合理用藥課件

合理用藥合理用藥合理用藥臨床用藥相關(guān)法律法規(guī)1、中華人民共和國(guó)藥品管理法2001.12.12、中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例2002、9.153、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例2005.11.14、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20075、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20076、處方管理辦法2007.5.17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定20118、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）2010合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%；2、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；3、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40%；4、住院患者微生物送檢率≥30%；5、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率≤30%；6、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種合理率≥90%；7、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率≥90%；8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程合理率≥90%；9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥率=010、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物使用率=0合理用藥在美國(guó)買(mǎi)槍易而購(gòu)抗生素難在中國(guó)買(mǎi)槍難而購(gòu)抗生素易合理用藥抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店均可隨意購(gòu)買(mǎi)抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開(kāi)抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素合理用藥合理用藥發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%合理用藥感染性疾病

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲(chóng)病大約各占50%左右合理用藥

依據(jù)疾病譜可以看出需要應(yīng)用抗生素僅占1/3左右合理用藥合理用藥合理用藥過(guò)分依賴(lài)抗菌素而忽視機(jī)體或其它,如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無(wú)指征預(yù)防用藥合理用藥抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支合理用藥濫用抗生素的方式對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過(guò)大用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時(shí)間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用合理用藥抗生素濫用的后果抗菌素合理應(yīng)用→藥→治病救命應(yīng)用不當(dāng)→毒,可致藥源性疾病,如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥合理用藥不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會(huì)合理用藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重不斷產(chǎn)生耐藥菌:青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）﹑甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）﹑耐甲氧西林表葡菌（MRSE）﹑萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）﹑產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）；合理用藥臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組2000-2001年度調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率26.6%，紅霉素為73.3%流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳素霉烯類(lèi)等β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素的總體敏感率尚好，但耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)流感嗜血桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)敏感性有所下降，對(duì)臨床應(yīng)用時(shí)間短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上合理用藥臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國(guó)臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中，MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均已超過(guò)30%醫(yī)院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率89.2%,社區(qū)獲得性?xún)H30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐藥性:對(duì)氯霉素，林可霉素，氨基糖甙類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)的耐藥性較高，對(duì)糖肽類(lèi)抗生素敏感性較好尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌合理用藥臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對(duì)林可霉素，氨基糖甙類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)的耐藥性均較高屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對(duì)萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率尚處于較低水平合理用藥臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-2001年度331株腸球菌:萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感553株腸球菌：僅18株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥1994到2001年NPRS連續(xù)7年監(jiān)測(cè)結(jié)果：ICU常見(jiàn)G-致病菌對(duì)頭孢他定，頭孢噻肟，頭孢哌酮/舒巴坦和環(huán)丙沙星的總體敏感性下降，但對(duì)亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的總體敏感性仍保持相對(duì)穩(wěn)定合理用藥臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對(duì)美洛培南，亞胺培南，頭孢他定，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐藥率均在30%以下不動(dòng)桿菌：對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感性90%以上，其次頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：院內(nèi)感染率逐年增加，替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦以及喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物的敏感性較高腸桿菌屬：對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率顯著高于大腸桿菌及肺炎克雷柏桿菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感性較高，大腸桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率超過(guò)50%合理用藥增加感染機(jī)會(huì)延誤治療時(shí)間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機(jī)會(huì)正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制合理用藥抗生素濫用的原因經(jīng)驗(yàn)性治療臨床醫(yī)生對(duì)抗生素知識(shí)了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)合理用藥合理用藥合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低合理用藥RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用合理用藥合理用藥三項(xiàng)基本要求：安全、有效、經(jīng)濟(jì)。合理用藥3R原則RightpatientRighttimeRightantibiotic合理用藥RightPatient細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…)合理用藥RightTime何時(shí)開(kāi)始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）合理用藥三各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)合理用藥抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)：（1）β內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)；（2）氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素、阿米卡星等；（3）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：阿奇霉素、紅霉素；（4）糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素；（5）氟喹諾酮類(lèi)：諾氟沙星、、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；（6）林可霉素類(lèi)：林可霉素及克林霉素；（7）磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑甲氧芐啶SMZ-TMP等；（8）抗真菌藥。合理用藥Β—內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素類(lèi)1、青霉素G：芐星；2、青霉素V：口服；3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯；4、氨芐西林類(lèi)：阿莫西林；5、抗甲單胞青霉素：羧芐、哌拉、替卡、磺芐、美洛、阿洛；6、美西林7、甲氧西林類(lèi)合理用藥正確選擇抗生素天然青霉素抗菌譜青霉素V和G對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性、陰性球菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染有效；氨芐青霉素抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類(lèi)聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染合理用藥廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類(lèi)桿菌哌拉西林和美洛西林對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌如腸球菌和厭氧菌有效。合理用藥β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—1

