婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第十三章-婦科病史及檢查

第十三章婦科病史及檢查第一節(jié)婦科病史疾病的正確診斷取決于患者提供的病史資料是否客觀、真實(shí)、完整、系統(tǒng)，獲得詳盡、準(zhǔn)確的病史資料，要求醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)疾病的基本知識(shí)，掌握采集病史的基本方法和手段。一、病史采集技能態(tài)度和藹、語(yǔ)言通俗、耐心傾聽(tīng)。詢(xún)問(wèn)應(yīng)有目的性。切記遺漏關(guān)鍵性病史內(nèi)容。尊重患者的隱私權(quán)。對(duì)未婚者需行直腸-腹部診和相應(yīng)的生化檢查。對(duì)轉(zhuǎn)診者病情進(jìn)行重點(diǎn)核對(duì)和必要補(bǔ)充。危重者了解病情與急救處理同時(shí)進(jìn)行。不能口述者，詢(xún)問(wèn)家屬或親友，應(yīng)注明可信度。二、病史內(nèi)容（一）項(xiàng)目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往史（六）婚育史（七）個(gè)人史（八）家族史第二節(jié)體格檢查采集病史后進(jìn)行體格檢查。包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。除病情危急外，應(yīng)按下列順序進(jìn)行。應(yīng)按次序準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)內(nèi)容；不能遺漏與疾病有關(guān)的重要體征及有鑒別意義的陰性體征。一、全身檢查常規(guī)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及身高。其他項(xiàng)目包括神志精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淺表淋巴結(jié)（尤其是鎖骨上和腹股溝淺淋巴結(jié)）、頭部器官、頸（注意甲狀腺是否腫大）、乳房（注意其發(fā)育、有無(wú)皮膚凹陷，有無(wú)包塊及分泌物）。心、肺、腹、脊柱及四肢。二、腹部檢查應(yīng)在盆腔檢查前完成。視診觀察腹部形狀；腹壁有妊娠紋、無(wú)瘢痕、靜脈曲張等。觸診包括肝、脾有無(wú)增大或壓痛；腹部軟硬度，有無(wú)壓痛、反跳痛或肌緊張；能否捫及腫大包塊，應(yīng)描述其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面光滑與否及有無(wú)壓痛等。叩診注意有無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診了解腸鳴音情況。合并妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)量宮底高度，檢查胎位、胎心及胎兒大小等。三、盆腔檢查包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。（一）檢查注意事項(xiàng)1.婦科檢查室溫度適中，環(huán)境安靜。2.器械效度或使用一次性物品，每檢查一人要更換臀部下墊單。3.醫(yī)生態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，仔細(xì)檢查，消除緊張情緒。4.檢查前應(yīng)排空膀胱。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。5.取膀胱截石位，兩手平放于身旁，松弛腹肌。（一）檢查注意事項(xiàng)6.避免在經(jīng)期作盆腔檢查。7.對(duì)無(wú)性生活史患者禁作陰道窺器或雙合診檢查，可行直腸-腹部捫診。8.男醫(yī)師對(duì)患者檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免不必要的誤會(huì)。9若盆腔檢查不滿(mǎn)意，可行B型超聲檢查，必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。（二）檢查方法及步驟1.外陰部檢查觀察外陰發(fā)育，有無(wú)畸形，注意大陰唇、小陰唇及會(huì)陰部有無(wú)皮炎、潰瘍、贅生物或色素減退等變化；前庭大腺有無(wú)紅腫、包塊；尿道口周?chē)つど珴杉坝袩o(wú)贅生物；處女膜是否完整；會(huì)陰有瘢痕。必要時(shí)應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。（二）檢查方法及步驟2.陰道窺器檢查（1）窺器放置和取出方法（二）檢查方法及步驟（2）檢查陰道：觀察陰道壁黏膜色澤、皺襞、有無(wú)潰瘍、贅生物、囊腫、陰道隔或雙陰道等先天畸形。注意陰道分泌物性狀、色澤及有無(wú)臭味。異常者應(yīng)做分泌物檢查。（二）檢查方法及步驟（3）檢查宮頸：觀察宮頸大小、顏色、外口形狀；注意有無(wú)柱狀上皮外移、腺囊腫、息肉或贅生物等?？