、腎血流量的自我調(diào)節(jié)

內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30％以上（二）腎功能不全失代償期1、腎功能不全期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25％－30％。2、腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。3、尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％以下磷酸肌酸肌酸ATP+Pi肌酐三、慢性腎功能不全的發(fā)生機(jī)制

（四種學(xué)說）（一）健存腎單位學(xué)說正常腎單位病損腎單位（二）矯枉失衡（trade-off）學(xué)說

是指機(jī)體對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)和代償過程中發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。腎單位GFR磷排泌血磷血鈣PTH健存腎單位磷重吸收尿磷血磷溶骨活性骨磷釋放入血腎性骨營養(yǎng)不良

矯枉矯枉過正圖3以鈣磷代謝障礙為例說明“矯枉失衡”（三）腎小球過度濾過學(xué)說健存腎單位血流量和毛細(xì)血管血壓增高，腎小球負(fù)荷過度，久而久之導(dǎo)致腎小球的纖維化和硬化（四）腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說腎缺血、腎中毒可以直接引起腎小管壞死健存腎單位的腎小管由于負(fù)荷過度，處于高代謝狀態(tài)，酶活性增強(qiáng)，氧自由基生成增多，導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞損害，最終引起間質(zhì)纖維化或萎縮四、慢性腎衰的功能代謝變化（一）尿的改變1、尿量的變化（1）、夜尿：夜間排尿增多。（2）、多尿：每24小時尿量超過2000ml稱為多尿。發(fā)生機(jī)制：（3）、晚期出現(xiàn)少尿。2、尿滲透壓的變化低滲尿正常等滲尿尿相對密度早期濃縮功能減退而稀釋功能相對正常，晚期濃縮稀釋功能均減退3、尿液成分的變化

腎小球?yàn)V過膜通透性增加（1）蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之（2）血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞（3）蛋白管型或顆粒管型腎功能不全時，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）的含量增加（>

28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、水代謝紊亂對水負(fù)荷變化的調(diào)節(jié)能力減弱2、鈉代謝紊亂限制鈉攝入可致低鈉血癥、攝鈉過多又可致鈉水潴留3、鉀代謝障礙早期血鉀無明顯增高，大量使用排鉀利尿劑還可致低鉀血癥，晚期可致高鉀血癥（機(jī)制）4、鈣磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低血鈣降低（機(jī)制）①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為一常數(shù)，血磷升高，血鈣降低；磷從腸道排出增多，妨礙鈣的吸收。②維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2D3

減少，影響腸道鈣吸收。③血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。5、代謝性酸中毒早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌H+減少NaHCO3重吸收減少，高氯血性代謝性酸中毒。腎小球?yàn)V過率低于20%時，非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生AG增大型代謝性酸中毒。（四）腎性高血壓（五）出血傾向主要原因是體內(nèi)潴留的毒性物質(zhì)導(dǎo)致血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量上的減少。

（六）腎性貧血（Renalanemia）

97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發(fā)生機(jī)制：1、促紅細(xì)胞生成素減少2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血3、紅細(xì)胞破壞速度加快：毒物抑制Na＋-K＋-ATP酶4、鐵的再利用障礙：單核-吞噬細(xì)胞釋放5、出血6、鋁中毒：透析液含鋁可致蓄積，干擾增殖（七）腎性骨營養(yǎng)不良尿毒癥是急性和慢性腎功能不全發(fā)展的最嚴(yán)重階段。代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。

第三節(jié)尿毒癥

一、尿毒癥的發(fā)病機(jī)制基本機(jī)制：各種尿毒癥毒素引起常見的尿毒癥毒素：1、PTH：

作為尿毒癥毒素的10個依據(jù)2、胍類化合物：精氨酸異常代謝產(chǎn)物3、尿素：其代謝產(chǎn)物氰酸鹽能使蛋白質(zhì)氨基端甲基化4、胺類化合物：脂肪族胺、芳香族胺、多胺5、酚類化合物：6、中分子物質(zhì)：分子量500－5000的一類物質(zhì)。包括多肽碎片、壞死組織細(xì)胞碎片等。7、鋁：對細(xì)胞核有高度親和性二、尿毒癥時機(jī)體的功能和代謝變化（一）神經(jīng)系統(tǒng)1尿毒癥性腦病早期表現(xiàn)：疲乏、表情淡漠、頭暈、頭痛等中期表現(xiàn)：記憶力、定向力、判斷力減退，呆滯、幻覺、共濟(jì)失調(diào)晚期表現(xiàn)：譫妄、驚厥、昏迷機(jī)制毒物干擾腦細(xì)胞能量代謝腎性高血壓腦血管痙攣電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2周圍神經(jīng)病變病變特點(diǎn)：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，先上肢后下肢，先感覺障礙后運(yùn)動障礙。臨床表現(xiàn)：早期肢體感覺異常，夜間更明顯，運(yùn)動后消失（不安退綜合征）晚期：肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)（間隙性跛行），腱反射減弱，麻痹機(jī)制：尿毒癥毒素、低鈉血癥使神經(jīng)髓鞘變性（二）心血管系統(tǒng)心力衰竭和心律失常尿毒癥性心包炎（三）呼吸系統(tǒng)毒素抑制呼吸中樞：出現(xiàn)潮式呼吸、深而慢的呼吸。呼出氣有氨味，肺水腫（尿毒癥肺），纖維素性胸膜炎，胸