顱內(nèi)腫瘤影像診斷-2

顱內(nèi)腫瘤影像學

郴州市第四人民醫(yī)院影像中心

學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：-掌握顱內(nèi)腫瘤的影像診斷原則-掌握常見顱內(nèi)腫瘤的典型影像學表現(xiàn)-熟悉各種影像學方法對顱內(nèi)腫瘤診斷的價值與限度-了解特定解剖部位好發(fā)腫瘤的影像學診斷及鑒別診斷學習重點難點本節(jié)學習中的重點難點:

-神經(jīng)上皮腫瘤的分類及影像學表現(xiàn)

-腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學表現(xiàn)

-橋小腦角區(qū)、鞍上、松果體區(qū)常見腫瘤種類概況占全身腫瘤的2％原因不明見于任何年齡顱內(nèi)腫瘤發(fā)生的一般規(guī)律2歲以下：幕上/幕下約2：12－10歲：幕下多于幕上10－15歲：大致相等15歲以上（成年）：幕上多于幕下

顱內(nèi)腫瘤發(fā)生的一般規(guī)律兒童期：

-幕下：小腦星形細胞瘤，腦干膠質(zhì)瘤髓母細胞瘤，室管膜瘤

-幕上：星形細胞瘤，顱咽管瘤

-轉(zhuǎn)移瘤罕見

成人：幕上腫瘤占70%,如大腦半球膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、轉(zhuǎn)移瘤腫瘤診斷三要素定位定量定性（準確）（準確）（力爭準確）顱內(nèi)腫瘤的定位診斷腦內(nèi)和腦外腦室內(nèi)和腦室外幕上和幕下腦內(nèi)外鑒別

腦內(nèi)腦外腫瘤邊緣欠清或不清清晰銳利，周圍可見CSF密度/信號顱骨改變罕見常見蛛網(wǎng)膜下腔/池受壓變窄或閉塞擴大腦皮質(zhì)位置正常受壓內(nèi)移腫瘤與顱骨夾角銳角“O”型鈍角“D”型腦內(nèi)、腦外腦室外、腦室內(nèi)顱內(nèi)腫瘤影像診斷價值平片-價值有限，少數(shù)能定位甚至定性腦血管造影-可做定位診斷、有時定性診斷CT-定位定量診斷達98%，定性80%以上MRI-定位更準確CT和MRI優(yōu)于平片，MRI優(yōu)于CT間接征像瘤旁水腫占位效應鄰近骨質(zhì)改變神經(jīng)上皮腫瘤占原發(fā)腦瘤40%－50%，包括星形細胞腫瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤、成髓細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等星形細胞腫瘤低級別星形細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ級）間變性星形細胞瘤（Ⅲ-Ⅳ級）多形性膠質(zhì)母細胞瘤（Ⅳ級）低級別星形細胞瘤

占星形細胞腫瘤的25%－30%，一般發(fā)生在兒童和20－30歲成人。常位于髓質(zhì)內(nèi)，也可累及皮質(zhì)病理學：腫瘤為灶性或彌漫浸潤，無壞死、新生血管，水腫少見，15%－20%有鈣化影像學表現(xiàn)CT：大腦半球髓質(zhì)內(nèi)低密度病灶，與腦質(zhì)分界較清，水腫及占位表現(xiàn)不明顯，無明顯強化MRI：髓質(zhì)內(nèi)邊界清楚病灶，T1WI呈等或低信號，T2WI為高信號，無明顯強化右顳纖維型

星形細胞瘤

（圖）右額星形細胞瘤（圖）間變性星形細胞瘤

占星形細胞瘤的25%-30%，發(fā)病高峰年齡40-60歲。常發(fā)生于大腦半球髓質(zhì)，以額葉、顳葉最常見病理可見較少出血和壞死影像學表現(xiàn)CT平掃：低或低、等混雜密度病灶，邊界不清?？捎心易?，但壞死和出血少見，多無鈣化。灶周有中度水腫和占位表現(xiàn)CT增強：呈斑片狀或不規(guī)則強化影像學表現(xiàn)MRI平掃：T1WI呈低或低、等混雜信號，T2WI呈不均一高信號，邊界不清，灶周可有水腫和占位表現(xiàn)MRI增強：呈不規(guī)則強化間變性星形細胞瘤（圖）間變性星形細胞瘤（圖）多形性膠質(zhì)母細胞瘤

最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的15%－20%，年齡多在50歲以上，腫瘤多位于髓質(zhì)深部，病理以壞死和出血為特征影像學表現(xiàn)（CT）平掃：多呈低或低、等混雜密度，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；95%瘤內(nèi)有壞死或囊變，出血很常見，鈣化少見，瘤周水腫和占位表現(xiàn)明顯增強：實體部分明顯強化但不均一影像學表現(xiàn)（MRI）平掃：實體部分T1WI呈低、等混雜信號，T2WI呈高、等混雜信號；囊變壞死在T1WI呈低、T2WI呈高信號；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信號增強：實體部分及壞死邊緣強化,不規(guī)則“花環(huán)狀”強化為其特征多形性膠質(zhì)母細胞瘤（圖）胼胝體

