事故調(diào)查與根源分析技術(shù)

事故調(diào)查與根源分析課程目錄VersionSlide2September2024一事故引發(fā)機(jī)制二如何開展調(diào)查三如何進(jìn)行根源分析事故報(bào)告與跟蹤整改四第一篇事故引發(fā)機(jī)制（事故調(diào)查基礎(chǔ)）1.從何著手1.1術(shù)語和定義1.2為什么要進(jìn)行事故調(diào)查1.3事故報(bào)告與管理要求1.4確定事故調(diào)查級(jí)別1.5成立調(diào)查小組2.事故致因理論2.1骨牌理論2.2事故多重起因理論2.3Haddon矩陣?yán)碚?.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide3September20241.從何著手VersionSlide4September20241）事故發(fā)生后的第一時(shí)間：首先是提供應(yīng)急響應(yīng)、保護(hù)生命安全、弄清到底發(fā)生什么事情，以便采取有效措施防止事故損失擴(kuò)大。2）事故調(diào)查與分析誤區(qū)1：找責(zé)任人。事故的發(fā)生往往不僅僅是某個(gè)人的過失；誤區(qū)2：拍腦袋。事故調(diào)查需要進(jìn)行系統(tǒng)的分析，不是猜謎語；誤區(qū)3：僅調(diào)查大事故。對(duì)小事故的調(diào)查與糾正可以預(yù)防大事故。VersionSlide5September2024對(duì)你來說，什么是事故，什么是事件？讓我們頭腦風(fēng)暴一下學(xué)者、專家、標(biāo)準(zhǔn)等有不盡相同的描述把你的答案寫在告示貼上1.1術(shù)語和定義VersionSlide6September20241）事故（Accident/Incident）

事故是導(dǎo)致人身意外傷害、死亡或財(cái)產(chǎn)損失的一系列事件。(美國(guó)國(guó)家安全委員會(huì)，NationalSafetyCouncil2001,viii)這里將“accident”和“incident”統(tǒng)稱為“事故”。2）險(xiǎn)情（NearMiss）險(xiǎn)情，也叫“未遂事故”，是指存在潛在可能導(dǎo)致人員傷害、死亡或財(cái)產(chǎn)損失的系列事件。事故未遂事故事故隱患事件1.1術(shù)語和定義1.1術(shù)語和定義（續(xù)1）VersionSlide8September20243）事故調(diào)查（IncidentInvestigation）

事故調(diào)查是試圖找出導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人員傷害、死亡或財(cái)產(chǎn)損失所發(fā)生的系列時(shí)間事件鏈的系統(tǒng)過程，以便進(jìn)一步分析事故原因，并且制定整改方案。

“事故調(diào)查與根源分析”6個(gè)基本步驟：第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第3步：根源分析第4步：確定整改建議第5步：完成事故調(diào)查與根源分析報(bào)告第6步：跟蹤整改進(jìn)展1.1術(shù)語和定義（續(xù)2）VersionSlide9September20244）證據(jù)（Evidence）證據(jù)是可以用來揭示事故真相的任何東西。通常將證據(jù)分為4類（簡(jiǎn)稱“4P”證據(jù)）：物證（PhysicalEvidence）人證（PeopleEvdence）文件（PaperEvdence）照片（PhotographorPictureEvdence）。5）時(shí)間事件鏈（Timeline）

隨著收集的證據(jù)越來越多，就可以將事件和狀態(tài)按照時(shí)間先后順序進(jìn)行分類編排，建立以發(fā)生時(shí)間為順序的事件鏈，簡(jiǎn)稱“時(shí)間事件鏈”。在事故調(diào)查的初期，調(diào)查人員的目的就是重建時(shí)間事件鏈，整理各項(xiàng)證據(jù)、事件和狀態(tài)之間的順序關(guān)系。1.1術(shù)語和定義（續(xù)3）VersionSlide10September20246）關(guān)鍵起因（CriticalFactor）關(guān)鍵起因是指在事故的“時(shí)間事件鏈”中，觸發(fā)事故的關(guān)鍵事件或狀態(tài)，也稱“關(guān)鍵因素”。比如：化工廠的某個(gè)生產(chǎn)分離器液位超高，導(dǎo)致可燃?xì)怏w泄漏和爆炸?！鄙a(chǎn)分離器液位超高”可以作為一個(gè)關(guān)鍵起因。7）根源分析（RootCauseAnalysis）根源分析（RCA）是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所收集的證據(jù)或信息，在識(shí)別出“關(guān)鍵起因”后，針對(duì)每個(gè)“關(guān)鍵起因”利用《根源分析》掛圖和相關(guān)技術(shù)方法來分析引發(fā)事故的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因（即：管理系統(tǒng)缺陷或改進(jìn)空間，也稱根本原因）。1.1術(shù)語和定義（續(xù)4）VersionSlide11September20248）整改措施（CorrectiveActions）整改措施即在分析原因的基礎(chǔ)上針對(duì)直接原因制定糾正或補(bǔ)救行動(dòng)，針對(duì)間接原因和系統(tǒng)原因制定預(yù)防措施。整改措施分為：立即糾正措施：作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)工具和設(shè)備中期整改措施：人員培訓(xùn)與溝通程序、標(biāo)準(zhǔn)與方針（簡(jiǎn)稱PSP）長(zhǎng)期預(yù)防措施：工藝技術(shù)與流程管理系統(tǒng)要素1.2為什么要進(jìn)行事故調(diào)查VersionSlide12September20241）預(yù)防事故事故調(diào)查其價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)、程序與執(zhí)行、員工行為與設(shè)備狀態(tài)等各個(gè)管理層面的缺陷，補(bǔ)充和完善現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)管理的不足或漏洞。

事故調(diào)查與根源分析風(fēng)險(xiǎn)管理作業(yè)安全1.2為什么要進(jìn)行事故調(diào)查（續(xù)）VersionSlide13September20242）減少損失

事故損失冰山圖1.2為什么要進(jìn)行事故調(diào)查（續(xù)）VersionSlide14September20243）遵法

另一方面，必須進(jìn)行事故調(diào)查，以遵守政府法律法規(guī)的要求，確定全部事故造成的損失費(fèi)用，界定對(duì)相關(guān)人員或組織的賠償責(zé)任。通過各種渠道，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高全民安全意識(shí)。

1.3事故報(bào)告與管理要求VersionSlide15September20241）必須報(bào)告一切事故

所有事故，包括死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財(cái)產(chǎn)損失、險(xiǎn)情等，都應(yīng)該及時(shí)報(bào)告。如果不報(bào)告，就不可能進(jìn)行事故調(diào)查。對(duì)于企業(yè)而言，必須制定相關(guān)的安全政策與制度，在員工培訓(xùn)中應(yīng)詳細(xì)說明如何正確和系統(tǒng)地報(bào)告事故、時(shí)間或小的險(xiǎn)情類事件。死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財(cái)產(chǎn)損失類事故必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)。對(duì)于險(xiǎn)情和隱患類小事件，鼓勵(lì)員工報(bào)告，建立激勵(lì)機(jī)制，讓員工個(gè)人對(duì)報(bào)告事件沒有任何畏懼或其他的擔(dān)心

1.3事故報(bào)告與管理要求（續(xù)）VersionSlide16September20242）鼓勵(lì)員工報(bào)告事故

鼓勵(lì)員工報(bào)告事故應(yīng)該是安全獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的一個(gè)主要組成部分。每個(gè)公司都應(yīng)建立鼓勵(lì)員工安全行為的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，但是，并不是所有的機(jī)制都真正能起到激勵(lì)作用。

有時(shí)，不當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制反而會(huì)導(dǎo)致員工瞞報(bào)事故，因?yàn)槊總€(gè)員工都希望爭(zhēng)取獲得某種鼓勵(lì)，而擔(dān)心影響?yīng)劷鸹蚱渌镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.4確定事故調(diào)查級(jí)別VersionSlide17September2024

