急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀

急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀??護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是測定和評價護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是提高護(hù)理質(zhì)量的抓手，良好規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)可以客觀、真實(shí)地反映臨床護(hù)理質(zhì)量的高低。急性心肌梗死梗（AMI）是臨床上常見的急危重型心血管病，開展單病種護(hù)理質(zhì)量評價體系研究，進(jìn)行單病種護(hù)理質(zhì)量管理，是順應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，有利于優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度[1]。在患者入院的不同階段提供與病情發(fā)展相適應(yīng)的護(hù)理措施，內(nèi)容具體化，提升了指導(dǎo)性和可操作性，有明確的階段性護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有利于管理者對護(hù)理過程進(jìn)行質(zhì)量控制[2－3]。一、單病種質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展（一）單病種是單純的、單一的無其余并發(fā)癥、合并癥的單純疾病[4]單病種質(zhì)量管理是一種以單病種為單位的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，經(jīng)研究與實(shí)踐證明通過規(guī)范化的管理和嚴(yán)格的設(shè)計，其不僅能有效提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，而且有利于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)[5－6]。關(guān)于單病種的研究最早始于1976年的美國，用于減少患者住院時間和住院費(fèi)用，而我國則發(fā)展較晚，2000年－2002年我國單病種質(zhì)量管理以傳統(tǒng)指標(biāo)為主，但由于各醫(yī)院服務(wù)方式、技術(shù)、設(shè)備條件等各方面存在差異導(dǎo)致結(jié)果指標(biāo)缺乏評價意義；2006年－2007年深入學(xué)習(xí)國際上質(zhì)量管理的先進(jìn)理念和方法并結(jié)合本國自身實(shí)際特點(diǎn)在北京進(jìn)行試點(diǎn)并完善最終由專家組確定對“急性心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中、社區(qū)獲得性肺炎、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)”6個病種的過程質(zhì)量為主的評價標(biāo)準(zhǔn)，其中急性心肌梗死是單病種質(zhì)量管理最典型的示范，并按照衛(wèi)生部2008年和2009年《醫(yī)院管理年活動通知》中的要求，將“急性心肌梗死質(zhì)量控制”列為了重點(diǎn)工作之一，建立了其單病種質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，從而我國急性心肌梗死單病種質(zhì)量管理進(jìn)入了發(fā)展階段[5]。（二）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的量化測定，也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要方法[7]19世紀(jì)50年代，Nightingale首先將護(hù)士工作情況與患者疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果相結(jié)合，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)患者疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果與環(huán)境緊密相關(guān)[8]。至今，NDNQI選出了13項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)[8]供全球2千多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。1999年我國出版《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，其中的護(hù)理章節(jié)是我國最早的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系[9]，2006年出版的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2006版）》[10]以結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果為框架制定了13項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)，并詳細(xì)說明了其定義，數(shù)據(jù)源，收集方法，計算方法等，2018年出版的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)》[11]為《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》提供了詳細(xì)的臨床使用說明。2009年發(fā)布的急性心肌梗死等第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)與護(hù)理相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)有為患者提供各類健康教育、實(shí)施手術(shù)前的評估與準(zhǔn)備等。對患者入院、住院、出院進(jìn)行全過程管理，從疾病的重要評估、院內(nèi)治療急救、患者管理、健康教育、住院天數(shù)與住院費(fèi)用等多方面進(jìn)行評價[12]。二、單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及其應(yīng)用效果（一）單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系分為急診與病房，本研究以病房為單位，一般由三部分組成：一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)。?1.一級指標(biāo)一級指標(biāo)評價體系一般由三部分組成，陳華麗[13]在急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的建立中提出其評價指標(biāo)主要包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，該指標(biāo)的建立可以形成以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)體系，將以病房管理為主的橫向管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡目v向管理模式，更全面的包含了從患者入院到出院整個護(hù)理過程的各種因素。該研究與盧甜甜[14]呂艷紅[15]等人研究成果一致，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)在一級指標(biāo)中占最高權(quán)重，并提出一級指標(biāo)根據(jù)患者疾病治療時間進(jìn)程劃分有利于提高護(hù)理實(shí)施的細(xì)節(jié)化、全面化和整體合理性。因此提高急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量需重視環(huán)節(jié)要素.2.二級指標(biāo)、三級指標(biāo)為了臨床更好的開展，單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系常在一級指標(biāo)的基礎(chǔ)上下設(shè)多個二級指標(biāo)和三級指標(biāo)。大部分研究中[13－16]，要素質(zhì)量下的二級指標(biāo)常包含護(hù)理人員相關(guān)知識技能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施、護(hù)理管理與其質(zhì)量監(jiān)控；環(huán)節(jié)質(zhì)量下的二級指標(biāo)常包含治療護(hù)理相關(guān)措施、心理治療和健康宣教；終末質(zhì)量下的二級指標(biāo)包含患者滿意度、疾病并發(fā)癥及不良事件的護(hù)理。