養(yǎng)老護理員培訓(xùn)-護理記錄

養(yǎng)老護理員培訓(xùn)——護理記錄養(yǎng)老院常見表格入住申請表入住登記表老人檔案日常出入登記表外出就醫(yī)登記表外來人員探視登記表入院記錄每日查房表日常護理記錄表日常護理記錄表晨檢記錄表疾病監(jiān)測記錄表：如血糖監(jiān)測記錄表家屬送藥登記表重癥護理記錄表下一頁下一頁返回返回返回返回返回外來人員探視登記表返回返回返回返回返回返回返回返回返回學(xué)習(xí)目標能復(fù)述護理記錄的主要內(nèi)容與書寫順序。能按照正確的方法進行記錄。護理記錄的目的與意義了解老人健康或疾病狀況是護理文件的重要組成部分記錄入住老人的病情動態(tài)變化分析可能發(fā)生的問題以便采取預(yù)防措施具有一定的法律證明效果體現(xiàn)養(yǎng)老院機構(gòu)的管理水平和工作質(zhì)量的高低護理記錄主要包括的種類和內(nèi)容（）護理交班記錄（）養(yǎng)老院重癥老人的護理記錄護理記錄重要包括的種類和內(nèi)容（）護理交班記錄養(yǎng)老院護理員要將值班時間內(nèi)、所照料區(qū)域內(nèi)，老人健康狀況、異常變化的具體情況，病情危重老人、重點照料老人的病情動態(tài)變化與精神狀態(tài)以書面文字形式進行交接班。提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。）自理老人護理除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄與個案護理記錄。（）臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容：科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)?？梢砸员砀竦男问竭M行記錄。（）個案護理記錄的主要內(nèi)容：一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護理計劃、護理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導(dǎo)記錄等。）半自理與完全不能自理老年人樣表：護理記錄重要包括的種類和內(nèi)容（）養(yǎng)老院重癥老人的護理記錄對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求與主要內(nèi)容如下：（）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實記錄。（）養(yǎng)老院病情危重的老人記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。（）記錄的主要內(nèi)容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。護理記錄書寫順序與要求（）養(yǎng)老院護理員要填寫日期與楣欄各項內(nèi)容（）養(yǎng)老院護理員在按照老人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重、有特殊病情變化及治療的交班順序，書寫護理交班記錄等。護理記錄書寫順序與要求（）基本書寫順序：床號、姓名占一行，診斷占一行。若為出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重者，須在診斷的下一行居中部位用紅港幣標記相應(yīng)字樣。（）養(yǎng)老院護理員的交接內(nèi)容主要為觀察和照料，若夜班交班內(nèi)容比日間多，應(yīng)在此位者老人交班內(nèi)容的最后一行末尾處寫上“見后頁”，在本日交班報告最后一頁姓名欄內(nèi)重新填寫未寫完交班內(nèi)容的養(yǎng)老院老人的床號、姓名、診斷，內(nèi)容欄內(nèi)繼續(xù)交班內(nèi)容書寫完整。護理記錄書寫總要求（）記錄應(yīng)書寫真實、完整、可信（）記錄按照日期、時間順序書寫，記錄者簽全名（）個案應(yīng)是連續(xù)不斷的記錄，以便整體掌握老人的情況，達到對老人整體化護理的效果。敬老院生活護理交班記錄要點與參考范文案例一

入院日期：年月日姓名：劉麗房號：號床位：床護理等級：二級醫(yī)生檢查：身體無外傷喂養(yǎng)方式：普食陪同家屬：女兒王鑫老人描述：老人因中風(fēng)后遺癥，導(dǎo)致下肢右側(cè)行動不良，拄拐杖能緩慢行走。老人愛美、愛干凈，要求每周洗澡兩次，每月剪發(fā)一次案例二