刹杉瘜m頸外口鱗－柱上皮交接部或?qū)m頸分泌物標(biāo)本。（二）檢查方法及步驟3.雙合診是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱(chēng)雙合診。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、卵巢、輸卵管及宮旁結(jié)締組織，了解有無(wú)盆腔內(nèi)其他組織來(lái)源的腫塊。（二）檢查方法及步驟（1）檢查子宮：了解子宮位置、大小、性狀、、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否有結(jié)節(jié)突起及是否有觸壓痛。多數(shù)婦女的子宮呈前傾前屈位。（2）檢查附件：附件包括輸卵管和卵巢。正常卵巢偶可捫及，約為4cm×3cm×2cm大小，并可活動(dòng)，觸及略有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。（二）檢查方法及步驟4.三合診指經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。是雙合診的補(bǔ)充檢查?？闪私夂髢A后屈子宮的大?。挥袩o(wú)子宮后壁、直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶的病變；估計(jì)病變范圍，尤其是癌腫的浸潤(rùn)范圍及陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無(wú)病變等。（二）檢查方法及步驟5.直腸－腹部診適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。（二）檢查方法及步驟6.記錄通過(guò)盆腔檢查，將檢查結(jié)果按解剖部位先后順序記錄：外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式，詳加描述異常情況。陰道：是否通暢，黏膜情況，皺襞情況，分泌物性狀、色、量及有無(wú)臭味。宮頸：大小、硬度、有無(wú)撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)柱狀上皮外移及接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)包塊、增厚或壓痛。若捫及包塊，記錄其位置、大小、質(zhì)地、表面是否光滑，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛以及與子宮及盆腔關(guān)系。左右分別記錄。第三節(jié)婦科常見(jiàn)癥狀及體征的鑒別要點(diǎn)一、陰道流血陰道流血是婦科最常見(jiàn)的癥狀，生殖道任何部位均可發(fā)生異常出血，包括宮體、宮頸、陰道和外陰等。以宮體發(fā)生居多，除正常月經(jīng)外均稱(chēng)為陰道流血。（一）原因1．與卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)的子宮出血2．與妊娠相關(guān)的子宮出血3．生殖器官炎癥4．生殖器官腫瘤5．外源性性激素、異物、損傷等6．與全身性疾病相關(guān)的陰道流血（二）臨床表現(xiàn)及其鑒別要點(diǎn)1．月經(jīng)周期規(guī)律的陰道流血（1）月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)。常見(jiàn)子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜炎或放置宮內(nèi)節(jié)育器等。（2）經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血，量少、持續(xù)多日，淋漓不盡，常見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位癥或放置宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)。（3）月經(jīng)間期出血，發(fā)生在兩次月經(jīng)來(lái)潮的中期，量少，歷時(shí)3～4日。（二）臨床表現(xiàn)及其鑒別要點(diǎn)2．月經(jīng)周期不規(guī)律的陰道流血（1）停經(jīng)后陰道流血，伴有或不腹痛，應(yīng)先考慮與妊娠相關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；（2）無(wú)周期可循，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，圍絕經(jīng)期婦女或青春期多考慮無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，必須除外早期子宮內(nèi)膜癌等生殖器惡性腫瘤。（二）臨床表現(xiàn)及其鑒別要點(diǎn)（3）性交后出血，應(yīng)警惕宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)，還可能為黏膜下肌瘤或?qū)m頸息肉。