2024年中國兒童下消化道出血診治指南解讀課件

中國兒童下消化道出血診治指南解讀（2024年）引言

兒童下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding，LGIB）為屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸和結直腸出血，臨床上常以便血為主要表現(xiàn)。成人LGIB發(fā)生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。LGIB可由多種病因所致，嚴重出血者可危及生命，但國內外目前尚無針對兒童的共識或指南供臨床借鑒。

本指南對小腸和結直腸出血的臨床診治方法進行總結和推薦，旨在規(guī)范兒童LGIB的診治流程。一、兒童LGIB的定義

兒童LGIB是指屈氏韌帶以下的消化道病變所引發(fā)的出血，部位包括近段空腸及以下的小腸、盲腸、闌尾、結腸與直腸，不包括痔瘡、肛裂等出血。LGIB最常見癥狀為便血，糞便顏色因出血量、出血部位與出血速度而異。顯性出血常表現(xiàn)為柏油樣便、果醬樣便、暗紅色便或鮮紅色血便，小腸近端出血量大時偶有嘔血；而隱匿性出血的糞便顏色可基本正常。二、LGIB的病因

【推薦意見1】LGIB病變最常見于結直腸，病因隨年齡及出血部位不同而不同，要具體分析并排除消化道假性出血（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。

LGIB的原發(fā)病灶約90%以上位于結直腸，其余發(fā)生于小腸。兒童結直腸出血常見的病因依次為結直腸息肉、慢性結腸炎、腸套疊、炎癥性腸病（IBD）、腸道過敏性疾病、IgA血管炎（過敏性紫癜），少見病因包括腸重復畸形、腸白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直腸潰瘍綜合征等。小腸出血常見病因為梅克爾憩室（MD）、克羅恩病、IgA血管炎、小腸血管畸形、小腸潰瘍及小腸炎等。不同年齡兒童LGIB病因有所不同，新生兒出血病因：食物過敏、維生素K1缺乏、壞死性小腸結腸炎、凝血功能障礙、未定型結腸炎、先天性巨結腸、腸扭轉、腸重復畸形等。二、LGIB的病因

嬰幼兒出血病因：食物過敏、感染性結腸炎、腸息肉、腸套疊、MD、IgA血管炎、溶血尿毒綜合征、腸淋巴瘤、血管畸形、孤立性直腸潰瘍綜合征等。學齡前期及學齡期兒童出血病因：感染性結腸炎、腸息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒綜合征、凝血功能障礙、腸淋巴瘤、孤立性直腸潰瘍綜合征等。三、LGIB的病情風險評估

【推薦意見2】初步評估LGIB患兒的生命體征及可能出血部位，識別風險因素（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。

需監(jiān)測LGIB患兒的生命體征及外周循環(huán)，包括意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，心動過速和皮膚灌注不良是兒童循環(huán)障礙的初始體征。需詳細詢問LGIB患兒的病史和體格檢查，以確定潛在的出血部位，便血會首先考慮LGIB，但黑便及大量鮮血便需警惕上消化道出血的可能，要識別有嚴重出血風險和不良后果（如再出血和死亡）的患兒。三、LGIB的病情風險評估

【推薦意見3】建議應用Oakland評分系統(tǒng)對LGIB進行危險分層，評估活動性出血的風險及預測是否需要輸血。Oakland評分>8分需要住院觀察，出現(xiàn)暈厥或昏迷癥狀、平均動脈壓下降者需收住重癥監(jiān)護病房（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。

Oakland等通過對288例LGIB患者的年齡、性別、既往LGIB病史、直腸指檢結果、心率、收縮壓以及血紅蛋白水平進行風險預測評分，認為Oakland評分系統(tǒng)可作為臨床決策補充工具，用于啟動低風險或高風險分層管理，學齡期及青春期兒童可參照成人標準。Oakland評分≤8分考慮為出血量較少的低?；颊?，可保守治療，門診隨訪診治；Oakland評分>8分考慮為大出血，應住院診治。LGIB患者出現(xiàn)暈厥、昏迷或平均動脈壓進行性下降，提示循環(huán)不穩(wěn)定，灌注不足，需收住重癥監(jiān)護病房診治。三、LGIB的病情風險評估

【推薦意見4】依據(jù)循環(huán)變化、休克指數(shù)（shockindex，SI）、血流動力學等臨床綜合指標判斷失血量及其活動性，評估疾病的嚴重度（證據(jù)等級Ⅳ；推薦強度C）。依據(jù)臨床癥狀和體征來判斷LGIB失血量：（1）輕度：少量鮮血便或黑便，出血量<10%，血壓正常，血紅蛋白≥100g/L，無臨床癥狀；（2）中度：出血量10%~20%，血壓脈搏波動，血紅蛋白60~90g/L，有頭暈、乏力、口干或直立性暈厥等癥狀；（3）重度：出血量>20%~25%，即刻出現(xiàn)休克，血紅蛋白<60g/L。SI>1.0的LGIB需要內鏡治療（SI為0.5提示無休克，1.0~1.5提示有休克，>1.5提示嚴重休克），當SI>1.0時需積極糾正循環(huán)障礙，查找活動性出血部位并治療。三、LGIB的病情風險評估

