解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新培訓(xùn)課件

《專(zhuān)家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性1解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《專(zhuān)家共識(shí)》主要內(nèi)容卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性2解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024證據(jù)卒中已經(jīng)成為我國(guó)人口死亡和致殘的第一位原因，最新報(bào)道2010年中國(guó)年卒中死亡人數(shù)高達(dá)170萬(wàn)。卒中相關(guān)的死亡約占人口總死亡人數(shù)的20%。3解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024證據(jù)據(jù)2011年世界銀行報(bào)告預(yù)測(cè)，2010-2030年中國(guó)卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)將達(dá)3177萬(wàn)。中國(guó)卒中亞型中近70%患者為缺血性卒中。最新發(fā)表的一篇中國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)顯示我國(guó)缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。無(wú)論是卒中的初發(fā)，還是卒中的復(fù)發(fā)，高膽固醇血癥，尤其是LDL-C升高是重要的可控危險(xiǎn)因素之一。4解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024證據(jù)以中國(guó)為主要人口的亞太地區(qū)人群總膽固醇水平逐年升高，而同期歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已呈下降趨勢(shì)。2012年，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)約有2.2億（22.5%）成年人總膽固醇水平邊緣性升高（5.18～6.21mmol/L），約有0.9億（9.0%）成年人總膽固醇水平≥6.22mmol/L，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于中國(guó)人群10年前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。5解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《專(zhuān)家建議》主要內(nèi)容卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)6解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞病理學(xué)機(jī)制提示，膽固醇與卒中有相關(guān)性7解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/202400.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)8解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低9解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性10解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%冠心病在降壓治療的基礎(chǔ)上，阿托伐他汀進(jìn)一步降低高血壓患者冠心病和腦卒中腦卒中16%27%36%SeverPSLancet2003;361:1149-1158.etal.p=0.0005p=0.023611解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/202421(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)阿托伐他汀*48%(11-69)39(2.8%)腦卒中31%(16-59)34(2.4%)冠脈血管重建36%(9-55)77(5.5%)急性冠脈事件37%(17-52)p=0.001127(9.0%)主要終點(diǎn)危險(xiǎn)性比率

危險(xiǎn)降低(CI)安慰劑*事件*N(%隨機(jī)化后病人).2.4.6.811.2阿托伐他汀更好安慰劑更好阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)48%ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.12解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024證據(jù)針對(duì)尚未發(fā)生卒中的伴有顱外大動(dòng)脈粥樣硬化的人群，他汀類(lèi)藥物的治療可以減少心腦血管事件初發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。按照美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告（NCEPATPⅢ）原則，頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%（定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等危癥），或者狹窄不足50%但危險(xiǎn)分層已達(dá)高危的患者，應(yīng)按照高危分層積極強(qiáng)化他汀治療至LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L（100mg/dl），極高?；颊週DL-C目標(biāo)值建議＜1.8mmol/L（70mg/dl）。13解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024無(wú)癥狀的顱內(nèi)血管狹窄

2009年一項(xiàng)納入40例的小樣本量的觀察性研究，利用磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）評(píng)價(jià)ICAS的進(jìn)展，研究結(jié)果提示，阿托伐他?。?0mg/d）治療6個(gè)月以上，可以觀察到50%以上的患者ICAS逆轉(zhuǎn)，30%以上的患者ICAS穩(wěn)定。14解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024ICAS伴有如下特征提示為卒中高危個(gè)體：嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（>70%）；同時(shí)伴有顱外動(dòng)脈狹窄；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的數(shù)量超過(guò)1處；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不斷進(jìn)展；顱內(nèi)動(dòng)脈的斑塊成分有易損特征；微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性。在無(wú)癥狀I(lǐng)CAS人群中，建議篩選出具有高危特征的ICAS患者給予積極的他汀治療。15解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024ESO指南2008有關(guān)卒中一級(jí)預(yù)防的推薦TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507針對(duì)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ，A）16解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024他汀通過(guò)多種機(jī)制防治卒中穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀AmarencoPetal.CerebrovascDis2004;17(suppl1):81–8817解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年LDL-C降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT變化（%/年）LPD(C)18解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024阿托伐他汀20mg/日