請假離院年月日早上：，劉坤老人的兒子劉小坤，來到養(yǎng)老院接父親回家團員。并說明年月日送老人回養(yǎng)老院。離開時，老人神情開朗，身體正常，無不適癥狀。年月日老人返回，老人由劉小坤攙扶進入養(yǎng)老院，身體正常。入住老人外出請假單護理記錄閱讀順序與要求（）按照護理交接班記錄由上到下的順序進行閱讀。（）養(yǎng)老院護理員在交接班時間，要認真、全面地閱讀護理交接班記錄內(nèi)容。（）養(yǎng)老院護理員不得添加、刪減護理交班的內(nèi)容。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容、按等級劃分：）年月日發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標準，老年人福利機構(gòu)基本規(guī)范中根據(jù)老人日常生活自理能力和需要，講老年人分為：（）自理老人：日常生活行為完全自理，不依賴他人護理的老年人。（）介助老人：日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設(shè)施幫助的老年人。、介助Ⅲ級（凡符合下例之一者，定為介助Ⅲ級）（）年齡在歲以上，生活起居、飲食需要有護理人員協(xié)助者。（）生活起居、衣食住行、大小便能以自理，需有護理人員協(xié)助才能完成者。（）肢體功能輕度障礙，不能自由活動，或生活規(guī)律失常，衣食起居有困難，需要有護理人員幫助者。（）患有其它疾病，如：高血壓、肺心病、心血管異常疾病、腦血管意外與老年慢性病等，但病情穩(wěn)定，不需要大量的醫(yī)療范圍，日常生活起居，需要有護理人員照料者。（）患有多種慢性疾病，年齡在歲以上，或患有輕度傷殘，智力低下，輕度癡呆，不妨礙他們?nèi)粘Ｉ钫摺＃ǎ┙橹先耍喝粘Ｉ钚袨橐蕾嚪鍪?、拐杖、輪椅和升降等設(shè)施幫助的老年人。、介助Ⅲ級（凡符合下例之一者，定為介助Ⅲ級）（）年齡在歲以上，生活起居、飲食需要有護理人員協(xié)助者。（）生活起居、衣食住行、大小便能以自理，需有護理人員協(xié)助才能完成者。（）肢體功能輕度障礙，不能自由活動，或生活規(guī)律失常，衣食起居有困難，需要有護理人員幫助者。（）患有其它疾病，如：高血壓、肺心病、心血管異常疾病、腦血管意外與老年慢性病等，但病情穩(wěn)定，不需要大量的醫(yī)療范圍，日常生活起居，需要有護理人員照料者。（）患有多種慢性疾病，年齡在歲以上，或患有輕度傷殘，智力低下，輕度癡呆，不妨礙他們?nèi)粘Ｉ钫?。、介助Ⅱ級（凡符合下例之一者，定為介助Ⅱ級）（）在護理人員的指導(dǎo)下，生活飲食起居、大小便需要協(xié)助才能完成者。年齡在歲以上，肢體功能中度障礙，生活規(guī)律失常，生活自理方面有一定困難，需要護理人員照料者。（）患有不同程度的慢性疾病，病情比較穩(wěn)定，日常生活起居需要護理人員幫助才能完成者。（）患有不同程度的其它疾病，體質(zhì)較差，表達能力低下，生活自理能力差，患有不同程度的肢體功能障礙，在日常生活起居上需要有人照料者。、介助Ⅰ級凡符合介助Ⅲ級、Ⅱ級護理標準或在原有不同程度疾病的基礎(chǔ)上，比以上情況加重，在日常生活起居中必須有護理人員照料者，定為介助Ⅰ級。（）介護老人：日常生活行為依賴他人護理的老年人。