膠質(zhì)母細胞瘤

（圖）左側(cè)小腦膠質(zhì)母細胞瘤（圖）右顳葉膠質(zhì)母細胞瘤Ⅳ級（圖）概述：Ⅰ級，占腦瘤2～6%，年齡5～15歲，男:女

為3:4，多位于小腦、腦干、視神經(jīng)、丘腦、下丘腦病理：局限無包膜、膨脹無浸潤生長，多有結節(jié)的

囊，25%鈣化影像學：結節(jié)的囊性腫塊，結節(jié)、壁強化毛細胞型星形細胞瘤毛細胞型星形細胞瘤（圖）少突膠質(zhì)細胞腫瘤單純少突膠質(zhì)細胞瘤少見，僅占原發(fā)腦腫瘤的2%－5%，常見為含少突和星形細胞的混合性膠質(zhì)瘤；發(fā)病高峰35－40歲，85%在幕上，以額葉最常見病理學：腫瘤位于皮質(zhì)下區(qū)，常累及皮質(zhì)，并可侵及顱骨和頭皮；血運少，可有小的囊變，出血壞死少見，70%以上發(fā)生鈣化影像學表現(xiàn)CT平掃：邊界不清混雜密度或低密度腫塊，多發(fā)條帶狀或團塊狀鈣化，囊變?yōu)檫吔缜宄兔芏葏^(qū)；瘤周無或輕度水腫CT增強：2/3腫瘤輕-中度強化，1/3不強化MR平掃：T1WI呈低、等混雜信號，T2WI為高信號MR增強：隨程惡性程度不同出現(xiàn)不同度強化少突膠質(zhì)細胞腫瘤(圖）少突膠質(zhì)

細胞腫瘤(圖）左額葉混合性少突膠質(zhì)細胞瘤（圖）髓母細胞瘤屬原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）－占兒童原發(fā)顱內(nèi)腫瘤15－25%，75%在15歲以下，腫瘤好發(fā)于小腦蚓部病理學－邊界清楚，血運豐富，較少囊變、出血、鈣化，可沿腦脊液播散影像學表現(xiàn)（CT）平掃－后顱窩中線類圓形均一略高密度腫塊，邊界清楚，四腦室受壓，向前移位。室管膜下轉(zhuǎn)移時腦室周圍可見略高密度帶狀影增強－多均一強化，室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移為帶狀強化影像學表現(xiàn)（MRI）平掃

－T1WI呈低、T2WI呈高信號，類圓形，邊界清楚，四腦室受壓變形、前上移位，常伴幕上梗阻性腦積水增強－多呈明顯均一強化，室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移灶也明顯強化髓母細胞瘤

（圖）小腦蚓部

髓母細胞瘤

（圖）室管膜瘤概述－占顱內(nèi)腫瘤3－5%、占神經(jīng)上皮腫瘤12%，兒童多見（1-5歲），70%位于幕下，四腦室最多見，成人多位于幕上，10－20%腦脊液轉(zhuǎn)移病理－起自室管膜細胞，可有鈣化、出血、壞死、囊變影像學表現(xiàn)（CT）平掃－腦室內(nèi)腫塊，形狀同腦室，四腦室內(nèi)者可通過中孔延到小腦延髓池，沿側(cè)孔到橋小腦角池，等或稍高密度，50%小圓形鈣化、可囊變增強－實性腫瘤均一強化，囊變區(qū)不強化

影像學表現(xiàn)（MRI）平掃：T1WI等或低信號，T2WI高信號，鈣化、囊變、壞死時信號不均增強；實性部分明顯強化四腦室

室管膜瘤（圖）四腦室室管膜瘤（圖）腦膜瘤臨床與病理：占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤15%－20%，起自蛛網(wǎng)膜顆粒的蛛網(wǎng)膜帽細胞，40－60歲女性多見；常見矢狀竇旁、大腦凸面、鞍區(qū)、大腦鐮等，為顱內(nèi)腦外腫瘤，有完整包膜，血供豐富，常有鈣化，可引起顱骨增生或破壞WHO分為：典型或良性、不典型與間變性即惡性腦膜瘤影像學表現(xiàn)（CT）平掃：－圓形、卵圓形或分葉狀均一高或等密度腫塊，邊界清楚，以廣基和顱骨內(nèi)板或硬膜相連；常有點狀、不規(guī)則或全部鈣化，可見相鄰顱骨骨質(zhì)增生或破壞。少數(shù)表現(xiàn)不典型，呈低密度，惡性者不具特征性增強：－多明顯均一強化影像學表現(xiàn)（MRI）平掃：

－T1WI、T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，瘤周可見受壓腦皮質(zhì)為“皮質(zhì)扣壓征”。瘤內(nèi)及周圍可見血管流空信號增強：－明顯均一強化，鄰近腦膜可見“腦膜尾征”左額腦膜瘤（圖）左頂鐮旁腦膜瘤（圖）右側(cè)CPA腦膜皮型腦膜瘤