能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）阿托伐他汀20mg(n=29)CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.LDL-C13588mg/dlATROCAP：19解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024阿托伐他汀80mg/日

強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.與基線相比P=0.0017-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的變化(mm)阿托伐他汀

辛伐他汀0.036與基線相比P=0.0005LDL-C降低幅度>50%ASAP：20解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)1：卒中一級(jí)預(yù)防共識(shí)缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上，參考NCEPATPⅢ原則，針對(duì)不同危險(xiǎn)水平所對(duì)應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，個(gè)體化地分層啟動(dòng)他汀治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)21解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024不同危險(xiǎn)分層時(shí)TLC(TreatmentLifestyleChange)或藥物治療LDL-C起始值和達(dá)標(biāo)值5.0(190)

(160–189:藥物降低LDL-C可考慮采用)

4.2,(160)<4.2,(160)0–1項(xiàng)危險(xiǎn)因素10年內(nèi)危險(xiǎn)10–20%:3.4(130)

10年內(nèi)危險(xiǎn)<10%:

4.2,(160)

3.4(130)

<3.4(130)多項(xiàng)（2+）危險(xiǎn)因素

(10年內(nèi)冠心病危險(xiǎn)

20%)2.6(130)

(100–129:藥物治療可考慮選用)

2.6,(100)<2.6,(100)（選擇性治療目標(biāo)：＜70mg/dl）||

CHDorCHD等危癥（10年內(nèi)CHD危險(xiǎn)>20%)考慮藥物治療時(shí)LDL-C

mmol/L,(mg/dl)開(kāi)始治療性生活方式改變(TLC)時(shí)LDL-Cmmol/L,(mg/dl)LDL-C目標(biāo)值

mmol/L,(mg/dl)危險(xiǎn)分層22解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024∧CHD等危癥包括動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。弁庵軇?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈疾?。ǘ虝耗X缺血性發(fā)作或頸動(dòng)脈卒中或頸動(dòng)脈閉塞＞50%），糖尿病，2+項(xiàng)危險(xiǎn)因素伴10年CHD風(fēng)險(xiǎn)>20%］的非冠脈臨床證據(jù)；++危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓（血壓≥140/90mmHg或降壓藥物治療）、低HDL-C（＜40mg/dl），早發(fā)CHD家族史（男性＜55歲；女性＜65歲），年齡（男性≥45歲；女性≥55歲）；10年風(fēng)險(xiǎn)電子計(jì)算器：/guidelines/cholesterol；幾乎所有有0或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，其10年風(fēng)險(xiǎn)＜10%，因此有0或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，沒(méi)有必要進(jìn)行10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；||非常高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)＜70mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C＜100mg/dl；&LDL-C目標(biāo)＜100mg/dl；#任何有生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素（例如肥胖、缺乏體力活動(dòng)、TG升高、低HDL-C、代謝綜合征）的高危或中度高?；颊?，無(wú)論LDL-C水平，都適合進(jìn)行生活方式改變以修正這些危險(xiǎn)因素；**進(jìn)行降LDL-C藥物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度可使LDL-C降幅至少達(dá)到30%～40%；△若基線LDL-C＜100mg/dl，可選擇降LDL-C藥物進(jìn)行治療，該方法基于多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果。若高?；颊叩腡G水平高或HDL-C水平低，可考慮貝特類(lèi)或煙酸聯(lián)合降LDL藥物進(jìn)行治療；▲對(duì)于中度高?；颊撸€或生活方式改變治療時(shí)LDL-C為100～129mg/dl，可開(kāi)始采用降LDL-C藥物治療以達(dá)到LDL-C＜100mg/dl，該治療方法基于多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果；23解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)2具有高危特征的顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈硬化患者推薦強(qiáng)化他汀治療以預(yù)防首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，建議將LDL-C目標(biāo)值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于極高?；颊呓ㄗh將LDL-C目標(biāo)值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。24解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024卒中一級(jí)預(yù)防

