早產兒管理指南課件

早產兒管理指南早產兒的臨床與管理早產兒管理指南早產兒發(fā)生率因地區(qū)不同而異5—10%中國7.8%，每年有256萬早產兒出生美國12%早產兒越來越成為新生兒領域的重要問題國外早產兒研究發(fā)展非常快比較小的早產兒存活率增高，發(fā)生新問題病死率12.7—20.8%早產兒管理指南早產兒概念早產兒胎齡、出生體重范圍明顯擴大早產兒的概念也發(fā)生重大變化胎齡：<37w，34w，28w，24w出生體重：<2500g，<2000，<1500g

<1000g，500g超低出生體重兒(ELBW)

出生體重<1000克超未成熟兒，極早早產兒(EPI)胎齡<28周國外孕周20—37周體重500—2500g早產兒管理指南意義1、VLBW多數(shù)是“珍貴兒”2、許多VLBW母親是高齡、患病迫切要求得到一個孩子3、提高VLBW的存活率和生存質量具有重要的臨床意義早產兒管理指南早產兒的問題1、非常不成熟，不適應宮外生活2、發(fā)生一系列病理生理變化3、一些“小問題”足以危及生命4、對病理生理變化的認識不足5、必須了解易發(fā)生的臨床問題早產兒管理指南一、產前產時問題

（一）產前問題1、要詳細詢問病史，了解早產原因母親疾??？產前感染？胎兒因素？意外因素？2、要嚴密觀察，了解胎兒狀況胎心變化，肺成熟度3、預防NRDS固爾蘇：是否對胎兒促肺成熟，做好準備。早產兒管理指南

母親因素：妊高征、慢性心腎病、感染、內分泌失調、營養(yǎng)不良、外傷、手術、情緒波動胎盤與子宮因素：前置胎盤、早剝、子宮畸形、子宮肌瘤

胎兒因素：胎兒窘迫、多胎妊娠、貧血、溶血其它：胎膜早破、羊水過多早產兒管理指南（二）產時問題出生時的處理窒息復蘇早產兒窒息缺氧的危害及時復蘇國外對300—500g，成功的例數(shù)有所增加，但多數(shù)認為<500g因存活率極低而不必復蘇，故國外多選擇500g為復蘇的臨界點。

提倡空氣復蘇復蘇后要仔細評估全身狀況早產兒管理指南二、早期處理

（一）保暖產熱少、散熱多

體溫調節(jié)功能差易發(fā)生低體溫，導致寒冷損傷

早產兒管理指南1、產房溫度26~28oC，濕度60%2、出生后迅速將全身擦干，放在預熱棉毯中，不讓患兒裸露，預熱暖箱3、暖箱溫度根據(jù)體重不同在33~35oC4、各種操作盡量在暖箱中進行早產兒管理指南

不同出生體重新生兒的適中溫度（暖箱）

出生體重35oC34oC33oC32oC（kg）1.0~10天10天3周5周1.5~10天10天4周2.0~2天2天3周

2.5~2天2天

早產兒管理指南

ELBW的暖箱溫度和濕度

日齡1-1011-2021-30>30

溫度35oC34oC33oC32oC

濕度100%90%80%70%早產兒管理指南（二）呼吸問題與呼吸管理1、肺發(fā)育未成熟2、呼吸窘迫綜合征（NRDS）3、呼吸暫停4、感染性肺炎5、肺出血早產兒管理指南1、吸氧嚴格控制吸氧濃度

吸氧指征TcSO2（經皮血氧飽和度）<85—87%治療達標TcSO2

88—95%①頭罩吸氧4—6L/minFiO260%

②面罩吸氧2L/min40—60%

③鼻導管吸氧0.5L/min40%

空氧混合??！早產兒管理指南2、CPAP的應用

CPAP概念

持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）保持呼氣末肺泡正壓防止肺泡萎陷早產兒管理指南對輕癥或早期RDS可先用CPAP壓力以4–5cmH2O為宜及時使用CPAP可減少機械通氣的使用早產兒管理指南應用指征①呼吸困難、呻吟、吸凹

②胸片顯示兩肺透亮度降低早產兒管理指南3、機械通氣1）應用指征

①用CPAP后病情加重②PaCO2上升>60—70mmHg③PaO2<50mmHg，改用機械通氣給PS治療者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O

早產兒管理指南2）合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內出血、肺出血、PDA、BPD、肺動脈高壓等，須加強防治早產兒管理指南4、肺表面活性物質（PS）的應用