（圖）左額過渡型腦膜瘤（圖）枕大孔區(qū)腦膜瘤（圖）左額腦膜瘤伴骨破壞（圖）垂體腺瘤

占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤10%，發(fā)病年齡為30－60歲，75%垂體瘤因激素異常為有內(nèi)分泌功能的腺瘤；25%為無功能腺瘤病理學：直徑≤10mm者為微腺瘤；直徑＞10mm者為巨腺瘤，可有囊變、壞死、出血影像學表現(xiàn)（CT）平掃：微腺瘤多難以顯示，巨腺瘤為鞍內(nèi)鞍上等或稍高密度影，囊變、壞死、出血使密度不均，蝶鞍擴大，鞍背變薄鞍底下陷增強：微腺瘤需呈冠狀薄層掃描，可見垂體內(nèi)低密度病變，且造成垂體上緣局部上凸，垂體柄傾斜和鞍底局部首先破壞下陷；巨腺瘤為均一或不均一強化影像學表現(xiàn)（MRI）平掃：微腺瘤常使垂體上緣上凸，垂體柄偏移，腫瘤多在T1WI為低、T2WI為高信號，巨腺瘤在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，合并囊變、壞死、出血時信號不均。腫瘤可向周圍生長侵及周圍結構增強：微腺瘤強化較正常垂體慢，增強早期為低信號區(qū)，延遲后強化，晚期可與正常垂體等信號。巨腺瘤呈均一或不均一強化，并能清楚顯示海綿竇受累情況垂體微腺瘤

（圖）垂體巨腺瘤（圖）垂體瘤囊變（圖）侵襲性垂體瘤（圖）顱咽管瘤

先天性腫瘤，源于胚胎Rathke囊鱗狀上皮殘余，占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的3%－5%。多見于兒童。多位于鞍上病理學：70%－95%為囊性，內(nèi)含膽固醇結晶、角蛋白，瘤體和囊壁常有鈣化。少數(shù)為實性影像學表現(xiàn)（CT）平掃：－為鞍上低密度腫塊，邊界清楚，囊內(nèi)蛋白含量高或?qū)嵭哉呖沙实然蚋呙芏?。可見鈣化，呈蛋殼樣增強：－囊壁呈環(huán)狀強化，實性者為均一強化影像學表現(xiàn)（MRI）平掃：－信號與囊液成分有關。T1WI多為低信號，囊內(nèi)蛋白濃度高或出血時可呈高信號，T2WI多為高信號增強：－囊壁及實體部分明顯強化

顱咽管瘤

（圖）顱咽管瘤（圖）松果體區(qū)腫瘤生殖細胞起源腫瘤生殖細胞瘤最常見，松果體區(qū)腫瘤50%畸胎瘤起自松果體實質(zhì)的腫瘤松果體細胞瘤、成松果體細胞瘤神經(jīng)上皮起源腫瘤星形細胞瘤鄰近結構腫瘤小腦幕緣腦膜瘤非腫瘤性病變皮樣囊腫、表皮樣囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫生殖細胞瘤源于胚生殖細胞，原發(fā)腦瘤的1%－2%，占松果體區(qū)腫瘤50%，是松果體區(qū)常見腫瘤；發(fā)病高峰10－20歲，男性多見，腫瘤也可發(fā)生在鞍上、基底節(jié)和丘腦病理學：腫瘤為實性，少有出血、壞死、囊變，可有鈣化，常發(fā)生腦脊液播散影像學表現(xiàn)（CT）CT平掃：－邊界清楚類圓形等或略高密度腫塊，鈣化的松果體被腫瘤包繞為典型表現(xiàn)，常有梗阻性腦積水CT增強：－明顯均一強化影像學表現(xiàn)（MRI）MRI平掃：

－T1WI為等信號，T2WI為等或稍高信號，腫瘤內(nèi)小囊或壞死灶呈T1低T2高信號MRI增強：－明顯強化，發(fā)生腦脊液播散時，腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見線狀強化松果體區(qū)生殖細胞瘤（圖）鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細胞瘤

（圖）生殖細胞瘤放療前、后

（圖）聽神經(jīng)瘤

占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的8%－10%。40－60歲為發(fā)病高峰，多起自內(nèi)耳道前庭神經(jīng)，早期位于內(nèi)耳道內(nèi)，后長入腦橋小腦角池，多為神經(jīng)鞘瘤，可有囊變、壞死、出血；多發(fā)者見于神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊哂跋駥W表現(xiàn)（CT）CT平掃：－小腦角區(qū)類圓形等或囊性低密度腫塊，少數(shù)為高密度，70%－90%內(nèi)耳道錐狀或漏斗狀擴大，占位效應明顯，腦干、四腦室受壓變形CT增強：－半數(shù)均一，其次為不均一，少數(shù)環(huán)狀強化影像學表現(xiàn)（MRI）MRI平掃：

－T1WI為等或低信號，T2WI為高信號，囊變壞死呈T1低T2高信號MRI增強：－均一或不均一強化，少數(shù)環(huán)狀強化聽神經(jīng)瘤（圖）左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤2%－10%，按部位可分為顱骨、硬腦膜、柔腦