中醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案

中醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案

各科室：

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)

療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低醫(yī)藥費(fèi)用，減

輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于在縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院推廣

實(shí)施性中醫(yī)臨床路徑工作的通知》、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《臨

床路徑管理指導(dǎo)原則》和省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于臨床路徑管理的有關(guān)

文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、提高中醫(yī)臨床療

效，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,

降低醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的

中醫(yī)藥服務(wù)。

二、總體目標(biāo)

按照省衛(wèi)計(jì)委要求，結(jié)合我院實(shí)際，202/年1月正式實(shí)

施臨床路徑管理，從省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的20個(gè)專業(yè)171個(gè)病種

臨床路徑和100個(gè)中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑中，選擇確定我院

202★年1月-202*年6月出院病人前50位的病種，作為我

院首批實(shí)行臨床路徑管理的病種，其中中醫(yī)21個(gè)，西醫(yī)42

個(gè)，202*年7月份，再增選中醫(yī)30個(gè)、西醫(yī)30個(gè)病種實(shí)

行臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)到202*年底，實(shí)行臨床路徑管理的

出院病人數(shù)占總出院病人數(shù)的50%,至2019年底，實(shí)行臨

床路徑管理的出院病人數(shù)占總出院病人數(shù)的70%，臨床路徑

管理進(jìn)一步規(guī)范，臨床路徑管理水平進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療效率同步提高的目標(biāo)。

三、建立臨床路徑管理組織體系

(-)成立臨床路徑管理委員會(huì)

管理委員會(huì)由院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任

正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)主要負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、

醫(yī)技等專家任成員。管理委員會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管

理的最高決策機(jī)構(gòu)，定期組織會(huì)議，研究臨床路徑管理工作。

臨床路徑管理委員會(huì)主要履行以下職責(zé)：

1.審定開(kāi)展臨床路徑管理的實(shí)施方案。

2.審定臨床路徑管理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和總結(jié)。

3.審定開(kāi)展臨床路徑管理的各項(xiàng)相關(guān)制度。

4.審議指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提交的有關(guān)意見(jiàn)建議。

5.協(xié)調(diào)解決I缶床路徑管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

6.審定臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、考

核局示。

7.其他需要管理委員會(huì)承擔(dān)的職責(zé)。

(二)成立臨床路徑管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

臨床路徑管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由我院分管醫(yī)療工作的副

院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)

技等專家任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組是我院臨床路徑管理委員會(huì)

的日常管理部門(mén)，辦公室設(shè)置在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)擔(dān)任辦

公室主任。

指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主要履行以下職責(zé)：

1.落實(shí)管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議。

2.向管理委員會(huì)提交臨床路徑管理有關(guān)意見(jiàn)、建議，

制度草案，規(guī)劃、計(jì)劃草案，評(píng)價(jià)結(jié)果或報(bào)告。

3.對(duì)各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

4,審定各實(shí)施小組上報(bào)的開(kāi)展臨床路徑管理的病種及

文本。

5.組織開(kāi)展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作。

6.組織開(kāi)展臨床路徑管理評(píng)價(jià)工作，并負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)結(jié)果

運(yùn)用。

7.臨床路徑管理過(guò)程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與匯總等數(shù)據(jù)和

檔案管理。

8.其他需要指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組承擔(dān)的職責(zé)。

（三）成立臨床路徑管理實(shí)施小組

臨床路徑管理實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主

任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)

科室人員任成員。

臨床路徑管理實(shí)施小組主要履行以下職責(zé)：

1.在指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)下，開(kāi)展本科室臨床路徑管理

工作。

2.制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)。

3.負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

4.組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)。

5.向指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)

整及臨床路徑文本制修訂的建議。

6.分析變異的原因及提出解決或修正的方法。

7.參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并對(duì)

臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

8.其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。

四、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件

診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流

程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下

情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（-）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并

發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅摹?/p>

（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出除轉(zhuǎn)院

或改變治療方式而需退出臨床路徑的。

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

五、選擇實(shí)施臨床路徑的病種

（-）常見(jiàn)病、多發(fā)病，從各科出院病人最多的病種中

確定病種。

（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相

對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。

（三）優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參

考文本的病種。

六、臨床路徑實(shí)施流程

（-）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管

理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程

實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介

紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施

方案通知相關(guān)護(hù)理組。

（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介

紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要

給予配合的內(nèi)容。

（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成

情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并

做好記錄。

（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)

責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

七、臨床路徑的實(shí)施

（一）確定我院實(shí)施臨床路徑管理的病種

各科首批實(shí)施臨床路徑管理的病種如下：

1.推拿科（中醫(yī)臨床路徑）

①腰腿痛（腰椎間盤(pán)突出癥）

②項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。?/p>

③眩暈（椎基底動(dòng)脈供血不足）

④中風(fēng)?。X梗死恢復(fù)期）

⑤中風(fēng)?。X出血恢復(fù)期）

⑥面癱（面神經(jīng)炎）

⑦漏肩風(fēng)（肩周炎）

⑧膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）

2.骨傷科

（1）中醫(yī)臨床路徑病種

①鎖骨骨折

②胸腰椎骨折

③肱骨外科頸骨折

④脛腓骨骨干骨折

（2）西醫(yī)臨床路徑病種

①踝關(guān)節(jié)骨折

②馥骨骨折

③股骨干骨折

④胸、腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)

⑤骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)