事故等級(jí)事故調(diào)查的類型險(xiǎn)情險(xiǎn)情范圍從潛在的輕微事故到潛在的災(zāi)難性事故。應(yīng)將險(xiǎn)情類事件的報(bào)告以簡(jiǎn)明表格的形式存檔，確定它的起因，提出整改方案。輕傷或急救類小事故調(diào)查、詢問當(dāng)事人和證人，確定起因，提出整改方案建議，將事故以簡(jiǎn)明表格的形式存檔。重傷及一般事故調(diào)查、詢問當(dāng)事人和證人，利用《根源分析》表進(jìn)行根源分析，確定事故原因，提出整改方案，并提交簡(jiǎn)明的事故調(diào)查報(bào)告，文件存檔。重大特大傷亡類事故（死亡。群傷或重大財(cái)產(chǎn)損失）組成事故調(diào)查小組進(jìn)行徹底調(diào)查：詢問當(dāng)事人、目擊證人和其他員工；應(yīng)用分析技術(shù)，進(jìn)行根源分析確定事故原因，提出整改方案建議；提交全面的書面事故調(diào)查和根源分析報(bào)告，文件存檔。事故分類與調(diào)查要求1.4確定事故調(diào)查級(jí)別VersionSlide18September2024中海油天津分公司事故嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度類別人員傷害及職業(yè)健康事故環(huán)境污染財(cái)產(chǎn)損壞、過程損失或作業(yè)中斷社會(huì)影響潛在高風(fēng)險(xiǎn)A級(jí)事故3人以上死亡；10人以上重傷10噸以上溢油直接經(jīng)濟(jì)損失￥1000萬元以上引起國(guó)際主流媒體關(guān)注B級(jí)事故1至2人死亡；3至9人重傷1噸至10噸溢油；超過?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥100萬至￥1000萬引起國(guó)家主流媒體關(guān)注可能造成A級(jí)事故的未遂事件C級(jí)事故未達(dá)到B級(jí)的人員損失工作日傷害0.1至1噸溢油；10至危化品泄漏或遺失；放射性物質(zhì)泄漏或遺失。直接損失￥10萬至￥100萬引起省級(jí)主流媒體關(guān)注可能造成B級(jí)事故的未遂事件D級(jí)事故未造成損失工作日的可記錄傷害事故0.01至0.1噸溢油；1至?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥1萬以上￥10萬以下——可能造成C級(jí)事故的未遂事件E級(jí)事故D級(jí)以下的簡(jiǎn)單醫(yī)療處理、未遂事故0至0.01噸溢油；0至?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥1萬以下——可能造成D級(jí)事故的未遂事件注：當(dāng)C級(jí)以上事故滿足2項(xiàng)以上條件時(shí)，事故等級(jí)上調(diào)一級(jí)。1.4確定事故調(diào)查級(jí)別VersionSlide19September2024事故調(diào)查級(jí)別適用范圍調(diào)查實(shí)施上級(jí)部門調(diào)查嚴(yán)重程度是A/B級(jí)的重大事故由外部調(diào)查組實(shí)施

(或上級(jí)委托，由天津分公司實(shí)施)公司級(jí)調(diào)查嚴(yán)重程度是C級(jí)的事故或潛在嚴(yán)重性是B級(jí)的事件由質(zhì)量健康安全環(huán)保部或公司指定的單位/部門實(shí)施；質(zhì)量健康安全環(huán)保部原則上負(fù)責(zé)組織調(diào)查單次造成2人重傷以上的事故所屬單位級(jí)/部門級(jí)調(diào)查嚴(yán)重程度是D級(jí)的或潛在嚴(yán)重性是C級(jí)的事件由各所屬單位及機(jī)關(guān)部門實(shí)施或授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施負(fù)責(zé)人實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)級(jí)調(diào)查嚴(yán)重程度是E級(jí)或潛在嚴(yán)重性是D級(jí)的事件現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施負(fù)責(zé)人實(shí)施事故調(diào)查級(jí)別的劃分1.5成立調(diào)查小組VersionSlide20September20241）決定由誰進(jìn)行事故調(diào)查

通常，企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查，根據(jù)嚴(yán)重程度可以委任班組長(zhǎng)、主管（或稱監(jiān)督）、部門經(jīng)理或更高層的管理人員來負(fù)責(zé)。他們熟悉員工的工作和崗位職責(zé)，但應(yīng)避免有小團(tuán)體或個(gè)人的袒護(hù)心理。

安全專業(yè)人員可以組織領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查，但是，他們必須非常熟悉某項(xiàng)工作的具體操作流程。安全專業(yè)人員最好是協(xié)助事故調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查與分析，但不擔(dān)任調(diào)查組長(zhǎng)，協(xié)助分析和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因和管理缺陷。政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的調(diào)查應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律及規(guī)范性文件來組件事故調(diào)查小組。

1.5成立調(diào)查小組VersionSlide21September20242）調(diào)查小組成員組成

通常的做法是指定一名事故調(diào)查組長(zhǎng)，小組成員數(shù)量根據(jù)事故的復(fù)雜程度而定?？梢匝?qǐng)相關(guān)方面的專業(yè)人員或?qū)＜?，每人?fù)責(zé)一個(gè)方面。對(duì)于企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查而言，通常一個(gè)調(diào)查小組至少應(yīng)包含下列人員：

組長(zhǎng)：由熟悉該項(xiàng)作業(yè)類的管理層代表或外部相關(guān)人員擔(dān)任

成員1：事故根源分析專業(yè)人員或?qū)＜?，通常是安全專業(yè)人員

成員2：了解該項(xiàng)作業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員1-2人或?qū)＜?/p>

成員3：其他特殊專業(yè)人員和事故調(diào)查根源分析的培養(yǎng)對(duì)象等

1.5成立調(diào)查小組VersionSlide22September20243）小組行動(dòng)計(jì)劃

2事故致因理論VersionSlide23September2024為了正確地進(jìn)行事故根源分析，事故調(diào)查人員必須了解事故是如何發(fā)生的。幾種流行的事故致因理論：海因里希多米諾骨牌理論事故多重起因理論Haddon矩陣?yán)碚揜eason瑞士奶酪模型這些理論本身也在不斷發(fā)展之中，且各有側(cè)重。事故調(diào)查人員選擇哪一個(gè)理論或方法進(jìn)行分析，取決于相關(guān)人員對(duì)某種方法的認(rèn)識(shí)和理解。

2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide24September20241）海因里希多米諾骨牌理論海因里希的《工業(yè)事故與預(yù)防》首次出版與1931年。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件及其連鎖過程，即：

（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。（2）事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的失誤與過錯(cuò)造成的。（4）人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide25September2024在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括5個(gè)因素：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。（2）人的缺點(diǎn)：人的缺點(diǎn)是產(chǎn)生不安全行為或物的不安全狀態(tài)的原因。（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的行為，或物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）傷亡：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。

2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide26September2024在《工業(yè)事故與預(yù)防》中，海因里希還通過分析5000起工傷事故的發(fā)生概率，為保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)提出了著名的“傷亡事故金字塔”：

300無傷害及未遂事故29輕傷事故1死亡或重傷事故海因里?！皞鍪鹿式鹱炙?00險(xiǎn)情（無傷害損失）24,000不安全行為30輕傷10重傷1死亡博德及安全咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)各類事故的統(tǒng)計(jì)結(jié)果2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide27September20242）博德骨牌理論Brid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一步對(duì)海因里希的骨牌模型進(jìn)行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”。Brid和Loftus事故致因多米諾骨牌模型2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide28September2024“損失起因模型”的每一個(gè)骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個(gè)步驟：缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個(gè)人和工作因素直接原因：是事故發(fā)生時(shí)存在的不安全行為和狀態(tài)事故：即實(shí)際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么損失：即事故導(dǎo)致的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide29September2024事故調(diào)查的目的和作用正是要通過一發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正管理系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽(yù)等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷事故起因和事故調(diào)查模型2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide30September20243）不安全行為和不安全狀態(tài)

安全行為和不安全狀態(tài)最終逐步發(fā)展為獨(dú)立的理論：為避免事故，必須首先消除不安全行為和不安全狀態(tài)；為調(diào)查事故，必須確定導(dǎo)致事故的不安全行為或不安全狀態(tài)。損失起因模型中事故的直接原因不安全行為未經(jīng)許可的情況下操作設(shè)備忽略發(fā)出的警告忽略安全措施以不恰當(dāng)?shù)乃俣炔僮靼踩鞑牟荒苷２僮饕苿?dòng)安全設(shè)備使用有缺陷的設(shè)備完全忽略穿戴個(gè)人防護(hù)用品不正確的裝載不正確的擺放位置不正確的吊裝對(duì)正在運(yùn)行的設(shè)備進(jìn)行維修工作時(shí)嬉戲受酒精或其他藥物的影響不安全狀態(tài)不適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)和隔離保護(hù)設(shè)備不足或使用不當(dāng)有缺陷的工具、設(shè)備或材料行動(dòng)受堵塞或限制不適當(dāng)?shù)木嫦到y(tǒng)易燃易爆危險(xiǎn)品雜亂的作業(yè)場(chǎng)所噪音暴露輻射暴露高溫照明不足或過度通風(fēng)不足2.2事故多重起因理論VersionSlide31September2024事故的發(fā)生通常不止一個(gè)原因，很少是由于一次行為或某一個(gè)狀態(tài)因素所導(dǎo)致?！笆鹿识嘀仄鹨颉崩碚摂U(kuò)展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念；顯示了每個(gè)事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致。多重起因理論與分析技術(shù)和國(guó)外許多政府機(jī)構(gòu)使用的事故致因理論相一致，如美國(guó)能源部“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根源分析”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌摹４蠖鄶?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?.2事故多重起因理論VersionSlide32September2024找出導(dǎo)致事故的所有原因是解決存在問題和預(yù)防更多事故發(fā)生的關(guān)鍵。如果事故調(diào)查人員只分析“行為和狀態(tài)”，可能會(huì)漏掉很多較深層次的問題。美國(guó)著名安全專家DanPeterson對(duì)這個(gè)原理進(jìn)行了討論：