1、定義：是一類(lèi)新的β—內(nèi)酰胺類(lèi)藥物2、機(jī)制：病原菌對(duì)此類(lèi)抗菌藥耐藥的主要方式是：其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶，使一些藥物β—內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活3、分類(lèi)：①可逆競(jìng)爭(zhēng)型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是產(chǎn)酶葡萄球菌感染的首選藥②不可逆競(jìng)爭(zhēng)型：與酶產(chǎn)生牢固結(jié)合而使酶失活，作用強(qiáng)而廣譜。合理用藥β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—2

4、不可逆競(jìng)爭(zhēng)型抑制劑：克拉維酸鉀（常與青霉素類(lèi)聯(lián)用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最強(qiáng)）；可使MIC明顯下降，增效可達(dá)幾十倍，可使產(chǎn)酶菌株恢復(fù)敏感；但對(duì)MRSA感染無(wú)效。本類(lèi)藥物單獨(dú)使用幾無(wú)抗菌作用。5、此類(lèi)聯(lián)用藥品需做皮試。合理用藥頭孢菌素抗菌譜—1隨“代”↑，G陰性菌↑；G陽(yáng)性菌↓；四代均上第一代頭孢:偏重G陽(yáng)性菌，對(duì)G陰的酶體抗力弱，易耐藥；頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽(yáng)性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢：抗酶↑，抗菌譜廣（陰陽(yáng)），綠膿無(wú)效

頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用合理用藥頭孢菌素抗菌譜—2第三代頭孢：耐酶強(qiáng)，G陽(yáng)↓，綠膿有效頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢：具三代作用，G陽(yáng)↑，金葡有效頭孢吡肟（馬斯平）保持對(duì)假單胞革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。合理用藥頭霉素類(lèi)—11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C經(jīng)半合成改造側(cè)鏈制得。頭孢美唑、頭孢西??；2、作用特點(diǎn)：對(duì)G陽(yáng)性菌顯著低于一代頭孢；耐G陰性菌β—內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)，且對(duì)G陰性菌作用強(qiáng)；抗菌譜及作用類(lèi)似二代頭孢；對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)作用；合理用藥頭霉素類(lèi)—21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類(lèi)似三代頭孢；抑制G陰性菌所特有的細(xì)胞壁脂蛋白（肽聚糖→脂蛋白）生成，對(duì)G陰性菌作用較其他同類(lèi)藥品為強(qiáng)。2、拉氧頭孢鈉：半合成的氧頭孢烯類(lèi)抗生素，作用近似于三代頭孢；耐β—內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)，細(xì)菌耐藥性發(fā)生低；對(duì)厭氧菌有良好作用。合理用藥碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽(yáng)性菌（MRSA除外）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌；有較好的耐酶性能，與其他β—內(nèi)酰胺類(lèi)藥物較少交叉耐藥。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨曲南：?jiǎn)熙０翻h(huán)類(lèi)β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素；對(duì)于質(zhì)粒傳導(dǎo)的β—內(nèi)酰胺酶較三代頭孢穩(wěn)定，有較好的耐藥性，在本類(lèi)及其他抗菌藥物不敏感時(shí)，可試用本品；本品腦脊液及乳汁濃度低，尿液濃度高，適于治療尿路感染。合理用藥氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)：氨基糖+氨基環(huán)醇→易溶于水的堿性抗生素；作用機(jī)制：作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使之合成異常蛋白并阻礙已合成的蛋白釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致重要生理物質(zhì)外漏而死亡；為靜止期殺菌劑。不良反應(yīng)：耳毒性（前庭功能失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害）；腎毒性（損害近端腎曲管）；神經(jīng)肌肉阻滯，引起心肌抑制、呼吸衰竭。2010版北京市醫(yī)保目錄將依替米星列為“二線”用藥。氨基甙類(lèi)抗菌譜需氧革蘭氏陽(yáng)性，無(wú)抗厭氧菌作用腸球菌：僅為革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)用。合理用藥硝基咪唑類(lèi)甲硝唑抗菌譜厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性；國(guó)外抗厭氧菌，首選硝基咪唑類(lèi)，無(wú)耐藥次選碳?xì)涿瓜╊?lèi)再選頭霉素類(lèi)合理用藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類(lèi)弱堿性抗生素；分子中含內(nèi)酯結(jié)構(gòu)，有14、16及15元雜環(huán)。2、作用機(jī)制：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬生長(zhǎng)期抑菌劑；細(xì)胞內(nèi)作用。3、值得注意的不良反應(yīng)：①酯化的紅霉素的肝毒性②耳鳴和聽(tīng)覺(jué)障礙（靜點(diǎn)），停藥可恢復(fù)。③抑制茶堿代謝。合理用藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)—24、抗菌譜特點(diǎn)：G陽(yáng)性菌為主，及軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體、立克次體等；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物進(jìn)展：紅霉素t1/2約1.5h；羅紅霉素（t1/2約8.4—15.5h）、克拉霉素（t1/2約6h）和阿齊霉素（t1/2約41h）的抗菌譜比紅霉素廣，作用強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，克拉霉素用于幽門(mén)螺桿菌治療，阿齊霉素治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染。合理用藥氟喹諾酮類(lèi)合成抗菌藥1、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶→染色體不可逆損害→細(xì)胞不再分裂→對(duì)細(xì)菌細(xì)胞顯示選擇性毒性；2、本類(lèi)藥不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性影響，與其他類(lèi)抗菌藥物交叉耐藥；3、由于廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多：DNA旋轉(zhuǎn)酶A或B亞基變異；細(xì)胞膜對(duì)藥物通透性↓；→耐藥及同類(lèi)間及與頭孢類(lèi)交叉耐藥。合理用藥氟喹諾酮類(lèi)合成抗菌藥—24、分類(lèi)：①一代：萘定酸，局部作用；②二代：吡哌酸；③三代：氟喹諾酮類(lèi)：抗菌譜廣，G陽(yáng)性菌及G陰性菌作用增強(qiáng)；④四代：加替沙星、莫西沙星，加強(qiáng)抗厭氧菌及G陽(yáng)性菌活性；但價(jià)格貴。5、不良反應(yīng)：腱炎及腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)；光過(guò)敏；中樞反應(yīng)及精神癥狀；干擾糖代謝等；合理用藥氟喹諾酮類(lèi)合成抗菌藥—31、氧氟沙星及左氧沙星2、環(huán)丙沙星：組織濃度高于血清濃度；抗G陰性桿菌的重要藥物；非腸屬慢性桿菌感染，需長(zhǎng)期服用抗菌藥物的首選環(huán)丙口服劑型；3、呼吸喹諾酮：左氧及莫西；合理用藥其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，多種葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染；骨組織感染首選；糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧；抗革蘭氏陽(yáng)性菌，特別是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；為保證上述難抗耐藥菌株的感染，特別控制使用。合理用藥（十三）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的目的:聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。合理用藥臨床常見(jiàn)的不合理聯(lián)用