、介護級Ⅲ（凡符合下例之一者，定為介護Ⅲ級）（）凡患有不同程度的疾病，思維能力下降，記憶力減退，大小便與日常生活起居需要有人照顧者。（）年齡在歲以上，飲食及生活起居不能完全自理，聽力減退，視力不清，行動不便，需要護理人員照料者。（）患有其它疾病或合并癥在兩種以上者，需要在醫(yī)療上協(xié)助完成，或在日常生活起居方面有人照料者。（）體質(zhì)尚可，行動自由，年齡在歲以上者，或精神意識受到輕度影響，在日常生活起居上需要有護理人員照料者。、介護Ⅱ級（凡符合下例之一者，定為介護Ⅱ級）（）精神思維能力減退，表達能力差，語無倫次，言行不一致，生活起居不能自理需要有護理人員照料者。（）行動不便，視物模糊不清，肢體活動功能受到輕度障礙，大小便與生活起居需要有護理人員照料者。（）患有不同程度的疾病，活動不便，日常生活不能完全自理，在生活及醫(yī)療方面需要有護理人員照料者。（）年齡在歲以上，精神有不同程度的障礙，沒有語言表達能力，或語無倫次，患有輕度的老年癡呆癥狀，在日常生活起居方面需要護理人員照料者。、介護Ⅰ級（凡符合下例之一者，定為介護Ⅰ級）（）精神意識受到嚴重障礙，自我表達能力差，患有中等程度的老年癡呆癥，生活完全不能自理，大小便失禁，在日常生活方面需要有護理人員照料者。（）年齡在歲以上，神志清楚，無心腦血管疾病，自己不能下床活動，肢體受到嚴重功能障礙，需要有人幫助康復(fù)訓(xùn)練和室外活動鍛煉，在日常生活方面需要有護理人員照料者。（）患有兩種以上疾病，或在原有疾病的基礎(chǔ)上患有兩種以上合并癥，體質(zhì)差，需要協(xié)助外出就醫(yī)，在日常生活方面需要有人照料者。（）患有某種疾病，在精神上有中度障礙，大小便失禁，生活完全不能自理，需要有護理人員照料者。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）自理老人每天清掃房間次，室內(nèi)應(yīng)無蠅、無蚊、無鼠、無蟑螂、無臭蟲。提供干凈、得體的服裝并定期換洗，冬、春、秋季每周次，夏季經(jīng)常換洗。保持室內(nèi)空氣新鮮，無異味。協(xié)助老人整理床鋪。每周換洗一次被罩、床單、枕巾(必要時隨時換洗)。夏季每周洗澡次，其它季節(jié)每周次。督促老人洗頭、理發(fā)、修剪指甲。服務(wù)人員小時值班，實行程序化個案護理。視情況調(diào)整護理方案。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）介助老人每天清掃房間次，室內(nèi)應(yīng)無蠅、無蚊、無鼠、無蟑螂、無臭蟲。保持室內(nèi)空氣新鮮，無異味。提供干凈、得體的服裝并定期換洗，冬、春、秋季每周次，夏季經(jīng)常換洗。協(xié)助老人整理床鋪。每周換洗次被罩、床單、枕巾(必要時隨時換洗)。夏季每周洗澡次，其它季節(jié)每周次。協(xié)助老人洗頭、修剪指甲。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）介助老人定期上門理發(fā)，保持老人儀表端正。毛巾、洗臉盆應(yīng)經(jīng)常清洗，便器每周消毒次。攙扶老人上廁所排便。Ⅰ°褥瘡發(fā)生率低于，Ⅱ°褥瘡發(fā)生率為零，入院前發(fā)生嚴重低蛋白血癥，全身高度浮腫、癌癥晚期、惡液質(zhì)等患者除外。對因病情不能翻身而患褥瘡的情況應(yīng)有詳細記錄，并盡可能提供防護措施。服務(wù)人員小時值班，實行程序化個案護理。視情況調(diào)整護理方案。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）介護老人每天清掃房間次，室內(nèi)應(yīng)無蠅、無蚊、無老鼠、無蟑螂、無臭蟲。保持室內(nèi)空氣新鮮，無異味。提供干凈、得體的服裝并定期換洗，冬、春、秋季每周次，夏季經(jīng)常換洗。整理床鋪。每周換洗次被罩、床單、枕巾(必要時隨時換洗)。幫助老人起床穿衣、睡前脫衣。全身洗澡，每周次。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）介護老人定期修剪指甲、洗頭?？谇蛔o理清潔無異味。定期上門理發(fā)，保持老人儀表端正。毛巾、洗臉盆應(yīng)經(jīng)常清洗，便器每周消毒次。送飯到居室，喂水喂飯。幫助老人排便。為行走不便的老人配備臨時使用的拐杖、輪椅車和其它輔助器具。養(yǎng)老護理等級劃分與服務(wù)內(nèi)容）服務(wù)內(nèi)容：（）介護老人Ⅰ°褥瘡發(fā)生率低于，Ⅱ°發(fā)生率為零，入院前發(fā)生嚴重低蛋白血癥，全身高度浮腫、癌癥晚期、惡液質(zhì)等患者除外。對因病情不能翻身而患褥瘡的情況應(yīng)有詳細記錄，并盡可能提供防護措施。早晨起床后幫助老人洗漱，晚上幫助老人洗腳。視天氣情況，每天帶老人到戶外活動小時。服務(wù)人員小時值班，實行程序化個案護理。視情況調(diào)整護理方案。目前為止,部分養(yǎng)老機構(gòu)只是在機構(gòu)內(nèi)部按收養(yǎng)老人需照料程度的不同,分成專門護理、一級護理、二級護理、三級護理等。、分級護理標準