“今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson1978,16）2.2事故多重起因理論VersionSlide33September2024在DanPeterson的十大安全原理中，還有相關(guān)的理論描述：

原理1：系統(tǒng)根源：?jiǎn)T工不安全行為、工作環(huán)境中不安全狀態(tài)和事故的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷的表現(xiàn)/征兆。

原理6：起因控制：不安全行為的起因是可以識(shí)別和進(jìn)行分類的；許多分類涉及到工作壓力（如工作量超負(fù)荷，或人員能力與工作不匹配）、誘導(dǎo)或判斷錯(cuò)誤；所有起因都是可以控制的。原理7：環(huán)境與行為：大多數(shù)情況下，不安全行為是人們的習(xí)慣行為，是人們對(duì)環(huán)境產(chǎn)生的反應(yīng)。安全管理的工作就是要改善導(dǎo)致不安全行為的環(huán)境，從而減少或消除不安全的行為。2.2事故多重起因理論VersionSlide34應(yīng)用傳統(tǒng)的事故模型進(jìn)行事故調(diào)查與分析：

不安全行為：一個(gè)員工使用有缺陷的梯子。

不安全狀態(tài)：梯子有缺陷。

整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實(shí)是必要的行動(dòng)措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：?jiǎn)T工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護(hù)或檢查？為什么檢查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對(duì)員工進(jìn)行過識(shí)別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？為什么這個(gè)員工未受過培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項(xiàng)工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括直接原因、間接原因和管理上的系統(tǒng)原因。多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較2.3Haddon矩陣?yán)碚揤ersionSlide35September2024Haddon矩陣?yán)碚撌?972年由美國(guó)原交通局長(zhǎng)WilliamHaddon提出的。改理論通過圖表的方法說明事故原因和傷害階段的管理。它涉及事故及其原因的多位空間，是變更分析的理論基礎(chǔ)。在Haddon矩陣?yán)碚?，事故?個(gè)階段：傷害前、傷害中、傷害后。因素人設(shè)備環(huán)境傷害前工作的時(shí)間壓力（快速工作）帶油的靴子下雨傷害中在梯子上滑的腳和手地面的距離（掉落距離）滑的梯子傷害后沖擊梯子落在人的身上由于下雨，應(yīng)急醫(yī)療反應(yīng)遲緩Haddon矩陣2.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide36September2024在Reason瑞士奶酪模型中，“潛在失效（或狀態(tài)）”主要是由于最高層的錯(cuò)誤決策與管理失誤。這些潛伏的失效不斷傳遞到組織的中下層，削弱系統(tǒng)的防護(hù)功能并轉(zhuǎn)變?yōu)椤帮@性失效”。瑞士奶酪模型（JamesReason，1990，2006）顯性失效潛伏狀態(tài)（失效）傷害Harm危險(xiǎn)源2.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide37September2024在Reason瑞士奶酪模型的基礎(chǔ)上，并結(jié)合對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)人因失效的研究，JamesReason在1993年提出了“病原體”模型。他認(rèn)為組織的系統(tǒng)好比人的身體，組織的系統(tǒng)是在體內(nèi)培育“病原體”的溫床。這些病原體就好比“潛伏失效”。正如人的生理免疫系統(tǒng)一樣，正常情況下病原體處于休眠、積聚或其他的病原體（潛伏失效）相結(jié)合的狀態(tài)，一旦某種因素引發(fā)“顯性失效”（例如不安全行為），突破系統(tǒng)的防御，引發(fā)疾?。ㄊ鹿剩┑陌l(fā)生。JamesReason的“病原體事故引發(fā)模式”認(rèn)為病原體侵入系統(tǒng)的兩種途徑是：組織與管理的因素導(dǎo)致“潛伏失效”（例如：高層決策失誤）；個(gè)體因素引發(fā)“顯性失效”（例如：生理或行為的征兆）2.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide38September2024從JamesReason的“病原體事故模式”可以發(fā)現(xiàn)，事故的引發(fā)包括五個(gè)基本要素：高層的決策；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理；技術(shù)、勞工和資源狀態(tài)；涉及人、物料和技術(shù)的作業(yè)活動(dòng)；防護(hù)措施。JamesReason病原體事故模型最高決策者現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施技術(shù)、勞工和資源狀態(tài)人、物料和技術(shù)的作業(yè)活動(dòng)防護(hù)設(shè)備及措施最高決策者現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施技術(shù)、勞工和資源狀態(tài)人、物料和作業(yè)活動(dòng)防護(hù)設(shè)備及措施潛伏失效潛伏失效潛伏失效顯性失效顯性和潛伏失效損失事故組織的病原體系統(tǒng)的病原體個(gè)體的病原體來源職能部門類型狀態(tài)不安全行為征兆第二篇如何開展調(diào)查3.六大步驟全過程有備無患事故現(xiàn)場(chǎng)控制4.如何收集證據(jù)4P證據(jù)人證與面談技巧物證照片與圖片文件證據(jù)何時(shí)結(jié)束5.重建時(shí)間事件鏈證據(jù)收集卡時(shí)間事件鏈?zhǔn)录蜖顟B(tài)分析圖6.識(shí)別關(guān)鍵起因關(guān)鍵起因的三個(gè)條件事件和狀態(tài)圖分析其他分析方法VersionSlide39September20243六大步驟——3.1全過程VersionSlide40September2024第一階段：調(diào)查階段

第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第二階段：分析階段第3步：根源分析（直接、間接和系統(tǒng)原因）第4步：確定整改建議第三階段：整改階段第5步：完成事故調(diào)查與根源分析報(bào)告第6步：跟蹤整改進(jìn)展根源分析ootcauseR3.2有備無患VersionSlide41September2024企業(yè)應(yīng)制定系統(tǒng)的管理要求與程序或指南，以便在意外事故發(fā)生時(shí)，立即著手調(diào)查。系統(tǒng)的事故調(diào)查管理要求1.書面的事故調(diào)查要求關(guān)于事故報(bào)告程序、事故調(diào)查目的和事故調(diào)查程序的方針、政策、或指南。2.應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃于培訓(xùn)所有的生產(chǎn)廠區(qū)或設(shè)施都應(yīng)制定應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃，并提供必要的應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)，為應(yīng)急響應(yīng)工作做準(zhǔn)備，以防止事故損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。3.事故調(diào)查程序和培訓(xùn)對(duì)所有員工進(jìn)行如何報(bào)告事故和險(xiǎn)情的培訓(xùn)。參與事故調(diào)查的成員和監(jiān)督管理人員應(yīng)該接受事故調(diào)查與根源分析的技術(shù)培訓(xùn)。4.事故調(diào)查工具包配備事故調(diào)查工具包，為調(diào)查人員開展調(diào)查提供工具和設(shè)備。它的組成可以從一個(gè)簡(jiǎn)單的表格和一部相機(jī)到全面的工具和設(shè)備配置。事故調(diào)查工具包可以讓調(diào)查人員能夠在發(fā)生事故時(shí)，就能利用全部工具和設(shè)備立即著手調(diào)查。3.3事故現(xiàn)場(chǎng)控制VersionSlide42September2024事故調(diào)查工具包調(diào)查工具警示膠帶警示錐標(biāo)卷尺手電筒標(biāo)簽?zāi)z袋鑷子手套（乳膠和工作手套）個(gè)人防護(hù)用品（安全帽、安全眼鏡、眼罩、安全帶等）放大鏡管理和記錄工具相機(jī)或攝像機(jī)方格紙、鉛筆、彩筆計(jì)算器證人目擊者陳述記錄表記事本和紙夾板證據(jù)收集卡公司常用的事故記錄表格公司事故調(diào)查程序復(fù)印件手提電腦等（應(yīng)根據(jù)企業(yè)的行業(yè)危害特點(diǎn)而準(zhǔn)備）3.2有備無患VersionSlide43September20241）行動(dòng)次序接到報(bào)告事故后。事故調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后的行動(dòng)次序應(yīng)該是：確保自身安全協(xié)助傷員救護(hù)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)和取證2）如何保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護(hù)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)拍照盡快與應(yīng)急響應(yīng)人員面談評(píng)估證據(jù)畫一張現(xiàn)場(chǎng)圖4如何收集證據(jù)VersionSlide44September2024人證（PeopleEvidence）從某個(gè)人那里得到的證據(jù)，通常表現(xiàn)為某證人的申明，或從面談中獲得。物證（PhysicalEvidence）與事故有關(guān)的硬件和固體材料。照片或圖片（PhotographorPictureEvidence）能夠反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)情形或物體相對(duì)位置的任何圖形圖像文件（PaperEvidence）任何類別的與事故有關(guān)的書面的文件證據(jù)類型（4P）4.2人證與面談技巧VersionSlide45September2024事故調(diào)查涉及的人證包括：目擊者、當(dāng)事人及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員等。人證通常采取自我陳述或與之面談詢問的方式來收集。面談技巧