（4）陰道血性白帶多見(jiàn)于子宮黏膜下肌瘤伴感染、子宮內(nèi)膜癌伴感染、宮頸癌、宮頸息肉、陰道癌、外陰癌等。（5）絕經(jīng)后陰道流血，若流血量少，僅3～4日，多為老年性陰道炎或子宮內(nèi)膜炎；若流血量多，反復(fù)或持續(xù)不盡，應(yīng)除外子宮內(nèi)膜癌。（二）臨床表現(xiàn)及其鑒別要點(diǎn)（6）反復(fù)無(wú)痛陰道排血水，應(yīng)考慮輸卵管癌可能。（7）性激素藥物應(yīng)用不當(dāng)或使用避孕藥物后，也會(huì)引起周期不規(guī)則陰道流血。（8）有無(wú)外傷史同時(shí)伴疼痛者多考慮外傷性陰道流血。（二）臨床表現(xiàn)及其鑒別要點(diǎn)3．無(wú)任何周期可辨的長(zhǎng)期持續(xù)陰道流血多為生殖道惡性腫瘤所致，首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌的可能。4．停經(jīng)后陰道流血發(fā)生于育齡婦女，應(yīng)首先考慮與妊娠相關(guān)疾??；發(fā)生于絕境過(guò)渡期婦女，多為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)排除生殖道惡性腫瘤。年齡對(duì)陰道流血有重要的診斷價(jià)值。二、異常白帶白帶（leucorrhea）是由陰道黏膜滲出物，宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物等混合而成。當(dāng)某種原因?qū)е掳讕?shù)量增加或性狀異常時(shí)稱(chēng)為異常白帶。（一）生殖道炎癥所致的白帶異常1、陰道炎癥（1）特異性陰道炎癥：1）滴蟲(chóng)陰道炎：稀薄黃色或黃綠色泡沫樣白帶，伴惡臭及陰道瘙癢。2）外陰陰道假絲酵母菌?。憾乖蛉槔覙影讕В橥怅庩幍榔姘W。3）細(xì)菌性陰道?。夯野咨?、均勻一致的稀薄白帶，有腥臭味，伴或不伴外陰陰道瘙癢。（一）生殖道炎癥所致的白帶異常（2）非特異性陰道炎癥：多量膿性、血性或漿液性白帶，伴陰道壁的充血或陰道灼痛、觸痛感。2、宮頸炎癥淡黃色膿性或乳白色粘液狀白帶，量多，有時(shí)可有膿血性白帶或接觸性出血。3、子宮體炎癥白帶增多，宮腔積膿時(shí)可見(jiàn)膿性或膿血性分泌物；子宮內(nèi)膜結(jié)核時(shí)亦可發(fā)生排液。4、盆腔炎癥感染急性期常為膿性或血性白帶，多伴下腹疼痛，慢性期白帶呈黃色或漿液性。（二）生殖器官腫瘤所致的白帶異常1、良性腫瘤常見(jiàn)子宮黏膜下肌瘤伴感染者，可有血性白帶。2、惡性腫瘤（1）宮頸癌：血性或米泔水樣白帶，晚期多伴奇臭。（2）子宮內(nèi)膜癌：可有血性白帶。（3）輸卵管癌：反復(fù)、無(wú)痛、間歇性的清澈或血水樣白帶。（三）激素引起的白帶異常常見(jiàn)于長(zhǎng)期口服大量激素導(dǎo)致白帶增加。（四）生殖道異物特點(diǎn)為白帶增多，可見(jiàn)于放置宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)，如伴膿臭味多合并感染。三、下腹痛下腹痛是婦科就診常見(jiàn)的主訴，多由婦科疾病所致。應(yīng)根據(jù)下腹痛起病之緩急、部位、性質(zhì)和特點(diǎn)，尋找病因，并除外其他系統(tǒng)疾病。（一）下腹痛伴陰道流血1、起病急驟，疼痛劇烈，常伴惡心、嘔吐、頭暈、四肢厥冷等。多見(jiàn)于異位妊娠。2、騎兵緩慢，病程較長(zhǎng)，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛。（1）異位妊娠（2）流產(chǎn)（3）黃體破裂（二）下腹痛伴發(fā)熱多有炎癥引起，常見(jiàn)于急性盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、子宮內(nèi)膜炎等，也可見(jiàn)于子宮肌瘤紅色變性，應(yīng)除外急性闌尾炎。（三）下腹痛伴附件包塊1、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂2、盆腔膿腫（四）周期性的下腹疼痛1、經(jīng)期下腹痛（1）原發(fā)性痛經(jīng)（2）子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌病2、月經(jīng)中期的下腹痛3、無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者，可見(jiàn)于先天性生殖道畸形、宮頸粘連等。（五）其他無(wú)周期規(guī)律的慢性下腹痛，可見(jiàn)于盆腔靜脈淤血綜合征；頑固性下腹疼痛伴惡液質(zhì)者多考慮晚期腫瘤。四、下腹部腫塊下腹部腫塊是婦科患者就診時(shí)的常見(jiàn)主訴?？蓙?lái)自生殖道、腹壁或腹腔。（一）源自子宮1、子宮肌瘤2、妊娠子宮3、子宮腺肌病4、子宮惡性腫瘤（二）源自附件1、卵巢腫塊（1）卵巢贅生性腫塊（2）卵巢非贅生性腫塊2、輸卵管腫塊（1）輸卵管妊娠（2）輸卵管積水