1）PS藥品：天然PS

2）給藥時間：早期給藥，呻吟

3）劑量：每次100mg/kg左右

4）給藥次數(shù)：如FiO2＞0.4或MAP＞8cmH2O，應重復給藥，間隔時間約10-12小時早產兒管理指南早產兒管理指南5）給藥方法

用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道將PS經氣管插管注入肺內分仰臥位、左、右側位均等注預防用藥：W<28周體重<1000g1次100mg/kg早產兒管理指南5、新生兒呼吸暫停的處理

①加強監(jiān)護：嚴密觀察監(jiān)護，儀器監(jiān)護、

醫(yī)師護士的密切觀察②刺激呼吸托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧

早產兒管理指南③藥物治療氨茶堿：負荷量4~6mg/kg，維持量,每次2mg/kg半衰期短，需多次給藥監(jiān)測血濃度，保持在5–15ug/ml不良反應：煩躁、心動過速、驚厥、胃腸道出血高血糖、神經系統(tǒng)早產兒管理指南納絡酮：①母親產前4—6小時用過麻醉劑

②用氨茶堿效果不理想

③劑量0.1mg/kg/次

④4—6小時可重復使用早產兒管理指南枸櫞酸咖啡因：

優(yōu)點：半衰期較長，脂溶性高，透過血腦屏障快

負荷量：20

mg/kg（相當于咖啡因10mg/kg）維持量：5mg/kg，每天1次，靜脈滴注血濃度：維持在10~50ug/ml早產兒管理指南6、新生兒肺出血的處理重在預防，積極治療原發(fā)病維持酸堿平衡、改善循環(huán)功能控制液體量、保持體溫正常早產兒管理指南

一旦發(fā)生肺出血，立即予氣管插管行正壓機械通氣，呼氣末正壓（PEEP）5~7cmH2O)對嚴重廣泛肺出血，病情好轉后呼吸機參數(shù)調整不能操之過急早產兒管理指南（三）心血管問題1、動脈導管開放2、肺動脈高壓3、心功能不全早產兒管理指南

1、動脈導管開放（PDA）

臨床表現(xiàn)，床旁心超

①消炎痛

口服、靜脈滴注、栓劑灌腸副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復早產兒管理指南日齡0—7天首劑0.2mg/kg第2、3劑0.1mg/kg間隔12—24小時>7天3次劑量均為0.2mg/kg一般靜脈點滴，口服或栓劑灌腸早產兒管理指南②布洛芬：首劑10

mg/kg，第2、3劑每次

5mg/kg，間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服

美林口服，10mg/kg.d，qdx3天布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少③手術結扎：藥物不能關閉，影響心肺功能，應手術結扎早產兒管理指南2、心功能不全心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重治療：保護心肌，限制液體量多巴胺，多巴芬丁胺早產兒管理指南3、肺動脈高壓①積極治療原發(fā)?、谡_使用機械通氣，及時糾正酸中毒③改善循環(huán)功能④吸入一氧化氮（NO）：注意不良反應早產兒管理指南（四）糖代謝紊亂1、低血糖癥臨床表現(xiàn)，腦損傷①血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定②早期喂養(yǎng)：

對可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時即開始喂5%葡萄糖生后2~3小時開始喂奶早產兒管理指南

③靜脈滴注葡萄糖：血糖<40mg/dl，給10%葡萄糖6~8mg/kg.分血糖<30mg/dl，給10%葡萄糖8~10mg/kg.分

④病因治療：對反復發(fā)生或頑固性低血糖癥

早產兒管理指南2、高血糖癥1）主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病2）臨床問題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁嚴重高滲血癥導致顱內出血，引起呼吸暫停早產兒管理指南3）防治：①監(jiān)測血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調整葡萄糖輸注量和速度②控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖③胰島素：如血糖持續(xù)>15mmol/L(270mg/dl)可應用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，每6-12小時1次，密切隨訪血糖，防止低血糖癥早產兒管理指南（五）早產兒腦損傷1、顱內出血2、腦白質損傷（PVL）早產兒管理指南1、顱內出血1）影像學檢查生后3–4天床旁頭顱B超檢查并在30天隨訪1次必要時行頭顱CT檢查早產兒管理指南2）防治①維持內環(huán)境穩(wěn)定（血壓、血氣、電解質等）②避免液體輸入過多過快、滲透壓過高③減少操作和移動、保持安靜④生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注，給1次早產兒管理指南2、腦室周圍白質軟化（PVL）1）病史：早產、缺氧缺血、感染、