與證人面談過程可以劃分為5個(gè)步驟，簡(jiǎn)稱“PEACE”:P：計(jì)劃與準(zhǔn)備Plan&PrepareE：進(jìn)入角色Engage&ExplainA：談話主體內(nèi)容AccountC：結(jié)束ClosureE：評(píng)估Evaluate4.2人證與面談技巧VersionSlide46September2024P：計(jì)劃與準(zhǔn)備Plan&Prepare準(zhǔn)備工作：考慮本次面談的地點(diǎn)、時(shí)間、隨行人員、內(nèi)容等，確定與誰譚、何時(shí)談、在哪里談。時(shí)間：建議不要選擇在剛上班時(shí)、快要下班時(shí)、午餐或午休時(shí)、剛休假回來等不利于面談的時(shí)間點(diǎn)，控制時(shí)間長(zhǎng)度。慎重選擇面談場(chǎng)所：最佳的地點(diǎn)是讓面談?wù)吒杏X輕松自如。最糟糕的地方是在監(jiān)督或老板的辦公室，應(yīng)盡量避免在會(huì)議室、單獨(dú)的房間等會(huì)對(duì)證人產(chǎn)生心理影響的地點(diǎn)。事故現(xiàn)場(chǎng)作為面談地點(diǎn)也可以。隨行人員：盡量避免多個(gè)人同時(shí)與一個(gè)證人面談，這會(huì)給證人以審問犯人的感覺。4.2人證與面談技巧VersionSlide47September2024E：進(jìn)入角色Engage&Explain告知為什么要與他們面談：在自我介紹后，說明面談的目的和介紹隨行人員。讓面談?wù)叱鲈谝粋€(gè)放松的環(huán)境，確保他們了解面談的目的、事故調(diào)查的目的與意義。從一個(gè)開放式的提問而不是一個(gè)封閉式提問開始：以一個(gè)開放式提問開始，要讓他們盡量詳細(xì)地描述當(dāng)時(shí)的情形。4.2人證與面談技巧VersionSlide48September2024

A：談話主體內(nèi)容Account在面談開始后，逐步進(jìn)入談話的主體。事先準(zhǔn)備好要提問的核心內(nèi)容。靈活運(yùn)用開放式、封閉式和5W1H式的提問方式。

1）開放式提問：是一種讓證人可以自由地用自己的語言來回答和解釋的提問形式。例如：

提問：老張，這幾天忙什么呢？

回答：我昨天……，前天……

技巧：用打招呼或開放式提問作為交談的開始。4.2人證與面談技巧VersionSlide49September2024

A：談話主體內(nèi)容Account

2）5W1H式提問：是管理工作中經(jīng)常用到的提問方式。它對(duì)要結(jié)束問題的目的、對(duì)象、地點(diǎn)、時(shí)間、人員和方法提出一系列具體的問題，有助于調(diào)查人員了解當(dāng)時(shí)的細(xì)節(jié)。這六個(gè)問題是：

WHY：為什么會(huì)這樣？（目的）WHAT：您能否說說到底是怎么回事？（對(duì)象）WHERE：在上面地方？（地點(diǎn)）WHO：當(dāng)時(shí)還有誰在場(chǎng)？（人員）HOW：這東西是怎樣做出來的？（方法）技巧：利用5W1H式提問交替應(yīng)用，以便了解當(dāng)時(shí)的細(xì)節(jié)。4.2人證與面談技巧VersionSlide50September2024

A：談話主體內(nèi)容Account

3）封閉式提問：是限于在幾個(gè)固定選項(xiàng)中選擇的提問方式，簡(jiǎn)單的“是”或者“不是”就可以回答大多數(shù)封閉式提問。例如：

提問：您吃飯了嗎？

回答：吃了

但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和誰一起吃？什么時(shí)候吃的？這些信息都不知道。技巧：利用封閉式提問來再次確認(rèn)關(guān)鍵細(xì)節(jié)。例如：您確定嗎？4.2人證與面談技巧VersionSlide51September20244）漏斗式提問技巧：上午9:00-12:00中午12:00-13:30下午13:30-17:30

以打招呼或開放式提問開始，劃分時(shí)段，了解概況。提問：張師傅您昨天在忙什么呢？針對(duì)具體時(shí)段，進(jìn)行開放式提問，引入正題。提問：張師傅那您昨天上午10點(diǎn)在忙什么事？針對(duì)具體事情進(jìn)行5W1H式提問，了解細(xì)節(jié)，窮追不舍。提問：那您當(dāng)時(shí)和誰在一起？在什么地方？針對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)，利用封閉式提問，再次確認(rèn)，澄清疑團(tuán)。提問：張師傅您真的看到啦？是不是？針對(duì)不同時(shí)段，重復(fù)類似提問技巧4.2人證與面談技巧VersionSlide52September2024調(diào)查人員在與證人面談的過程中，應(yīng)避免下列性質(zhì)的提問：引導(dǎo)性提問：如在交通事故中詢問司機(jī)：“你當(dāng)時(shí)的速度有多快？”（很明顯，你在懷疑他的車速。可以換一種提問方式：您能否描述一下當(dāng)時(shí)車輛行駛的狀況）聲明性提問：有時(shí)候調(diào)查人員會(huì)這樣發(fā)問：“由于你車速太快導(dǎo)致了這次事故，是不是？”（您到底是調(diào)查提問還是在判決？）假設(shè)性提問：調(diào)查人員避免在提問的過程中提出假設(shè)，如：“如果你當(dāng)時(shí)車速在40公里/小時(shí)以下，事故就不會(huì)發(fā)生?！保ㄟ@不是在提問，而是在講解答案）4.2人證與面談技巧VersionSlide53September2024面談練習(xí)：面談是一門技巧，而且每次面談都不同，最好的提高方法是經(jīng)常練習(xí)。下表列出了一些常用相關(guān)面談技巧：建立溝通說明面談的目的說明事故調(diào)查的目的不是責(zé)備人不要匆匆忙忙開始面談提問方式友好而專業(yè)不要以封閉式的問題開始讓面談?wù)吒杏X到他或她是事故調(diào)查過程中的重要部分不要定論、生氣、反駁或建議獲取面談?wù)叩墓ぷ髀毼弧⒙臍v、教育程度、接受過的培訓(xùn)等信息提問相機(jī)或攝像機(jī)提開放式問題，以盡可能多地獲得面談?wù)邔?duì)事故的看法具體的、有準(zhǔn)備地提問從每次事件中，獲取明確的時(shí)間和日期您認(rèn)為是什么導(dǎo)致了事故？怎樣可以預(yù)防事故的發(fā)生？以積極的口氣結(jié)束面談?wù)嬲\(chéng)致謝4.2人證與面談技巧VersionSlide54September2024