根據(jù)臨床表現(xiàn)并結合實驗室檢查指標，如血常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查進一步判斷是否存在活動性出血。血紅蛋白水平是LGIB發(fā)生活動性出血及再出血的評價指標，血紅蛋白<70g/L是再出血的危險因素，下降速度越快、程度越低，預示疾病進展越嚴重；持續(xù)便血，腸鳴音活躍，經(jīng)快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善或暫時好轉后又惡化，血尿素氮持續(xù)或再次增高，提示活動性出血。四、LGIB的血流動力學評估及復蘇

【推薦意見5】若出血量大或血流動力學不穩(wěn)定，應啟動液體復蘇，立即補充血容量，先用晶體液，再用膠體液（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）。

LGIB存在血流動力學不穩(wěn)定者，應在內鏡診斷或治療前接受晶體液靜脈復蘇，使血壓和心率維持在正常范圍。對嚴重出血伴血紅蛋白水平降低者需輸注紅細胞。危重癥休克者建議應用晶體液聯(lián)合膠體液進行液體復蘇。四、LGIB的血流動力學評估及復蘇

【推薦意見6】急性LGIB若血流動力學穩(wěn)定，且無心血管疾病史者，血紅蛋白≤70g/L時采取限制性紅細胞輸注，目標值為70~90g/L。當合并心血管疾病，血紅蛋白≤80g/L時要輸注紅細胞，輸血后目標值≥100g/L（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）。

LGIB采用限制性輸血恢復血流動力學，但嚴重持續(xù)活動性出血和存在休克的情況下需先糾正休克，強調個體化輸注。921例嚴重急性消化道出血的隨機對照研究顯示，限制性輸血組在6周時的生存率高于未限制組（95%比91%，P=0.02），再出血率及不良事件發(fā)生率顯著降低。四、LGIB的血流動力學評估及復蘇

【推薦意見7】血小板輸注對血液腫瘤疾病化療期間的LGIB有益（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。

對于血液腫瘤疾病化療期間骨髓抑制期血小板下降合并消化道活動性出血者，輸注血小板維持計數(shù)為30×109/L；如需有創(chuàng)操作時，建議輸注血小板維持計數(shù)為50×109/L。

【推薦意見8】液體復蘇失敗，循環(huán)不穩(wěn)定者需氣管插管（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。

Oakland評分>8分、合并重度失血性休克或低氧血癥時[氧分壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，行氣管插管保護氣道。五、LGIB的內鏡檢查

【推薦意見9】LGIB內鏡檢查適應證：懷疑小腸、結直腸疾病引起的出血，血流動力學穩(wěn)定，即可進行消化內鏡檢查（GPS）。

LGIB無內鏡禁忌證時，應盡早完善消化內鏡檢查，明確病因并給予干預治療。對于血流動力學不穩(wěn)定和（或）疑似持續(xù)出血的患兒，在進行內鏡評估或干預前，應靜脈液體復蘇，使血壓和心率恢復正常，再進行消化內鏡檢查。

【推薦意見10】LGIB內鏡檢查禁忌證：中毒性巨結腸、結腸穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）。

內鏡檢查需遵循2018年“中國兒童胃鏡結腸鏡檢查規(guī)范操作專家共識”及歐洲兒科學會胃腸病學肝病與營養(yǎng)兒童胃腸鏡指南，依據(jù)適應證和禁忌證選擇檢查病例。五、LGIB的內鏡檢查

【推薦意見11】LGIB的結腸鏡檢查時機：對于需要結腸鏡檢查的LGIB患兒，建議進行非急診住院結腸鏡檢查，因為在24h內進行結腸鏡檢查并不能改善臨床結果，如降低再發(fā)出血和病死率（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）。

一項共納入132例急性LGIB患者單中心、非盲、隨機對照試驗結果顯示，<24h結腸鏡檢查組復發(fā)性出血率（13%比3%，P=0.04）和再住院率（11%比3%，P=0.02）顯著高于24~72h結腸鏡檢查組，而病死率、出血病因診斷率及輸血率差異均無統(tǒng)計學意義。使用全國再住院數(shù)據(jù)庫對LGIB進行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，<24h結腸鏡檢查對LGIB者再出血率及再住院率無益處，還可能并發(fā)嚴重不良結局。五、LGIB的內鏡檢查