陳華麗[13]急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的建立研究中除以上指標(biāo)外考慮到人力資源指標(biāo)，增加患者護(hù)理責(zé)任制，排班合理性、床護(hù)比等，形成了以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理。呂艷紅[15]研究中二級指標(biāo)，三級指標(biāo)的指標(biāo)重要性W值分別為0.335，0.297，指標(biāo)可操作性W值分別為0.235，0.206，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果顯示（P＜0.05）具有可取性。三級指標(biāo)則在二級指標(biāo)的基礎(chǔ)上更加細(xì)化并添加時間要求，盧甜甜[14]李瑞艷[16]在研究中將三級指標(biāo)依照權(quán)重進(jìn)行了排序得出三級指標(biāo)中入院10分鐘行心電監(jiān)護(hù)、血壓、用藥護(hù)理等環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)占較大權(quán)重，居于前列。張?jiān)耓17]在研究中提到縮短急性心肌梗死救治時間和提高患者依從性對患者疾病后期轉(zhuǎn)歸有積極意義，而護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)則有利于發(fā)現(xiàn)所存在的護(hù)理問題并改進(jìn)，其數(shù)據(jù)化的測定更有有利于客觀反映優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。鄭緒梅[18]在急性心肌梗死護(hù)理中重要生命體的監(jiān)測與觀察體會的研究表明在急性心肌梗死患者護(hù)理中重要的生命體征監(jiān)測可有效的判斷患者疾病的發(fā)展情況，提取有效信息進(jìn)而有效及時開展患者疾病治療，增加了治療的有效性，利于患者的早日康復(fù)。因此三級指標(biāo)在提高AMI的護(hù)理質(zhì)量中要著重注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控。（二）單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的應(yīng)用效果1.提高患者依從性和自我護(hù)理能力心血管疾病是慢性疾病之首而急性心肌梗死在心血管疾病中具有高風(fēng)險和高致死率[17]，因此提高患者依從性和自我護(hù)理能力尤為重要。有研究表明[19]將實(shí)施單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)患者與傳統(tǒng)護(hù)理模式患者進(jìn)行對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者治療依從性和自我管理能力均優(yōu)于對照組，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)三個月后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。健康教育作為環(huán)節(jié)質(zhì)量下的重要指標(biāo)對提升患者疾病掌握知識水平與自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生率有重要意義。單病種管理使健康教育更具系統(tǒng)性，規(guī)范性和時效性。健康教育貫穿于整個治療過程。患者很直觀地感受到有計劃、具有預(yù)期效果的護(hù)理，并循序漸進(jìn)地獲取有益于健康的相關(guān)知識。同時使患者主動參與醫(yī)療護(hù)理過程，提高了依從性。規(guī)避了傳統(tǒng)的健康教育存在的對患者實(shí)施教育時間不定、宣教內(nèi)容不統(tǒng)一等問題[20]。因此單病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對提高患者依從性和自我護(hù)理能力具有積極作用。2.規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)士綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，單病種護(hù)理質(zhì)量管理具有條理性、程序性、時間性，單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定為臨床護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提供了資料，不同級別的護(hù)士可以根據(jù)自身情況更好的掌握專業(yè)知識，低齡資護(hù)士可以根據(jù)單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的時間段提示，更好的掌握患者不同階段的護(hù)理內(nèi)容，實(shí)施單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士業(yè)務(wù)考核成績明顯提高[21]。劉紅梅[2]將實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者與實(shí)施單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行對照得出結(jié)論：患者滿意度、健康教育知曉率、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士業(yè)務(wù)考核四個方面觀察組均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三、單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)用的影響因素及對策（一）單病種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系缺乏客觀性和廣泛適用性大部分文獻(xiàn)[13－16]確定最終護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的方法多為專家咨詢法，該方法在評價過程中有一定程度會受個人主觀因素影響，客觀性和科學(xué)性稍欠佳。在研究中可結(jié)合循證護(hù)理研究方法，分析提煉現(xiàn)存最新的指南和證據(jù)總結(jié)，并結(jié)合我國當(dāng)前的臨床護(hù)理實(shí)況，制定出符合本國國情，能正確反映臨床護(hù)理質(zhì)量，具有簡易性和實(shí)用性的單病種護(hù)理質(zhì)量評價體系[22]?，F(xiàn)有研究僅適用于一特定區(qū)域、某所醫(yī)院，不具有代表性，由于不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和硬件設(shè)施具有差異性從而限制了評價指標(biāo)的推廣。在李海燕[23]研究中其平均執(zhí)行率只有54.14％，環(huán)節(jié)質(zhì)量的執(zhí)行率依舊較低其診療過程規(guī)范性欠佳。今后研究應(yīng)立足全局，提高其推廣性和適用性，從而使區(qū)域性指標(biāo)向全國性指標(biāo)過渡，從而進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系。（二）單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)注重時間的及時性各研究中評價指標(biāo)時間方面必須保證及時性和準(zhǔn)確性，如溶栓藥物從醫(yī)囑下達(dá)到使用時間＜5分鐘、各化驗(yàn)指標(biāo)從抽血到出結(jié)果≤60分鐘等[16]。為保證其護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的實(shí)施首先針對急危重癥患者應(yīng)建立完善綠色通道制度，保證能在最短的時間內(nèi)快速高效的完成各項(xiàng)操作，從而保障患者生命安全，第二應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院各科室部門之間的交流與合作，優(yōu)化診療流程，可信有效、結(jié)構(gòu)合理、具有科學(xué)性和可操作性的評價指標(biāo)體系，使信息傳遞更加及時有效，并在加強(qiáng)協(xié)作的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院的治療水平，增加護(hù)士專業(yè)水平學(xué)習(xí)提高其專業(yè)水平素養(yǎng)，最終為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[24]。