機械通氣、低

PaCO2、低血壓等2）影像學檢查：床旁做頭顱B超檢查必要時行頭顱CT或MR檢查早產兒管理指南3）防治①維持內環(huán)境穩(wěn)定②應定期隨訪頭顱B超和神經行為測定③強調早期開始康復治療，減少后遺癥早產兒管理指南

（六）早產兒黃疸

早產兒不提“生理性黃疸”應根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值，

決定治療方法，選擇光療或換血療法早產兒管理指南表

不同出生體重早產兒黃疸干預推薦標準

出生~24h

~48h

~72h出生體重

光療

換血

光療

換血

光療

換血<1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18早產兒管理指南早產兒黃疸一般不應大于10mg/dl要積極處理隨時注意膽紅素腦病早產兒管理指南（七）水電解質平衡問題1、液體攝入量早產兒出生第一天液體需要量出生體重（kg）

液體需要量（ml/kg.d）>1.550-601.0-1.560-700.75-1.080-100

早產兒管理指南以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg如患兒體重每天減輕超過2-5%或任何時候體重減輕超過10-15%，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時，需增加液體量早產兒管理指南三、新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南（一）腸內營養(yǎng)支持（二）腸外營養(yǎng)支持（三）腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持早產兒管理指南（一）腸內營養(yǎng)支持早產兒管理指南1、營養(yǎng)素需要量（A）能量105~130kcal/kg.d蛋白質足月兒2~3g/kg.d，早產兒3~4g/kg.d脂肪5~7g/kg.d，占總能量的40~50%碳水化合物10~14g/kg.d，占總能量的40~50%早產兒管理指南2、喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產兒（A）禁忌癥（B）母親患有活動性傳染病如結核病，肝炎*等母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者乳房單純性皰疹病毒感染（對側無感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親正在接受放療、化療，或對嬰兒有影響的藥物治療母親正在吸毒、酗酒懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥

*

母親為乙肝病毒（HBV）攜帶者，并非哺乳禁忌癥，但這類嬰兒應在出生后24小時內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝基因疫苗免疫早產兒管理指南人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)（A）>34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒管飼喂養(yǎng)（A）適應癥<32周早產兒吸吮和吞咽功能不全、不能經奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充早產兒管理指南管飼方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)（A、B）推注法（Bolus）適合于較成熟、胃腸道耐受性好間歇輸注法（Intermittentdrip）：根據(jù)腸道耐受情況間隔1

4小時輸注適合于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素持續(xù)輸注法（Continuousdrip）：連續(xù)20

24小時用輸液泵輸注喂養(yǎng)法僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者早產兒管理指南新生兒管飼喂養(yǎng)用量與添加速度

出生體重（g）開始用量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<10001010-201001-125010-2010-201251-15002020-301501-180030-4030-401800-25004040-50>25005050早產兒管理指南3、微量腸道喂養(yǎng)

（MinimalEnteralFeeding，MEF）MEF適應癥無腸道喂養(yǎng)禁忌癥，但存在胃腸功能不良的新生兒(非營養(yǎng)性喂養(yǎng))應用方法生后第一天即可開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經鼻胃管輸注稀釋/標準配方乳/母乳0.5

1.0ml/kg.h（5

20ml/kg.d）5

10天內維持不變早產兒管理指南4、腸道喂養(yǎng)禁忌癥絕對禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，懷疑或明確診斷NEC相對禁忌癥任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化，在糾正之前暫緩喂養(yǎng)早產兒管理指南5、腸內營養(yǎng)配方選擇早產兒配方乳嬰兒配方乳水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳免乳糖配方乳植物蛋白配方乳特殊配方乳粉（如苯丙酮尿癥應用）早產兒管理指南（二）腸外營養(yǎng)支持早產兒管理指南1、PN的適應癥與途徑適應癥經胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%者預計不能經腸道喂養(yǎng)3天以上支持途徑周圍靜脈經周圍靜脈進入中心靜脈經頸內、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈臍靜脈插管早產兒管理指南2、營養(yǎng)液成分與每日需要量液體量根據(jù)不同臨床條件調整光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果總液體在20-24h內均勻輸入建議應用輸液泵進行輸注熱卡60~80kcal/kg