啟動(dòng)他汀的LDL-C水平及治療方案臨床描述開(kāi)始降脂治療的LDL-C水平治療方案LDL-C目標(biāo)值無(wú)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)者>3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善啟動(dòng)他汀治療<3.89mmol/L（150mg/dl）有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中一級(jí)預(yù)防不論LDL-C水平他汀治療穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊——他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)他汀作為降脂藥物應(yīng)用他汀作為抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物應(yīng)用25解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)3LDL-C水平＜3.4mmol/L，男性≥50歲，女性≥60歲，無(wú)心腦血管病史或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等危癥但具有至少一種危險(xiǎn)因素且hsCRP≥2.0mg/L人群，長(zhǎng)期的他汀治療，可以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。26解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《專(zhuān)家共識(shí)》更新版主要內(nèi)容

卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性27解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024證據(jù)2011年發(fā)表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共納入448例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示卒中后72h內(nèi)啟用他汀治療與缺血性卒中后近期及遠(yuǎn)期死亡率下降顯著相關(guān)。同年的一項(xiàng)回顧性研究入選178例卒中后接受靜脈溶栓的患者，結(jié)果顯示卒中后24h內(nèi)啟動(dòng)他汀治療可顯著改善溶栓患者24～72h神經(jīng)功能缺損及3個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后，且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。2012年，一項(xiàng)研究納入12689例缺血性卒中患者，與住院時(shí)未使用他汀者相比，院內(nèi)開(kāi)始他汀治療者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期間停藥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍；無(wú)論入院前是否使用他汀，入院后越早啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，預(yù)后越好。28解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)4在服用他汀類(lèi)藥物的過(guò)程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動(dòng)他汀治療（Ⅱ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。29解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《專(zhuān)家共識(shí)》

卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性30解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/20242006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.31解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024SPARCL：研究設(shè)計(jì)阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者雙盲階段主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時(shí)間TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.32解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/d均LDL-C(mg/dl)10080401月基線3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束安慰劑＝129mg/dl阿托伐他汀＝73mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38%AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.33解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024主要終點(diǎn)：

阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.16％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)34解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024次要終點(diǎn)：

阿托伐他汀80mg/日顯著降低心腦事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.

25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）安慰劑阿托伐他汀23％P<0.001HR,0.77(95%CI,0.67-0.88),再發(fā)生卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低23%

6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）安慰劑阿托伐他汀35％P=0.003HR,0.65(95%CI,0.49-0.87)8％主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低35%35解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀強(qiáng)化干預(yù)人群2006卒中二級(jí)預(yù)防指南2008年更新指南卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dl?；赟PARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.36解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024是否所有缺血性卒中亞型都能從他汀治療獲益？缺血性卒中穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他37解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024

評(píng)估他汀治療能否使所有卒中亞型獲益?Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub卒中亞型分析38解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024各卒中亞型具有同樣高的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中亞型HR（95％CI）P值大血管卒中TIA0.51(0.39,0.65)<0.0007出血性卒中0.95(0.53,1.62)0.7979小血管卒中0.90(0.72,1.13)0.3818不明原因0.77(0.60,0.99)0.041600.511.522.533.5危險(xiǎn)比率HR：與大血管卒中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub39解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub阿托伐他汀一致性降低

各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)所有卒中/TIA患者大血管亞組TIA亞組小血管亞組

不明原因組16％30％29％25％23％出血性亞組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01,10.4)各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化40解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024結(jié)論阿托伐他汀80mg/日能夠預(yù)防卒中再發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生，與基線時(shí)缺血性卒中的亞型無(wú)關(guān)小血管卒中亞組與大血管卒中亞組有著相似的再發(fā)卒中和冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，與大血管卒中一樣，小血管卒中也需強(qiáng)化預(yù)防策略，包括強(qiáng)化他汀治療Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub支持他汀治療不必考慮卒中亞型的不同41解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024ESO2008指南非心源性栓塞性卒中均推薦他汀治療TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507.42解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化亞組分析

SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.43解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024阿托伐他汀能更大幅度降低

合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者33%16%卒中42%35%P=0.03P=0.02P=0.003P<0.0001冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.44解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

也顯著降低01234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰劑(n=37/514)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.45解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024結(jié)論有頸動(dòng)脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天可有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)支持卒中合并動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)強(qiáng)化降脂,獲益更多！SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.46解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究，23577例患者的薈萃分析證實(shí)，他汀可顯著降低心房顫動(dòng)的發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)47解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024在SPARCL研究事后分析中，

與降脂幅度小于50%相比較，應(yīng)用阿托伐他汀使LDL-C水平降幅超過(guò)50%的患者，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低31%；

LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl）與降至≥2.6mmol/L（100mg/dl）相比，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

在此基礎(chǔ)上，有理由認(rèn)為對(duì)無(wú)已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C下降≥50%或LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）；對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）、無(wú)已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的缺血性卒中/TIA患者推薦積極降脂。48解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)5

對(duì)于非心源性缺血性卒中/TIA患者，長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防缺血性卒中/TIA的復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。49解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《共識(shí)6對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6mmol/L，建議使用他汀治療以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將LDL-C降至＜2.6mmol/L以下（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。50解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)7服用他汀類(lèi)藥物達(dá)到最大治療劑量LDL-C仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者和（或）服用他汀類(lèi)藥物有禁忌時(shí)，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類(lèi)降脂藥物（Ⅱ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。51解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<1.8mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>50%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%新新52解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024《專(zhuān)家共識(shí)》

卒中的流行病學(xué)他汀對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的作用他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類(lèi)藥物與缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防他汀安全性53解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024他汀類(lèi)藥物與腦出血SPARCL研究提示大劑量強(qiáng)化他汀治療組和對(duì)照組相比，顱內(nèi)出血輕度增加，盡管出血性卒中導(dǎo)致的死亡與安慰劑對(duì)照組相比差異無(wú)顯著性。2012年發(fā)表的他汀與顱內(nèi)出血回顧性隊(duì)列研究納入17872例大樣本的急性缺血性卒中后接受他汀治療的研究，平均隨訪4.2年，結(jié)果提示他汀治療不增加總體人群的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。54解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)8長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物治療總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物用于卒中一級(jí)預(yù)防人群中不增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），針對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防人群中有腦出血病史及腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。55解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024他汀類(lèi)藥物與新發(fā)糖尿病2010年納入9萬(wàn)例患者13項(xiàng)各類(lèi)他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析[70]表明，他汀類(lèi)藥物治療可使新發(fā)糖尿病相對(duì)危險(xiǎn)增加9%。56解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024他汀類(lèi)藥物的肝臟安全性美國(guó)FDA新近的他汀藥物的說(shuō)明書(shū)充分肯定其肝臟安全性的同時(shí)，撤銷(xiāo)了定期監(jiān)測(cè)肝酶的要求，該項(xiàng)更新涉及所有種類(lèi)的他汀。FDA建議服用他汀期間，應(yīng)根據(jù)臨床情況適當(dāng)進(jìn)行肝酶監(jiān)測(cè)，治療期間患者若發(fā)生肝臟受損的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即就診；若在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損傷且伴有臨床癥狀或出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)停藥；若原因不明，則不宜重新開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療57解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024共識(shí)9長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物期間，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)；多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意藥物配伍的安全性；如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過(guò)3倍正常上限，肌酶超過(guò)5倍正常上限，停藥觀察）。老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過(guò)大，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（Ⅱ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。58解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024老年人使用他汀類(lèi)藥物年齡不應(yīng)成為高齡老年人（>80歲）使用他汀類(lèi)藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)高齡老年人的心（腦）血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等情況，充分權(quán)衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇他汀類(lèi)藥物59解讀血脂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新9/15/2024NCEPATPIII.5

：冠心病防治分層危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值mg/dL(mmol/L)高危:1)冠心病或其等危癥（缺血性卒中）

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<100(2.6)極高危:冠心病合并以下情況

1)多種危險(xiǎn)因素（尤其