3.外科

(1)中醫(yī)臨床路徑病種

①慢性膽囊炎

②下肢靜脈曲張

(2)西醫(yī)臨床路徑病種

①急性闌尾炎

②乳腺良性腫瘤

③腹股溝疝

④甲狀腺良性腫瘤

⑤膽總管結(jié)石

⑥膽總管結(jié)石合并膽囊炎

⑦良性前列腺增生

⑧結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療

⑨直腸癌術(shù)后輔助化療

⑩胃癌術(shù)后輔助化療

4.肛腸科

(1)中醫(yī)臨床路徑病種

①混合痔

②肛裂

③肛瘦

(2)西醫(yī)臨床路徑病種

①肛周膿腫

②直腸息肉

5.婦產(chǎn)科

(1)中醫(yī)：

①盆腔炎

②胎動(dòng)不安(早期先兆流產(chǎn))

③月經(jīng)過(guò)多癥(無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出現(xiàn))

(2)西醫(yī)：

①計(jì)劃性剖宮產(chǎn)

②自然臨產(chǎn)陰道分娩

③醫(yī)療性引產(chǎn)

6兒科

①支原體肺炎

②輪狀病毒腸炎

③急性上呼吸道感染

④支氣管肺炎

7.眼科

①白內(nèi)障

②青光眼

③翼狀窗肉

8.內(nèi)科

（一）中醫(yī)

咳嗽

（二）西醫(yī)

①反流性食管炎

②腦梗死

③社區(qū)獲得性肺炎

④慢性阻塞性肺病

⑤支氣管哮喘

⑥急性腎盂腎炎

⑦乙型糖尿病

⑧慢性支氣管炎

9?平困人口15種大病

①宮頸癌（手術(shù)）

②結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療

③胃癌術(shù)后輔助化療

④直腸癌化療

⑤乳腺癌（手術(shù)）

⑥胃癌根治術(shù)

⑦前列腺癌（手術(shù)）

⑧膀胱癌（手術(shù)）

⑨甲狀腺癌（手術(shù)）

⑩食管癌（手術(shù)）

11食管癌（化療）

12結(jié)腸癌（手術(shù)）

13乳腺癌（化療）

14白內(nèi)障（手術(shù)）

以上是我院首批確定的病種，以后視情況可適當(dāng)增加病

種數(shù)。

（二）臨床路徑文本和電子表單的確定

以省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的20個(gè)專業(yè)171個(gè)病種臨床路徑

和100個(gè)病種中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑文本和電子表單為基本

框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)

藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療

指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、基本藥物目錄、中醫(yī)診療方案等，

結(jié)合我院臨床工作實(shí)際，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化完善，確定各科實(shí)施

的臨床路徑電子表單和醫(yī)囑。在制定臨床路徑表單和確定醫(yī)

囑時(shí)，要杜絕不合理輸液，使用抗菌藥物必須符合《抗菌藥

物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》要求，I類切口手術(shù)患者預(yù)

防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗

菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀

腺疾病手術(shù)、乳腺良性腫瘤疾病手術(shù)、無(wú)下肢潰瘍的大隱靜

脈手術(shù)，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)

防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。同時(shí)加強(qiáng)輔助

用藥管理，根據(jù)要求以下21種藥品不能納入臨床路徑表單

和醫(yī)囑中：骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射

液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取

物、谷紅注射液、注射用核糖核酸口、脾氨肽口服凍干粉、

瓜簍皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、鴉膽子

油注射液、注射用肝水解肽、注射用復(fù)方三維B、單唾液四

己糖神經(jīng)節(jié)昔脂、小牛血取蛋白提取物、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、參

黃扶正注射液、腦肌昔肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列

地爾。

醫(yī)囑可以按病種做成固定模板，以便直接引用；對(duì)手術(shù)

所用的材料按照安全、有效、必需、價(jià)廉的原則選擇使用；

同一病種輔助治療藥物不得超過(guò)2種使用中藥包括飲片、

顆粒劑、中成藥）需辯證，患者能口服的，盡量使用口服中

成藥，不使用中藥注射劑；用藥原則堅(jiān)持能口服的不注射,

能注射的不輸液。

各病種的醫(yī)囑須報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審定后啟

用。

（三）培訓(xùn)

電子表單和醫(yī)囑維護(hù)完成后召開(kāi)專題培訓(xùn)會(huì)，對(duì)各科室

醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑管理務(wù)實(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)I,使醫(yī)、護(hù)、藥、技

及其他各科室人員明確各自職責(zé)和各項(xiàng)操作方法。

（四）運(yùn)行

202*年12月15日開(kāi)始，各科試運(yùn)行，對(duì)臨床路徑進(jìn)

行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，加以改進(jìn)，逐步完善，202*年

1月1日起正式運(yùn)行。

八、臨床路徑變異的處理

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出

現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出

現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑

表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

（二）分析

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科室實(shí)施小組交換意見(jiàn)，共同分析變異

原因并制訂處理措施。

（三）報(bào)告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措

施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正路徑的

方法。

（四）討論

對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原

因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,

探索解決或修正路徑的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而

特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

九、臨床路徑管理的評(píng)價(jià)、考核與改進(jìn)

根據(jù)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案》的要求，制定

評(píng)估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。

（-）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)臨床路徑管理評(píng)價(jià)相關(guān)指

標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨

床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建

議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案,

并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

（二）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的

制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路

徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。

（三）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下

內(nèi)容：預(yù)防性