【推薦意見12】服用抗血小板藥物、抗凝劑及凝血功能異常者需慎重進行內鏡檢查、活檢及治療（證據(jù)等級Ⅰc；推薦強度A）。

服用抗血小板藥物、抗凝劑后導致凝血功能異常者行息肉切除術，出血率由服用抗凝藥治療前的0.3%升至服用后的10%，因此對于進行內鏡下治療時，需充分評估內鏡診療風險，必要時給予糾正凝血功能；接受高風險手術者，需停用相關藥物3~5d，待凝血功能恢復正常再進行治療性內鏡診療。六、LGIB的診斷

【LGIB的診斷依據(jù)：存在便血癥狀或反復發(fā)作的缺鐵性貧血且糞隱血試驗陽性者，結合體格及實驗室檢查，即可診斷?！就扑]意見13】超聲檢查有助于腸套疊、MD、腸重復畸形等引起LGIB的病因診斷（證據(jù)等級Ⅲb；推薦強度B）。

超聲檢查是兒童LGIB病因診斷的重要方式。對546例兒童MD、腸重復畸形臨床回顧性分析顯示超聲診斷陽性率為70%~80%。超聲可快速診斷腸套疊，評估復發(fā)性腸套疊病理誘發(fā)點陽性率為17.5%，確診率為63.6%。六、LGIB的診斷

【推薦意見14】影像學檢查是LGIB的病因診斷和定位診斷的重要手段，常用影像學檢查手段為腹部增強CT或腹部CT血管造影（CTA），用于內鏡或介入治療前定位出血部位（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。

消化道出血者常選腹部增強CT或CTA，CTA有利于顯示出血血管，可快速完成掃描，準確定位消化道動脈和靜脈出血的來源，適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者。CTA診斷LGIB的靈敏度和特異度分別為90%和92%。出血量≥0.5ml/min時可能在增強CT動脈期發(fā)現(xiàn)活動性出血點。CTA對LGIB出血部位的陽性定位準確率高于發(fā)射型計算機斷層掃描儀（ECT）。CTA消化道出血定位準確率高于ECT（96%比55.4%，P<0.001）。六、LGIB的診斷

【推薦意見15】LGIB懷疑小腸無痛性出血考慮MD者，建議首選99Tcm核素顯像掃描檢查，陰性者再行內鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。

99Tcm核素顯像掃描用于活動性消化道出血者，診斷MD的靈敏度為89.6%，特異度為97.1%。一項研究納入137例消化道出血者進行99Tcm核素顯像掃描，59%的陽性者明確診斷，且超過3h的延時掃描可提高出血病因檢出率。兒童懷疑MD出血或疑似小腸出血者可首選99Tcm核素顯像掃描。六、LGIB的診斷

【推薦意見16】對于反復黑便或既往檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)提示LGIB者，必要時可行二次胃鏡、結腸鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。

以黑便為主要表現(xiàn)，初次胃鏡檢查無異常，約15%疑似診斷LGIB的出血來自于上消化道，需二次胃鏡檢查評估。結腸鏡檢查LGIB病因診斷率約為68%，活動性出血檢出率僅為3.8%。另一項3151例便血患者回顧性分析結果顯示，LGIB結腸鏡檢查中，僅4.5%發(fā)現(xiàn)活動性出血并進行止血治療。因此，對于反復便血，鮮紅色血便為主，初次結腸鏡檢查未明確病因或止血成功后再次出血者，需二次結腸鏡檢查。六、LGIB的診斷

【推薦意見17】如果胃鏡、結腸鏡檢查均正常，且非侵入性檢查提示小腸病變或不明原因消化道出血時，建議進行小腸檢查（GPS）。

經(jīng)內鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血者，考慮為不明原因消化道出血（OGIB），主要為小腸出血，需進一步行膠囊內鏡、小腸鏡檢查。小腸血管病變是常見的小腸出血病因之一，包括血管發(fā)育不良、Dieulafoy病變、動靜脈畸形、血管瘤等。六、LGIB的診斷

【推薦意見18】針對上、下消化道相關檢查陰性，懷疑小腸出血患兒，膠囊內鏡為首選檢查方式（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。

膠囊內鏡對不明原因小腸出血的診斷率為55%~62%。在評估和診斷小腸出血的病因方面與小腸鏡診斷一致性較高，優(yōu)于結腸鏡、CTA和CT小腸造影。建議檢查前先完善評估，減少膠囊內鏡滯留風險。一項納入39篇4825例OGIB患者的Meta分析顯示，膠囊內鏡于消化道出血后24、48和72h進行檢查，診斷陽性率分別為83.4%、81.3%和63.6%，膠囊內鏡的診斷效率與檢查時間有高度相關性，建議膠囊內鏡檢查最佳時機為出血停止后72h內，且不應超過2周。六、LGIB的診斷

