珠海地區(qū)兒童肺炎支原體肺炎流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)分析病例報(bào)告表CRF表_第1頁(yè)
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PAGE知情同意書試驗(yàn)名稱：珠海地區(qū)兒童肺炎支原體肺炎流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)分析研究單位:同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有充足時(shí)間對(duì)此進(jìn)行考慮，而且明白：我可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢更多的信息。我可以隨時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時(shí)，我若將我的病情變化告訴醫(yī)生，完成相應(yīng)的體格檢查和理化檢查，這將對(duì)整個(gè)研究十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會(huì)在事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實(shí)告訴醫(yī)生。我同意藥品監(jiān)督管理部門倫理委員會(huì)或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項(xiàng)研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑?；颊呋蚍ǘù砣撕灻海撸撸撸吣辏撸咴拢撸呷章?lián)系電話：我確認(rèn)已向患者解釋了本試驗(yàn)的詳細(xì)情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)，并給其一份簽署過的知情同意書副本。醫(yī)生簽名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日醫(yī)生的工作電話：

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