兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽常見疾病的診治首都兒科研究所康小會一、咳嗽的概述人體咳嗽感覺神經(jīng)末梢分布廣泛，引起咳嗽的刺激作用于神經(jīng)反射弧，最終引起咳嗽動作，咳嗽是人體的一種保護性反射動作，但頻繁的咳嗽影響了睡眠和休息，則失去其保護性的意義。二、兒童慢性咳嗽的定義及病因（一）慢性咳嗽的定義符合以下幾點咳嗽時間持續(xù)≥4周；以咳嗽為主要或唯一癥狀；胸部X線檢查無明顯異常；肺通氣功能測定正常；經(jīng)常規(guī)治療效果不佳；且病因未明。（二）主要病因1、不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量10%～38%，其中最常見病因：咳嗽變異型哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（postinfectiouscough）、胃-食管反流性咳嗽（GERC），以上原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例70%～95%。2、中國兒童慢性咳嗽常見病因咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽是中國兒童慢性咳嗽最常見三大病因。（PPT7）圖片所示，為兒童慢性咳嗽的多病因，其他病因中多病因占比最高，UACS合并CVA，PIC合并UACS分別位居第一第二位。3、不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因（1）嬰兒期（<1周歲）：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常；（2）幼兒期（1~3周歲）：呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核；（3）學(xué)齡前期（3~6周歲）：除幼兒期病因外，尚有支氣管擴張等；（4）學(xué)齡期（6~青春期）：上氣道咳嗽綜合征，感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等。4、兒童慢性咳嗽病因的年齡特點（1）嬰幼兒、學(xué)齡前期（0~6歲）：（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細(xì)菌性支氣管炎，胃食管返流等；（2）學(xué)齡期（6周歲至青春期前）：咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因性咳嗽等。5、慢性咳嗽病史：包括現(xiàn)病史—咳嗽的特點、既往史、個人史、家族史、生活環(huán)境史，病史的收集具有重要作用。三、兒童常見的慢性咳嗽及其治療（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）1、定義：首要表現(xiàn)為咳嗽，沒有明顯喘息的哮喘，是典型支氣管哮喘的一種早期表現(xiàn)形式，約30%～50%發(fā)展成典型支氣管哮喘。本質(zhì)：氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥（引起氣道高反應(yīng)性）?？人蕴攸c：主要為劇烈刺激性干咳，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。2、CVA與典型哮喘：①相同點：本質(zhì)都是由慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥造成氣道高反應(yīng)性；②不同點：CVA首要表現(xiàn)為慢性咳嗽，而典型哮喘表現(xiàn)咳喘、胸悶、呼吸困難。3、因子；特應(yīng)性體質(zhì)；咳嗽持續(xù)時間越長，越易發(fā)展成哮喘；Todokoro認(rèn)為在慢性咳嗽兒童中有75%是咳嗽變異性哮喘，其中54%發(fā)展成典型哮喘，年齡是轉(zhuǎn)變成典型哮喘的危險因素。4、CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，痰少，運動后加重；臨床無感染征象，長期抗生素治療無效；肺功能基本正常，氣道激發(fā)試驗陽性；用支擴劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本條件）；有個人或家族過敏史；痰嗜酸細(xì)胞陽性、變應(yīng)原試驗陽性可作為輔助診斷條件，除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)（適用于基層）：咳嗽≥4周，不伴喘息、呼吸困難等；肺部聽診無喘鳴、干鳴音；支氣管擴張劑治療有效。5、CVA治療：白三烯受體拮抗劑孟魯司特，治療時間不少于3～6M；吸入糖皮質(zhì)激素，療程2～3M或更長；吸入或口服β2激動劑。（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）1、是指由于鼻部等疾病引起以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，是由分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器引起，還可引起氣道反應(yīng)性增高，文獻報道其占慢性咳嗽發(fā)病的29%~41%。2、UACS的診斷慢性咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著，但缺乏這些線索并不能排除UACS的診斷，尤其伴哮喘者單用抗哮喘藥療效不佳時；針對性治療后咳嗽緩解可確診。3、UACS的治療（1）變應(yīng)性鼻炎：改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激，首選鼻吸入糖皮質(zhì)激素；二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑；變應(yīng)原免疫治療有效。（2）鼻竇炎：抗生素咳嗽的對癥治療。（三）感染后咳嗽1、許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于＜5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周應(yīng)考慮感染后咳嗽。2、感染后咳嗽的診斷近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x線片檢查無異常；肺通氣功能正?？梢贿^性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；若咳嗽持續(xù)8周不愈，應(yīng)考慮其他病因。3、治療：感染后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解；對癥止咳化痰；抗組胺藥：應(yīng)用H1-受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等藥物，異丙托溴銨也能減輕感染后咳嗽，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：支原體、衣原體、百日咳有效；抗結(jié)核治療。（四）胃食管返流性咳嗽（GERC）1、《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》報告中GERC僅占0.62%。但在完成24h食管下端PH值監(jiān)測的病例中，其占30.77%。