【推薦意見19】如果臨床證據(jù)提示小腸病變，可先行膠囊內鏡檢查，必要時再行小腸鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。

小腸鏡檢查能診斷與治療小腸疾病，對兒童小腸疾病的總體診斷率為46.2%~93.3%，對OGIB的診斷率為63%~73%。常規(guī)胃腸鏡檢查及其他無創(chuàng)檢查手段，如磁共振小腸造影、小腸CTA及膠囊內鏡未能明確出血原因或小腸出血需進行治療或隨訪者，可行小腸鏡檢查。七、LGIB的治療

（一）藥物治療

【推薦意見20】懷疑消化道血管畸形時可考慮使用生長抑素或其類似物奧曲肽（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度B）。

生長抑素和奧曲肽可減少內臟血流，增強血小板聚集，抑制LGIB活動性出血。包含1項隨機對照試驗和10項隊列研究的薈萃分析顯示，接受生長抑素及其類似物治療的血管擴張癥者可減少紅細胞輸注次數(shù)，從基線期間的12.8次減少到隨訪期間的2.3次。因此，生長抑素類似物治療消化道血管發(fā)育畸形引起的出血是安全有效的。另一項奧曲肽治療小腸血管擴張癥出血復發(fā)的比較研究顯示，奧曲肽治療組再出血率顯著降低，1年內無再出血率44.2%，2年內為34.6%，表明奧曲肽可有效治療和預防小腸血管擴張引起的再出血。七、LGIB的治療

（二）內鏡止血治療

LGIB可選擇單次或多次內鏡止血治療，如注射、電凝、套扎、止血夾、噴灑、耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)等，有效治療消化道出血及預防再次出血。

【推薦意見21】息肉出血時，依據(jù)息肉的大小、類型和部位選擇合適的切除方式（常用電凝電切）及預防出血處理（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。直徑3~5mm的微小、無蒂腸息肉選擇活檢鉗鉗除；直徑<10mm的有或無蒂結腸息肉選擇圈套器切除術；直徑≥20mm有或無蒂結腸息肉選擇內鏡下黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術。有蒂大息肉切除蒂部時術中出血的風險較高，為防止出現(xiàn)嚴重且難以控制的出血，在切除前可選擇放置止血夾或尼龍圈對有蒂息肉進行機械結扎，預防術中或術后出血。七、LGIB的治療

【推薦意見22】結腸息肉切除術后延遲出血時，建議使用機械止血或高頻電凝或氬離子凝固術（APC）等進行熱凝止血（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。

結腸息肉切除術后延遲出血需要內鏡干預因素為：使用過抗血栓藥物、血紅蛋白下降幅度大于20g/L、血流動力學不穩(wěn)定。兒童結腸息肉切除術后出血率為3.8%，女童及無蒂息肉為發(fā)生出血的危險因素。發(fā)現(xiàn)息肉切除部位出現(xiàn)活動性出血或局部附著血痂時，需要進行內鏡治療。止血夾治療息肉切除術后出血成功率為100%，APC處理黏膜切除術后出血安全且有效。七、LGIB的治療

【推薦意見23】孤立血管出血及血管畸形時，可選擇止血夾、高頻電凝或APC止血（證據(jù)等級Ⅲa；推薦強度A）。血管性出血或血管畸形出血，內鏡下可選擇止血夾夾閉出血病灶，熱凝鉗柔和模式電凝止血或APC非接觸連續(xù)性電凝。兒童消化道血管畸形出血應用APC止血安全有效。

【推薦意見24】常規(guī)一種止血方法無效時，可聯(lián)合應用2種或多種內鏡下止血方法，能夠顯著降低再出血、手術及死亡的風險（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。息肉切除術后出血治療包括止血夾、熱凝固、APC等技術，治療技術的選擇基于操作者經(jīng)驗及可獲得的設備。結腸Dieulafoy病變是LGIB罕見的嚴重原因之一，可使用腎上腺素注射、止血夾和（或）熱凝聯(lián)合治療止血。七、LGIB的治療

【推薦意見25】有再出血臨床證據(jù)的患兒，如有需要，應重復胃鏡或結腸鏡檢查并止血（GPS）。

對于初次止血成功后再次出血的患兒，可根據(jù)病情是否穩(wěn)定和能否重復內鏡止血，視情況選擇再次進行內鏡檢查。對動靜脈畸形的出血，經(jīng)內鏡干預仍表現(xiàn)為復發(fā)性或難治性出血者建議栓塞治療。七、LGIB的治療

（三）急診介入治療

【推薦意見26】血流動力學不穩(wěn)定且經(jīng)CTA證實存在活動性出血或內鏡止血失敗時，可考慮經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE）治療（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。

LGIB在CTA檢