1)殺菌劑與抑菌劑合用如青或頭孢類(lèi)+克林或林可，合用可降低前者的效價(jià)，如內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素或四環(huán)素，合理用藥聯(lián)合用藥—22)作用機(jī)制相同彼此之間合用時(shí)，療效并不增強(qiáng)，反而增加毒性。

3)抗生素與活菌制劑合用

4)不良反應(yīng)相加

合理用藥聯(lián)合用藥—35）注意患者的病理生理情況①腎功能不全的病人②肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)③其他合理用藥殺菌和抑菌抗菌藥物

殺菌抑菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢四環(huán)素碳素霉烯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類(lèi)氯霉素氨基甙類(lèi)克林霉素喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)糖肽類(lèi)(萬(wàn)古霉素)利福平甲硝唑合理用藥抗菌素的時(shí)間依賴(lài)和劑量依賴(lài)

時(shí)間依賴(lài)劑量依賴(lài)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨基甙類(lèi)糖肽類(lèi)喹諾酮類(lèi)氯霉素時(shí)間依賴(lài)性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量依賴(lài)抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類(lèi)抗生素合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥合理用藥細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物

有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的防御作用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、利福霉素合理用藥經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素

肝臟為主腎臟為主頭孢呱酮氨基甙類(lèi)氯霉素氨曲南克林霉素頭孢菌素強(qiáng)力霉素亞胺培南紅霉素喹諾酮類(lèi)甲硝唑青霉素奈呋西林三甲氧芐胺嘧啶利福平四環(huán)素類(lèi)（強(qiáng)力霉素除外）磺胺甲基異惡唑萬(wàn)古霉素合理用藥能穿透血腦屏障用于CNS感染

青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、可林霉素、氨基甙類(lèi)不能進(jìn)入CNS合理用藥合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬(wàn)古霉素、頭孢他定、泰能、頭孢曲松+丁安卡那聯(lián)合用藥對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用合理用藥合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽(yáng)性菌多見(jiàn)-青霉素類(lèi)抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見(jiàn)-哌拉西林或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開(kāi)各級(jí)醫(yī)師開(kāi)藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理用藥合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時(shí)間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個(gè)窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時(shí)使用抗生素，有感染者稱(chēng)治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯(cuò)誤的合理用藥合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無(wú)進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時(shí)使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲(chóng)藥物不解決問(wèn)題，反而造成抗菌藥物的過(guò)度使用，藥物的毒副作用增加合理用藥抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類(lèi)應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類(lèi)抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時(shí)間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用RaymondDP將一年的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是減少I(mǎi)CU病人感染的非常有前景的方法合理用藥細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開(kāi)發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時(shí)，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來(lái)

合理用藥細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用所致。合理用藥細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄

防御、免疫合理用藥細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

機(jī)體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫

治療效果抗菌藥物

病原微生物

機(jī)體藥效學(xué)

藥代動(dòng)力學(xué)藥物劑量合理用藥降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見(jiàn)ICU致病菌的抗生素敏感性情況合理用藥降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間（>7天）以及近期（15天）使用過(guò)抗生素，而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和萬(wàn)古霉素的聯(lián)合方案敏感合理用藥降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時(shí)應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級(jí)換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過(guò)渡到單藥治療，以避免過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比合理用藥針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬(wàn)古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時(shí)。對(duì)腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日銅綠假單胞菌：對(duì)頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用合理用藥針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥大腸埃希菌：因同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點(diǎn)，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類(lèi)藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類(lèi)藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點(diǎn)）肺炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點(diǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次靜點(diǎn)，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類(lèi)藥合理用藥針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥不動(dòng)桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因?yàn)樵撍幉槐籄mpC酶破壞

合理用藥特殊情況下抗生素的選擇合理用藥肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，如林可霉素，克林霉素主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類(lèi)、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等合理用藥肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時(shí)無(wú)需調(diào)整減量如氨基糖甙類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等合理用藥腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要