早產兒管理指南氨基酸生后12~24小時即可應用從1.0~2.0g/kg.d開始，增至3.5g/kg.d推薦小兒專用氨基酸注射液脂肪乳劑生后24小時即可應用從0.5~1.0g/kg.d開始，增至3g/kg.d血膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時慎用采用全營養(yǎng)混合液均勻輸注（>16hr）推薦MCT/LCT混合脂肪乳劑早產兒管理指南葡萄糖開始劑量~8mg/kg.min按1~2mg/kg.min的速度逐漸增加最大劑量不超過11~14mg/kg.min

新生兒不推薦使用胰島素維生素、微量元素和電解質混合制劑根據(jù)血清值調整用量早產兒管理指南3、臨床監(jiān)測和禁忌癥監(jiān)測：略禁忌癥及注意事項休克患兒，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調未糾正前嚴重感染慎用脂肪乳劑嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸早產兒管理指南

（三）腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持

早產兒管理指南腸外營養(yǎng)補充熱卡計算公式

PN=（1-EN/110）×70110為完全經腸道喂養(yǎng)時推薦達到的熱卡攝入值70為完全經腸外喂養(yǎng)時推薦達到的熱卡攝入值PN、PN的單位均為(kcal/kg.d)早產兒管理指南

舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(約22kcal/kg)PN熱卡=(1-22/110)×70≈55kcal/kg早產兒管理指南四、免疫發(fā)育與感染問題1、免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟2、免疫功能不完善3、處于易感染環(huán)境4、容易發(fā)生各種感染早產兒管理指南1、臨床問題①臨床表現(xiàn)不典型，病情進展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡②輔助檢查：懷疑感染應做血培養(yǎng)、C反應蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等早產兒管理指南③以預防為主，嚴格消毒隔離制度，盡可能避免接觸患兒，醫(yī)務人員必須洗手，減少侵襲性操作④要盡可能獲得細菌學資料，根據(jù)病原特點和藥敏結果選用抗生素⑤支持治療，IVIG，冰凍血漿早產兒管理指南五、后期問題與處理

早產兒管理指南（一）慢性肺疾病慢性肺疾?。–LD）支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）生后28天或糾正胎齡36周仍依賴吸氧或機械通氣早產兒管理指南

1、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度，維持血氣指標基本正常，爭取盡早撤離呼吸機

2、限制液體量：應限制液體入量，并使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質紊亂，劑量宜小早產兒管理指南

3、糖皮質激素

炎性反應在BPD發(fā)病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反應較多

不常規(guī)使用激素預防BPD對嚴重病例可謹慎吸入激素早產兒管理指南4、抗感染機械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選用抗生素早產兒管理指南5、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持,熱卡120千卡/kg.d

多種維生素,微量元素,礦物質早產兒管理指南（二）早產兒貧血

1、減少醫(yī)源性失血

2、給維生素E10mg/d，口服

3、1周后給3%硫酸亞鐵

3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至7mg/kg.d維持不變

4、可給重組EPO治療，H或ivgtt，療程4周早產兒管理指南5、輸血指征

血紅蛋白低于70-80g/L

并出現(xiàn)以下情況：胎齡<30周、進食易疲勞、呼吸>50次/分、心率>160次/分、每日體重增加<25克、血乳酸>1.8mmol/L早產兒管理指南（三）早產兒視網膜?。≧OP）1、病因（1）視網膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長時間吸入較高濃度氧、宮內感染、休克等亦是重要發(fā)病因素（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高早產兒管理指南視網膜無血管區(qū)缺氧血管生長因子高氧血管收縮新生血管早產兒管理指南ROP發(fā)生的兩個階段視網膜血管發(fā)育受阻或阻塞視網膜缺氧視網膜缺氧新生血管、纖維增生ROP早產兒管理指南遠期不良后果

視力減退視野缺損青光眼白內障黃斑變性視網膜脫離

失明

增加社會負擔增加家庭負擔影響患兒正常發(fā)育運動語言社會接受教育早產兒管理指南2、ROP的防治三個關鍵環(huán)節(jié)①積極預防：合理用氧②早期診斷：建立篩查制度③及時治療：早期治療，開展治療方法早產兒管理指南3、預防：合理用氧1）合理用氧氧療指征：<85%？衛(wèi)生部《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸空氣時

PaO2<50mmHg，或TcSO2<85%

早產兒管理指南2）氧療方式空氧混合裝置?。。、俸粑鼨C空氧混合：空氣壓縮泵②頭罩空氧混合：頭罩+空氧混合儀③墻壁空氧混合：中心供氧和空氣+空氧混合儀早產兒管理指南3）嚴格控制吸入氧濃度維持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％

TcSO2

(%)PaO2