24h食管下端PH值監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項操作有一定難度和/或家長不同意此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率。不能在未開展此項金標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測技術(shù)的條件下推斷GERC在我國少見。2、因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是成人慢性咳嗽的常見原因。并且咳嗽可以是GER的唯一表現(xiàn)。3、GERC診斷依據(jù)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，夜間少；有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、反酸、噯氣胸痛、咽痛等；嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形，可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲；24h食管pH值監(jiān)測陽性；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。4、治療生活方式調(diào)整：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭；制酸藥：常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，一般需治療2～4周方顯療效；促胃動力藥：與制酸藥一起已廣泛用于胃食管反流性咳嗽，治療時間3～6個月；少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗返流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù)。（五）變應(yīng)性咳嗽（AC）1、臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)征的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不是哮喘、變應(yīng)性鼻炎，將此類咳嗽定義為AC；咳嗽特點為刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢；無氣道高反應(yīng)性；氣道嗜酸粒細(xì)胞比例不高；血清嗜酸粒細(xì)胞比例增高。2、AC診斷依據(jù)咳嗽大于4周；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史，②SPT陽性，③血清總IgE或特異性IgE增高，④咳嗽敏感性增高；排除CVA、EB、UACS等其他原因引起的慢性咳嗽；抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。3、治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3~7d）口服糖皮質(zhì)激素。預(yù)后：可能發(fā)展為CVA甚或典型哮喘。（六）AC、CVA、AS的鑒別（PPT29）圖片所示，從癥狀、變應(yīng)性、BHR、支擴劑、糖皮質(zhì)激素、支氣管粘膜EOS及支氣管平滑肌肥大細(xì)胞方面的鑒別。四、其他原因及治療（一）先天性疾病各種先天異常所致氣道狹窄、受壓或引起吸入時均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽、喘息，主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性呼吸道畸形、血管畸形、消化道畸形、膈疝、食管氣管瘺、縱隔腫瘤等。（二）支氣管異物（bronchialforeignbody）咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，病初通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳。異物吸入是兒童尤其是1～3歲兒童慢性咳喘的重要原因。典型病例不難診斷，少數(shù)病人可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，胸部X線檢查無異常，需纖維支氣管鏡探查確診。（三）心因性咳嗽（psychogeniccough）是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。小兒相對少見，通常發(fā)生在上呼吸道感染癥狀消失之后。不伴有器質(zhì)性疾病，診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病。并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療有效后咳喘得到改善才能診斷。治療：兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法；可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療；對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療；適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。（四）耳源性咳嗽（otogeniccough）外耳道異物、耵聹；2％～4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支（arnold神經(jīng)）。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。五、兒童慢性咳嗽的診斷及治療原則（一）診斷1、慢性咳嗽不是診斷的終點，應(yīng)該是、也只能是其病因診斷和鑒別診斷的起點。應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因；診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見??；應(yīng)重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示；應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24小時內(nèi)的好發(fā)時象；診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時按照CVA、UACS和PIC的順序進行診斷性治療。2、診斷原則：重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡單到復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無效時再選擇有關(guān)檢查。合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合是最好的處理策略。（二）治療原則及評價1、兒童慢性咳嗽病因診斷過程是一個診治同步/動態(tài)評價過程（watch、waitandreview），即必要的、及時的診斷性治療/隨訪起著不可忽視的作用。兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因治療。病