C：結(jié)束Closure記錄和重復(fù)重要信息：與證人確認(rèn)以保證正確地記錄面談?wù)咛峁┑母鞣N信息。必要時(shí)，可以要求證人對(duì)面談的記錄簽字確認(rèn)。面次面談結(jié)尾，以一個(gè)肯定的口氣結(jié)束面談，并感謝他們?yōu)槭鹿收{(diào)查付出的時(shí)間和提供的協(xié)助。詢問他們?yōu)槭裁磳?dǎo)致了事故和如何防止事故發(fā)生：事故的調(diào)查階段是收集證據(jù)和事實(shí)而不是得出結(jié)論，讓面談?wù)叻治隹赡艿脑蚝徒ㄗh預(yù)防措施是一個(gè)很好的方法。取得聯(lián)絡(luò)信息：記錄和保存他們的聯(lián)絡(luò)電話、電子郵件地址和住址等，便于下一步可能跟進(jìn)改進(jìn)行動(dòng)。4.2人證與面談技巧VersionSlide55September2024

E：評(píng)估Evaluate不要讓面談帶有偏見，但又必須鑒別真是與謊言：多數(shù)人事誠(chéng)實(shí)面對(duì)，也有撒謊的情形。在面談結(jié)束后，還應(yīng)分析和區(qū)別真實(shí)與謊言，分析信息的有效性。評(píng)估分析：面談結(jié)束后應(yīng)及時(shí)評(píng)估所有取得的信息。對(duì)于有疑問的地方可以采用再次面談，或?qū)ふ移渌C人進(jìn)行針對(duì)性提問驗(yàn)證。4.3物證VersionSlide56September2024物證可以分成3類：直接證據(jù)、測(cè)試證據(jù)和部件證據(jù)。直接證據(jù)：包括通過觀察現(xiàn)場(chǎng)，比如電源開關(guān)是開還是關(guān)，收集而來的信息。測(cè)試證據(jù)：必須在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析，例如，假如因一根鋼梁折斷而引起了事故，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試可以得出鋼梁折斷是否存在質(zhì)量問題。部件證據(jù)：是被分成片或打破的物體組成部件。為了確定事故是如何發(fā)生，必須重新拼湊成原來的樣式。在調(diào)查飛機(jī)墜毀、汽車爆炸和其他成散落碎片的事故時(shí)經(jīng)常要收集拼湊和組合這類證據(jù)。4.3物證——物證收集技巧VersionSlide57September2024應(yīng)該檢查現(xiàn)場(chǎng)的所有物證，包括設(shè)備、工具、電源、碎片、個(gè)人防護(hù)用品和衣服等。檢查事故涉及的設(shè)備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點(diǎn)。使用方格紙描繪現(xiàn)場(chǎng)草圖，注意設(shè)備和工具的位置。在對(duì)每個(gè)證據(jù)進(jìn)行分析時(shí)，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機(jī)器零件的詳細(xì)清單。如果缺少專業(yè)知識(shí)，找相關(guān)技術(shù)人員或?qū)＜疫M(jìn)行咨詢。測(cè)量和記錄物證碎片之間的距離，分析當(dāng)時(shí)的相關(guān)位置與速度。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)是應(yīng)采取防護(hù)措施，避免與血液或體液相接觸。注意現(xiàn)場(chǎng)衣服或個(gè)人防護(hù)用品的損壞，分析是否缺少某種個(gè)人防護(hù)用品或防護(hù)裝備。4.4照片與圖片證據(jù)VersionSlide58September2024照片有時(shí)不被考慮作為事故的證據(jù)，但卻是事故調(diào)查的一個(gè)重要部分。可以指定公司里專門的人在事故現(xiàn)場(chǎng)拍照。照片質(zhì)量非常重要，少量的好照片勝過大量的差照片，但是必須拍攝足夠的照片，以便不在事故現(xiàn)場(chǎng)的人可以了解事故的發(fā)生場(chǎng)景。在移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)的任何東西之前拍照，在將物體移動(dòng)前、移動(dòng)期間和移動(dòng)之后可以進(jìn)行錄像。這樣做對(duì)揭示控制、分離、系統(tǒng)故障信息等方面很有幫助。確保將要移動(dòng)和可能最終會(huì)消失的物體拍攝下來，比如：輪臍痕跡、腳印和泄漏痕跡等。照片/圖片技巧確保掐一些“大場(chǎng)景照片”即能顯示整個(gè)事故現(xiàn)場(chǎng)，這對(duì)展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設(shè)備之間的關(guān)系和距離非常有利。如果照片的目的是展現(xiàn)關(guān)系，那么照片里應(yīng)包括一些參考物。如參考物可為小尺子或一支鋼筆，對(duì)于大目標(biāo)可以一個(gè)人站立在目標(biāo)旁邊。每張照片至少應(yīng)包含編號(hào)、拍照目標(biāo)或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時(shí)間等。4.5文件證據(jù)VersionSlide59September2024文件證據(jù)是4個(gè)‘P?最不可能受損壞或污染的。從涉及事故現(xiàn)場(chǎng)或員工層面的工作程序和管理制度開始。再者，檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓(xùn)記錄、設(shè)備維護(hù)記錄和事故記錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗(yàn)報(bào)告，在調(diào)查重大事故時(shí)，應(yīng)對(duì)上訴文件機(jī)械能對(duì)比分析。備注：一般公司都可能擁有大量的文件，不必檢查所有的程序、文件或電子郵件，像大海撈針般篩選。應(yīng)合理利用文件證據(jù)，根據(jù)需要檢查相關(guān)的文件證據(jù)。4.6何時(shí)結(jié)束收集證據(jù)VersionSlide60September2024結(jié)束收集證據(jù)的時(shí)間是根據(jù)事故的復(fù)雜程度而變化的。證據(jù)收集應(yīng)該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時(shí)間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠(yuǎn)不能確定是否找到事實(shí)與真相，但是在一定的時(shí)候，必須停止收集證據(jù)，外始著手事故分析并確定整改方案。

大多數(shù)事故調(diào)查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故時(shí)間發(fā)生的時(shí)間順序?yàn)橹?。分析技術(shù)常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他證據(jù)，必要的時(shí)候還應(yīng)重新收集和補(bǔ)充證據(jù)。VersionSlide61September20245重建時(shí)間事件鏈VersionSlide62September2024進(jìn)行重大事故調(diào)查的關(guān)鍵步驟之一是記錄整理時(shí)間事件順序（簡(jiǎn)稱“時(shí)間事件鏈”）。整理時(shí)間事件順序的最好方法之一是應(yīng)用事件和狀態(tài)分析，找出關(guān)鍵起因（或稱“關(guān)鍵因素”）。在事件和狀態(tài)分析過程中應(yīng)遵循以下幾個(gè)基本步驟：利用證據(jù)收集卡整理證據(jù)。重建時(shí)間事件鏈制作事件和狀態(tài)分析圖找出關(guān)鍵起因（即：關(guān)鍵事件或狀態(tài)）特別是“事件和狀態(tài)分析”，將有助于確定事故中事件發(fā)生的順序。通過分析事件和狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序，檢驗(yàn)現(xiàn)有的證據(jù)是否恢復(fù)事故當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景和細(xì)節(jié)。5.1證據(jù)收集卡VersionSlide63September2024通常，調(diào)查人員利用“證據(jù)收集卡”，用簡(jiǎn)單的句子描述事件或狀態(tài)（比如“李平搬動(dòng)了梯子”）。常見的證據(jù)收集卡如下圖所示：證據(jù)收集卡調(diào)查人王建國(guó)發(fā)生地點(diǎn)某平臺(tái)編號(hào)031信息來源目擊者張少林事件開始時(shí)間2009年10月2日上午9:00位置中層甲板事件或狀態(tài)的簡(jiǎn)短描述生產(chǎn)操作員在打開1號(hào)生產(chǎn)分離器時(shí)，扳手掉落到中層甲板。

（注意：以陳述的語氣，簡(jiǎn)要描述事實(shí)，此時(shí)不要添加個(gè)人判斷）其他說明下層甲板當(dāng)時(shí)有承包商在作業(yè)證據(jù)收集卡的分類：事件卡、狀態(tài)卡、事故卡。5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide64September2024隨著事故調(diào)查的展開，收集了越來越多的關(guān)于事故的信息。對(duì)事件和狀態(tài)分析提供了一個(gè)工具：按時(shí)間先后順序分類編排信息，建立時(shí)間事件鏈，將事件和狀態(tài)列成圖。下圖是常見的、最簡(jiǎn)單的事件和狀態(tài)分析圖示。圖5.2事件和狀態(tài)分析狀態(tài)狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故狀態(tài)時(shí)間圖5.3同時(shí)發(fā)生的時(shí)間事件鏈狀態(tài)事件1事件2事件3事件4事故次要事件鏈狀態(tài)主要事件鏈?zhǔn)录?A事件3A5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide65September2024電子圖當(dāng)您將完成后的草圖編成電子文件時(shí)，也可以形狀或顏色進(jìn)行區(qū)分。圖5.4典型的事件、狀態(tài)和事故卡/圖分類5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide66September2024事故案例