根據(jù)老人的年齡、生活自理程度、身體狀況與特殊要求分為六個級別：流動護理、三級、二級、一級護理、特級護理和專人護理。）分級劃分（）流動護理標準：（免費）

生活行為完全自理者。健康狀況良好，有正常生活能力，能去餐廳就餐、自己洗澡、自己散步、自己去衛(wèi)生間、頭腦清楚、可整理個人物品、能參加集體活動、能正確表達自己的意愿、自己穿脫衣服、自己洗漱、自己打掃房間等。

、三級護理標準：（元每月每人）

生活行為基本自理者；無夜間監(jiān)護,不依賴他人幫助的，無嚴重器質(zhì)性疾病的老人。

需要幫助洗澡、提醒按時服藥。

、二級護理標準：（元每月每人）需要他人幫助；需要夜間護理。

思維功能輕度障礙者（尚可交流和表達意愿）；患有二種疾病以上者。

不能自己去衛(wèi)生間。

、一級護理標準：（元每月每人）

臥床或輪椅。

生活行為依賴他人護理的；思維功能中度以上障礙者；視力障礙、肢體殘疾或患有多種疾病者；需要小時護理者；

老人與家屬要求提高護理等級，給予特殊照顧者。

、特級護理標準：（元或面議）

不能準確表達自己意愿，大小便失禁，或隨時可能離世，一切均需照料者。

老人與家屬要求提高護理等級，給予特殊照顧者。

、專人護理標準：（元）

達到特級護理標準，需送餐到房間，護理員服務(wù)對象不超過人。

說明：凡符合以上等級護理標準中的任何一條款項，即可確定為該等級。）分級護理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容

、流動服務(wù)

流動服務(wù)包括一日三餐、定時清洗外衣與床單、被罩。

代采購日常用品。

流動服務(wù)無專人監(jiān)護。

、三級護理

幫助老人做好“流動護理”全套護理工作。督促安排老人做好個人衛(wèi)生（包括洗澡、早晨漱口、洗臉、洗手、梳頭、下午個人清洗等）

為老人做好室內(nèi)及床單的衛(wèi)生工作。

每月清洗床上用品一次。

、二級護理

幫助老人做好“三級護理”全套護理工作。

定期為老人洗外衣，幫助老人剪指、趾甲，提醒老人理發(fā)剃須。做好老人各類生活用品的消毒工作

。

做好老人的夜間服務(wù)工作。

鼓勵老人到食堂用餐，并參加院里的各項活動。

協(xié)助老人去衛(wèi)生間。

、一級護理

為老人提供“二級護理”全套護理工作。

為老人洗衣、助浴、擦身，夏季擦席子。

攙護行動不便的老人行走、上廁所。

對能力差的老人應(yīng)使用安全帶、床欄等保護器具，注意安全。、特級護理標準）早晨為老人漱口、洗臉、洗手、梳頭。晚上為老人洗臉、洗手、洗腳、洗會陰部。