受傷：一位員工從梯子上掉下，摔斷了胳膊并且造成輕微腦震蕩時(shí)間：2005年8月29日上午7:45地點(diǎn)：倉(cāng)庫(kù)事故描述：李平，最近提升的倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督，正在根據(jù)新的“消防安全要求”安裝一個(gè)新的疏散出口標(biāo)志。在最近的倉(cāng)庫(kù)擴(kuò)建中，新建了一排倉(cāng)庫(kù)。最近，消防局在驗(yàn)收檢查中提出了這個(gè)問題，李平想盡快整改完成。早上上班時(shí)間之前，李平到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備安裝標(biāo)志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標(biāo)志。此時(shí)，一輛叉車從走廊拐角轉(zhuǎn)過來，撞到了梯子。李平從梯子上掉下，胳膊和頭部受傷。叉車司機(jī)沒有受傷，他立即報(bào)告了監(jiān)督和醫(yī)療人員。李平說，當(dāng)時(shí)他看到叉車速度很快。5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide67September2024根據(jù)“證據(jù)收集卡”整理“時(shí)間事件鏈”，可以在白板上、墻壁或布臺(tái)上先整理草圖，再利用計(jì)算機(jī)或軟件作最終整理。圖5.5時(shí)間事件鏈分析草圖5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide68September2024圖5.6利用證據(jù)收集卡整理時(shí)間事件鏈5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide69September2024圖5.7利用不同顏色的證據(jù)收集卡整理時(shí)間事件鏈5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide70September2024時(shí)間事件其他說明信息來源2005年8月6日新倉(cāng)庫(kù)建成缺少倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督工程部記錄2005年8月23日李平被提升為新倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位人事部2005年8月28日消防驗(yàn)收檢查安全標(biāo)志問題新走廊沒有應(yīng)急疏散標(biāo)志安全部記錄2005年8月29日7:35李平早上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)正常上班早上8點(diǎn)開始李平2005年8月29日7:41李平找到了一把梯子事先沒有工作安排李平2005年8月29日7:43李平將梯子架在走廊拐角沒有與當(dāng)時(shí)的夜班監(jiān)督溝通現(xiàn)場(chǎng)查看位置2005年8月29日7:44李平在梯子的頂級(jí)踏板上安裝標(biāo)志沒有做安全分析，沒有在梯子周圍拉起警示圍欄李平2005年8月29日7:44叉車司機(jī)裝載一批貨物叉車司機(jī)運(yùn)的最后一批貨物，很難看到前面的道路現(xiàn)場(chǎng)查看2005年8月29日7:45叉車在啊通道拐角處拐彎叉車駕駛速度太快分析2005年8月29日7:45叉車撞到梯子叉車沒有任何警示標(biāo)志現(xiàn)場(chǎng)查看2005年8月29日7:45李平從梯子上掉下摔傷叉車司機(jī)小王立即拉響應(yīng)急警報(bào)叉車司機(jī)小王2005年8月29日7:48叉車司機(jī)立即報(bào)醫(yī)務(wù)人員急救應(yīng)急救援過程及時(shí)很好李平表時(shí)間事件鏈5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide71September2024缺少倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位走廊沒有應(yīng)急疏散標(biāo)志正常上班早上8點(diǎn)沒有工作安排沒有考慮是否安全沒有與夜班監(jiān)督溝通沒有做安全分析非例行工作—沒有培訓(xùn)沒有在梯子周圍拉警示帶試圖返回準(zhǔn)備交接班在拐彎處沒有警示路錐駕駛速度太快貨物裝載比平時(shí)多很難看到前面的道路叉車司機(jī)運(yùn)的最后一批貨物新倉(cāng)庫(kù)建成05/08/06李平提升為倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督05/08/23消防驗(yàn)收檢查安全標(biāo)志問題05/08/28李平早上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子頂級(jí)踏板上安裝標(biāo)志7:44叉車司機(jī)轉(zhuǎn)載一批貨物7:4405/08/29叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29應(yīng)急救援及時(shí)到位沒有任何警示標(biāo)志叉車司機(jī)立即報(bào)醫(yī)務(wù)人員急救7:48叉車撞到梯子7:4505/08/29李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29圖5.8事件和狀態(tài)分析圖5.2時(shí)間事件鏈及事件和狀態(tài)分析圖VersionSlide72September2024“時(shí)間事件鏈（表）”和“事件和狀態(tài)分析圖”的主要作用：對(duì)事故中的事件和狀態(tài)按時(shí)間分解對(duì)事實(shí)的確認(rèn)和驗(yàn)證找出時(shí)間事件鏈中存在的缺口識(shí)別和找出事故的多重原因避免僅靠記憶來整理資料有助于完成書面報(bào)告6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide73September20246.1關(guān)鍵起因的三個(gè)條件接下來要做的工作非常關(guān)鍵，那就是要在時(shí)間事件鏈中識(shí)別那些“關(guān)鍵起因”。關(guān)鍵起因可以是“事件”或“狀態(tài)”。判別某個(gè)事件或狀態(tài)是否為關(guān)鍵起因，有三個(gè)條件：是負(fù)面“事件”或意料之外的“狀態(tài)”，影響事故的進(jìn)展如果該事件或狀態(tài)不存在，事故可以消除或減少損失程度該事件或狀態(tài)是已識(shí)別的時(shí)間事件鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)事件：事件是行動(dòng)或者在某項(xiàng)活動(dòng)中發(fā)生的事情，可以是正面的或反面的。如監(jiān)督人員對(duì)員工的一個(gè)督促電話、某項(xiàng)動(dòng)作或者某項(xiàng)工作安排等。狀態(tài)：是指與事故有關(guān)的環(huán)境條件，如：操作條件壓力、溫度、天氣、設(shè)備狀況、作業(yè)場(chǎng)所等。6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide74September20246.2應(yīng)用事件和狀態(tài)圖分析圖6.1事件和狀態(tài)分析圖6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide75September20246.2應(yīng)用事件和狀態(tài)圖分析缺少倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督第一次就任監(jiān)督崗位走廊沒有應(yīng)急疏散標(biāo)志正常上班早上8點(diǎn)沒有工作安排沒有考慮是否安全沒有與夜班監(jiān)督溝通沒有做安全分析非例行工作—沒有培訓(xùn)沒有在梯子周圍拉警示帶試圖返回準(zhǔn)備交接班在拐彎處沒有警示路錐駕駛速度太快貨物裝載比平時(shí)多很難看到前面的道路叉車司機(jī)運(yùn)的最后一批貨物新倉(cāng)庫(kù)建成05/08/06李平提升為倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督05/08/23消防驗(yàn)收檢查安全標(biāo)志問題05/08/28李平早上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子頂級(jí)踏板上安裝標(biāo)志7:44叉車司機(jī)轉(zhuǎn)載一批貨物7:4405/08/29叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29應(yīng)急救援及時(shí)到位沒有任何警示標(biāo)志叉車司機(jī)立即報(bào)醫(yī)務(wù)人員急救7:48叉車撞到梯子7:4505/08/29李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29關(guān)鍵起因6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide76September20246.3其他分析方法依據(jù)導(dǎo)致故障與危險(xiǎn)的事故性質(zhì)，事故調(diào)查與根源分析技術(shù)主要有4類：綜合原因分析——《根源分析表》(掛圖)變更分析防護(hù)屏障分析樹分析6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide77September2024圖6.2分析技術(shù)的流程圖6識(shí)別關(guān)鍵起因VersionSlide78September2024表6.1各類分析方法對(duì)比分析方法適用事故類型變更分析法設(shè)備故障類事故設(shè)備/工藝/人員/程序變更類事故保護(hù)屏障分析法危險(xiǎn)能源類事故、危險(xiǎn)化學(xué)品類事故人員傷亡事故、自然災(zāi)害誘發(fā)事故樹分析法工藝事故、工程技術(shù)事故、設(shè)備故障事故事件損失分析法交通事故、航空事故、應(yīng)急救援事故人因分析法人因失誤類事故、人員傷亡事故人機(jī)工程類事故事故事件整合矩陣分析法聯(lián)合作業(yè)類事故、復(fù)雜系統(tǒng)事故故障模型及影響分析法工藝系統(tǒng)故障事故、設(shè)備故障類事故工程技術(shù)事故設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析法工程建造事故、質(zhì)量事故VersionSlide79September2024第三篇第三篇如何進(jìn)行根源分析VersionSlide80September20247.根源分析流程三層原因分析綜合原因分類根源分析技巧案例分析8.變更分析變更分析原理變更分析步驟案例分析9.防護(hù)屏障分析原理步驟案例分析10.樹分析故障樹分析解析樹分析案例分析11.其他專項(xiàng)分析方法時(shí)間損失分析法人因分析法事故事件整合矩陣分析故障類型及影響分析法設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析法計(jì)算機(jī)分析與繪圖工具案例分析7根源分析流程VersionSlide81September20247.1三層原因分析根源分析階段的主要任務(wù)是對(duì)每項(xiàng)“關(guān)鍵起因”展開三層原因剖析：針對(duì)每一個(gè)關(guān)鍵起因，分析直接原因（行為類和狀態(tài)類）針對(duì)每一個(gè)直接原因，找出間接原因（個(gè)人因素和工作因素）針對(duì)每一個(gè)間接原因，識(shí)別系統(tǒng)原因（管理系統(tǒng)的缺陷）

最淺層的責(zé)任。處于員工、執(zhí)行工作和操作設(shè)備層面。在這個(gè)范圍的起因包括設(shè)備故障、培訓(xùn)不夠、無經(jīng)驗(yàn)和人因失誤（包括培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)）等

監(jiān)督管理層是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與程序、溝通、時(shí)間安排和監(jiān)督執(zhí)行等要素相關(guān)

最深層次原因通常與企業(yè)文化、理念、預(yù)算、決策和績(jī)效管理等有關(guān)。如果再這個(gè)責(zé)任等級(jí)發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免員工、工具和設(shè)備層監(jiān)督管理層公司決策層表7.1事故原因及責(zé)任等級(jí)VersionSlide82September20247.2綜合原因分類

7.2綜合原因分類VersionSlide83September2024結(jié)合5.2節(jié)案例中在6.2節(jié)中識(shí)別出的關(guān)鍵因素，對(duì)照《根源分析》掛圖來分析：

關(guān)鍵事件1：李平將梯子架在走廊拐角可能的直接原因是什么？可能的間接原因是什么？

可能的系統(tǒng)原因是什么？7.3根源分析技巧7.3根源分析技巧VersionSlide84September20247.3根源分析技巧VersionSlide85September2024VersionSlide86September2024在大多數(shù)事故中，“變更”(或變化)問題有時(shí)是事故的主要原因。雖然，“變更”及“變更管理”是體系持續(xù)改進(jìn)的必要組成，但是沒有處理好，它也可能變成負(fù)而的影響?！白兏笔强梢杂?jì)劃、預(yù)測(cè)或管理的，也可以是不需要的或意外的。變更分析是一門分析導(dǎo)致事故的變化及其影響的技術(shù)，可與其他的分析技術(shù)結(jié)合或單獨(dú)應(yīng)用。8變更分析VersionSlide87September2024變更分析方法就是將導(dǎo)致事故的事件事或狀態(tài)順序與類似的無事故的事件或狀態(tài)順序進(jìn)行比較。變更分析的主要觀點(diǎn)是，運(yùn)行系統(tǒng)中與能量變化和相應(yīng)的的變化失誤是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故。

變更分析的基本方法是，以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究計(jì)劃中和實(shí)際存在的變化，分析每個(gè)變化單獨(dú)或者和若干個(gè)變化共同對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應(yīng)的防止事故的措施。

變更有兩個(gè)最基本的性質(zhì)：1）一旦發(fā)生變更，絕大多數(shù)情況將不可能恢復(fù)到原來的狀態(tài)；2）變更所產(chǎn)生的影響隨時(shí)間呈指數(shù)變化。8.1變更分析原理VersionSlide88September2024變更的類型很多，常見的變更有：時(shí)間變更：這是指從某過程，如化學(xué)反應(yīng)因超時(shí)或少時(shí)可能產(chǎn)生的變化。技術(shù)變更：新設(shè)備、新工藝的引進(jìn)，特別是那些復(fù)雜或危險(xiǎn)性大的工藝、設(shè)備、產(chǎn)品、原材料等引起的變化。人的變更：這種變化包括許多方面，但主要影響人從事某項(xiàng)工作的能力。社會(huì)變更：主要指那些與操作人員工作或生活相關(guān)的社會(huì)環(huán)境變化。組織機(jī)構(gòu)變更：由于人員調(diào)動(dòng)、機(jī)構(gòu)改變引起的變化。操作參數(shù)變更：在生產(chǎn)過程、操作方式、管理程序等方而的變化。8.1變更分析原理VersionSlide89September2024基本的變更分析順序如下所示：8.1變更分析原理事故順序比較無事故順序比較較列出全部區(qū)別分析將事故事件順序與下列各項(xiàng)進(jìn)行比較1.“無事故狀態(tài)”在無事故狀態(tài)，上星期、上個(gè)月或去年，同樣的工作是如何進(jìn)行的2.“規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和程序”根據(jù)公司要求，應(yīng)如何進(jìn)行作業(yè)3.理想狀態(tài)在理想情況下，應(yīng)如何進(jìn)行作業(yè)VersionSlide90September2024在一個(gè)由4纜組成的工作表上進(jìn)行變更分析：8.2變更分析步驟變更分析工作表發(fā)生事故時(shí)順序“無事故”順序區(qū)別分析影響是否是關(guān)鍵因素？1.1.1.1.2.2.2.2.事故中事件或狀態(tài)順序的描述無事故狀態(tài)的可比較順序的描述分析第一欄和第二欄事件的區(qū)別分析區(qū)別和變化的影響后果VersionSlide91September20248.3案例分析變更分析范例事故時(shí)順序無事故時(shí)順序區(qū)別分析影響關(guān)鍵因素1.作業(yè)沒有進(jìn)行工作安全分析1.全部作業(yè)都應(yīng)該進(jìn)行工作安全分析1.未進(jìn)行工作安全分析1.不清楚作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)否2.倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督執(zhí)行該項(xiàng)工作2.維護(hù)人員負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作2.不是適當(dāng)?shù)娜藛T2.沒有安排熟悉的維修工進(jìn)行維修是3.與晚班倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督?jīng)]有進(jìn)行溝通3.監(jiān)督要進(jìn)行工作溝通3.未進(jìn)行工作溝通3.夜班監(jiān)督不知道當(dāng)時(shí)的情況，所以未設(shè)置警示帶是4.叉車司機(jī)不能清楚看見叉車前方4.叉車司機(jī)應(yīng)能清楚看見叉車前方4.叉車超載，貨物擋住司機(jī)視線4.叉車司機(jī)趕著下班，所以貨物堆放太多太高是5.叉車司機(jī)駕駛超速5.叉車司機(jī)不能超速駕駛5.叉車超速5.叉車司機(jī)著急下班，所以超速是VersionSlide92September20249防護(hù)屏障分析9.1防護(hù)屏障分析原理防護(hù)屏障分析的目的是識(shí)別和分析與事故有關(guān)的安全屏障或保護(hù)措施?！拔ｋU(xiǎn)-防護(hù)屏障-目標(biāo)”分析，考慮潛在的危險(xiǎn)和潛在的傷害目標(biāo)、評(píng)估防護(hù)屏障或其他安全措施及其正確性。VersionSlide93September20249.2防護(hù)屏障分析步驟第一步：識(shí)別危險(xiǎn)和目標(biāo)。例如，在一個(gè)因觸電而受傷的員工案例中，危險(xiǎn)能源可能是電，日標(biāo)就是員工。第二步：識(shí)別防護(hù)的3種類型：無效的防護(hù)、未使用的防護(hù)和缺失的防護(hù)防護(hù)屏障分析通常采用集體討論（“頭腦風(fēng)暴”）方法進(jìn)行。防護(hù)分類1.失效的防護(hù)事故發(fā)生時(shí)，在適當(dāng)?shù)奈恢脤?shí)施了防護(hù)，但是未防止事故的發(fā)生2.未使用的防護(hù)防護(hù)措施或設(shè)施是有用的，但員工未選擇使用3.不存在的防護(hù)事故發(fā)生時(shí)，沒有實(shí)施防護(hù)防護(hù)類型工程類（硬件）管理類（軟件）1.機(jī)器防護(hù)裝置2.個(gè)人防護(hù)用品3.防墜落保護(hù)4.鎖定掛牌5.自動(dòng)感應(yīng)控制系統(tǒng)6.安全閥1.程序2.培訓(xùn)3.監(jiān)督4.溝通5.工作計(jì)劃6.標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定VersionSlide94September20249.2防護(hù)屏障分析步驟1）防護(hù)屏障分析圖VersionSlide95September20249.2防護(hù)屏障分析步驟2）防護(hù)屏障分析表

防護(hù)屏障分析表防護(hù)措施防護(hù)目標(biāo)防護(hù)效果是否關(guān)鍵因素1.1.1.2.2.2.列出所有的防護(hù)措施記錄每項(xiàng)措施的目標(biāo)分析每個(gè)防護(hù)措施或屏障的效果VersionSlide96September20249.3案例分析防護(hù)屏障分析范例防護(hù)措施防護(hù)目標(biāo)防護(hù)效果是否關(guān)鍵因素1.計(jì)劃和作業(yè)安全分析1.評(píng)估所有的作業(yè)，制定安全措施，確保員工安全1.未對(duì)作業(yè)實(shí)施工作安全分析，知識(shí)管理防護(hù)失效；如果實(shí)施安全分析，將促使員工使用正確的保護(hù)程序是2.作業(yè)程序2.確保執(zhí)行工作的維修人員接受培訓(xùn)和遵守作業(yè)程序2.由于上層管理層沒有強(qiáng)制實(shí)施程序和新監(jiān)督?jīng)]有遵守適當(dāng)?shù)某绦颍率构芾矸雷o(hù)措施失效是3.路障3.警示叉車司機(jī)，過道正在作業(yè)3.由于倉(cāng)庫(kù)監(jiān)督未設(shè)過道路障，致使工程防護(hù)屏障失效是4.溝通4.確保信息在監(jiān)督和員工之間溝通4.由于監(jiān)督之間缺乏工作溝通，致使管理防護(hù)措施失效是5.監(jiān)督培訓(xùn)5.確保監(jiān)督充分地接受管理責(zé)任培訓(xùn)5.由于新監(jiān)督?jīng)]有正確地履行職責(zé)，致使管理防護(hù)失效。來自上層的管理層的文件似乎僅是“把工作干完”否VersionSlide97September202410樹分析-故障樹和解析樹“樹分析”法中，調(diào)查人員通過一個(gè)信息圖解演繹，分析人、設(shè)備或環(huán)境系統(tǒng)，從而確定失效或成功的途徑。樹分析識(shí)別導(dǎo)致事故的相互關(guān)系，有助于逐步找出事故原因。故障樹：列出事故的真實(shí)事件，逐漸找出導(dǎo)致事故的事件。解析樹：將事故狀態(tài)中的事件與事故發(fā)生前的正常情況下理想狀態(tài)進(jìn)行比較。VersionSlide98September202410樹分析-故障樹和解析樹故障樹（負(fù)面）故障樹（正面）VersionSlide99September202410樹分析-故障樹和解析樹故障樹是從結(jié)果到原因找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯的作圖分析法。與門頂事件或門基本原因事件中間事件條件事件10.1故障樹分析法10.2解析樹分析法由于解析樹是在事故發(fā)生前預(yù)先確定的，所以分析事故的解析樹程序比其它的技術(shù)更加主動(dòng)。如果發(fā)生事故，將事故事件順序與預(yù)先確定的解析樹順序進(jìn)行比較，有助于調(diào)查人員找出事故原因。10.3案例分析11其它專項(xiàng)分析法11.1時(shí)間損失分析法時(shí)間損失分析法是一個(gè)繪圖分析工具，調(diào)查人員可以利用它了解、制訂和評(píng)估應(yīng)急措施。分析步驟：找出和分析導(dǎo)致事故和在事故過程中所發(fā)生的所有干擾(或影響)因素確定這些干擾是否增加、減少或者對(duì)結(jié)果無影響確定每格干擾因素的時(shí)間值評(píng)估損失11其它專項(xiàng)分析法11.1時(shí)間損失分析法

圖11.1時(shí)間損失分析圖11.1就汽車碰撞例子舉例說明了時(shí)間損失分析法。如果有3個(gè)干擾因素：防鎖剎車、安全氣囊和防撞桿都起了作用，那么發(fā)生的損失就會(huì)達(dá)到最低。11其它專項(xiàng)分析法11.2人因分析法人因分析的基礎(chǔ)是識(shí)別人/機(jī)器/環(huán)境的相互作用，確定是否相互反應(yīng)并對(duì)對(duì)事故產(chǎn)生影響。人因分析的關(guān)鍵是確定人因所涉及的內(nèi)容、人的工作能力等。進(jìn)行事故的人/機(jī)器/環(huán)境分析時(shí)應(yīng)遵循以下步驟：分析人如何與機(jī)器、設(shè)備、環(huán)境等相互作用；列出事故順序中的負(fù)面作用，如對(duì)人的身體作用、精神作用，以及情緒作用等方面的工作能力；識(shí)別出關(guān)鍵的行為或動(dòng)作，作為事故的關(guān)鍵因素進(jìn)行根源分析和確定整改措施。11其它專項(xiàng)分析法11.3事故事件整合矩陣分析法事故事件整合矩陣包括所有涉及事故現(xiàn)場(chǎng)的人員和顯示他們相互作用的時(shí)間列表。上表舉例說明了事故事件整合矩陣事例。顯示了監(jiān)督和管子工打招呼要求他盡快完成工作，使管子工分心影響正常工作。11其它專項(xiàng)分析法11.4故障類型及影響分析（FMEA）故障類型及影響分析，將系統(tǒng)分割成子系統(tǒng)或元件，然后逐個(gè)分析子系統(tǒng)或元件潛在的各種故障類型、原因及對(duì)子系統(tǒng)乃至整個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并制定措施加以預(yù)防或消除。

該方法是美國(guó)1957年開始用在飛機(jī)的設(shè)計(jì)中。目前該方法已在核電站、動(dòng)力、機(jī)械、儀器儀表等工業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用。

故障產(chǎn)生后果嚴(yán)重程度分級(jí)：安全的（1級(jí)）：不需要采取措施臨界的（2級(jí)）：有可能造成較輕的傷害和損壞，應(yīng)采取措施危險(xiǎn)的（3級(jí)）：會(huì)造成人員傷亡和系統(tǒng)破壞，立即采取措施破壞性的（4級(jí)）：會(huì)造成災(zāi)難性事故，必須立即排除11其它專項(xiàng)分析法11.4故障類型及影響分析（FMEA）

計(jì)量加熱囂FMEA分析結(jié)果表11其它專項(xiàng)分析法11.5設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析法設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析是變更分析的一個(gè)部分。

設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析的過程非常簡(jiǎn)單：審查所有的規(guī)范、計(jì)劃、程序和要求，確定如何正確地執(zhí)行該項(xiàng)任務(wù)；當(dāng)事故發(fā)生時(shí)，將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)程序與事故中的真是步驟進(jìn)行比較。11其它專項(xiàng)分析法11.6計(jì)算機(jī)分析與繪圖工具

1）繪圖工具：MicrosoftOfficeVisio、CorelDRAW、PowerPoint2）分析工具：Rootcause根源分析，佳保安全管理咨詢開發(fā)的事故調(diào)查與根源分析軟件DecisionSystems,Inc.的REASON事故根源分析TapRoot事故分析軟件ApolloAssociatedServices的Apollo根源分析和RealityCharyingABSConsulting,Inc的RootCauseLEADER軟件第四篇完成報(bào)告與跟蹤整改12.提出整改方案事故原因整改方案案例分析13.事故報(bào)告與跟蹤整改事故報(bào)告事故教訓(xùn)通報(bào)行動(dòng)跟進(jìn)步驟事故趨勢(shì)分析VersionSlide111September202412提出整改方案12.1事故原因事故原因是誘發(fā)事故的一個(gè)事件或狀態(tài)。為了提出整改方案和確定由誰負(fù)責(zé)實(shí)施整改，事故調(diào)查人員必須針對(duì)直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因，制訂整改方案。對(duì)涉及事故的員工進(jìn)行教導(dǎo)，將有可能防止這個(gè)員工重復(fù)事故，但是事故原因有時(shí)頻繁地越過員工層次，比如在中層管理。如果原因是方針政策的問題或設(shè)計(jì)問題，那么為了避免的發(fā)生事故，整改方案必須要針對(duì)管理層次和工程設(shè)計(jì)部門。事故調(diào)查是審查安全程序并對(duì)之進(jìn)行整改的一個(gè)機(jī)會(huì)，而不是針對(duì)員工的找錯(cuò)整人的機(jī)會(huì)。VersionSlide112September202412.2整改方案整改方案的實(shí)施步驟如下圖12.1：VersionSlide113September202