《婦產(chǎn)科護理學》教程-第八章-妊娠合并癥婦女的護理《婦產(chǎn)科護理學》課件

第八章妊娠合并癥孕婦的護理第一節(jié)心臟病是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見的嚴重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一（第二）。妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期心臟負擔加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時出現(xiàn)代償失調(diào)，出現(xiàn)心力衰竭。間接首位血容量較孕前增加40%～50%血容量32~34周達高峰一、妊娠、分娩對心臟病的影響妊娠期心率增加15～20次/分

心臟左移，出現(xiàn)雜音分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程進入體循環(huán)250~500ml血液/宮縮增加周圍循環(huán)阻力中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進入全身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少一、妊娠、分娩對心臟病的影響產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負擔較重。⑴子宮縮復使一部分血液進入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周及以后、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時期一、妊娠、分娩對心臟病的影響二、心臟病對妊娠、分娩的影響

取決于心臟病的類型、病情嚴重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護理技術(shù)。1、心臟病不影響受孕。2、對心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級、無心衰史及并發(fā)癥者,可妊娠。3、不宜妊娠:心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、有肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者。二、心臟病對妊娠、分娩的影響三、心臟病心功能分級-NYHA1、根據(jù)主觀癥狀2、根據(jù)主觀感覺和客觀手段進行分級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病患者C級：客觀檢查屬于中度心血管病患者D級：客觀檢查屬于重度心血管病患者I級:一般體力活動不受限制。Ⅱ級:一般體力活動受限制，休息無自覺癥狀

Ⅲ級:體力活動顯著受限制，休息無不適，從事少于日常體力活動引起述癥狀

IV級:休息時有癥狀，活動后加重?；颊呷焉锬褪苣芰Φ呐袛?、可以妊娠：心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級、無心衰史及并發(fā)癥者。2、不宜妊娠:心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、有肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者。四、處理原則1、加強婚前、孕前、產(chǎn)前監(jiān)護2、積極控制感染3、預(yù)防心力衰竭。五、護理評估1、病史心臟病有關(guān)既往史,診療經(jīng)過及心功能狀態(tài)等連續(xù)、動態(tài)地觀察孕婦的心功能狀態(tài)有無誘發(fā)心力衰竭的潛在因素存在對妊娠的適應(yīng)情況：藥物、營養(yǎng)、活動2、身心狀況：注意評估有無心臟病的體征；判斷心臟功能分級；評估胎兒宮內(nèi)健康狀況；評估心理社會狀況。五、護理評估3、診斷檢查X線檢查：X線胸片示心界擴大；心電圖檢查：心電圖提示各種心律失常；二維超聲心動圖檢查：提示心臟結(jié)構(gòu)及各瓣膜異常情況；胎兒電子監(jiān)護儀。五、護理評估活動無耐力：與心功能差有關(guān)。自理缺陷：與心功能不全需臥床休息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭。六、護理診斷1、加強孕前指導心功能Ⅰ～Ⅱ級允許懷孕心功能Ⅲ級以上有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病近期活動風濕熱先天性心臟病紫紺型不允許妊娠，采取避孕措施七、護理措施2、妊娠期產(chǎn)前檢查：定期、評估心功能、會診預(yù)防心衰飲食衛(wèi)生：提供心理支持：維持舒適、緩解壓力狀態(tài)自我保護意識：提前1～

2周住院識別誘發(fā)心衰因素*保證休息*睡眠10小時/日*合理營養(yǎng)*積極治療合并癥*預(yù)防感染*少量多餐防便秘*妊娠4個月后限鹽<4～5g/日*維持體液出入平衡3、分娩期：必要時剖宮產(chǎn)（1）第一產(chǎn)程：專人守護；提供心理支持嚴密觀察產(chǎn)程進展情況執(zhí)行醫(yī)囑（吸氧、抗生素、強心劑）（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣用力識別心衰先兆及時配合處理（3）第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋（1kg，放置24小時）尊囑用藥（嗎啡、催產(chǎn)素、抗生素）注意輸液速度4、產(chǎn)褥期：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時繼續(xù)使用強心劑（2）預(yù)防便秘、感染（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級母乳喂養(yǎng)指導，心功能Ⅲ級以上者中藥退奶（4）避孕指導（5）完善產(chǎn)后復查72小時內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測、識別心衰及感染保證休息、睡眠

1.住院期間心功能穩(wěn)定。2.護理對象分娩經(jīng)過順利，母兒健康情況良好3.護理對象接受有關(guān)限制性措施八、結(jié)果評價

討論1、妊娠合并心臟病的早期診斷是什么？2、妊娠合并心臟病病人存在的護理問題有哪些？3、妊娠合并心臟病病人的護理要點有哪些？第二節(jié)糖尿病糖尿?。╠iabetesmellitus）：是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。

分類妊娠前確診的糖尿病人合并妊娠；妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者；＜20%妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）：妊娠過程中發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論分娩后是否持續(xù)、是否需胰島素治療。＞80%一、妊娠、分娩對糖尿病的影響妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時期對胰島素的需要量不同。酮癥酸中毒二、糖尿病對妊娠分娩的影響母親：血管病變：妊高征，胎盤早剝白細胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宮縮乏力，產(chǎn)程延長：產(chǎn)后出血羊水過多發(fā)生率高手術(shù)產(chǎn)率增高：巨大兒機會多，合并癥增多胎兒巨大兒增多，與孕齡不符畸形兒增加圍生兒死亡率高二、糖尿病對妊娠分娩的影響三、處理原則內(nèi)科糖尿病的強化治療+產(chǎn)科監(jiān)護強化治療教育飲食運動自我監(jiān)測胰島素治療目標：盡可能降血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)四、護理評估1、病史：家族史，有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等

2、身心狀況：多飲、多食、多尿、陰道炎

3、診斷性檢查：身體檢查：宮高、腹圍與孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖篩查：口服糖耐量試驗：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L五、護理診斷知識缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知識胎兒受傷的危險：與胎盤功能低下有關(guān)有感染的危險：與糖尿病患者的細胞多種功能缺陷有關(guān)六、護理措施提供孕前咨詢服務(wù)指導正確使用胰島素：維持母兒健康：監(jiān)測血糖，胎心監(jiān)護促進孕產(chǎn)婦心理舒適傳授自我照顧技巧識別癥狀：高血糖、低血糖、感染合理飲食、運動產(chǎn)褥期護理七、結(jié)果評價1.孕婦能掌握有關(guān)妊娠合并糖尿病的自我保健知識和技能，血糖控制在理想水平。2.妊娠及分娩經(jīng)過順利，母嬰健康狀況良好。3.孕婦能列舉預(yù)防產(chǎn)后感染的具體措施。第三節(jié)病毒性肝炎

病毒性肝炎傳染性強，發(fā)病率高，流行范圍廣，是全球最主要的傳染病，也是我國法定的乙類傳染病。妊娠合并病毒性肝炎不僅影響自身健康，而且可傳播給胎嬰兒，嚴重危害孕產(chǎn)婦的生命安全,位,僅次于妊娠合并心臟病。0.8%~17.8%一、妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。①營養(yǎng)消耗增多②多量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害二、病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響母親胎兒①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高④孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。

母嬰間傳播情況甲型肝炎（HAV）：糞－口傳播，不傳給胎兒乙型肝炎（HBV）：注射、輸血、生物制品、接觸傳播。母親唾液或喂母乳傳播。⑶丙型肝炎（HCV）：與乙肝同，40～50%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）：伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見，而性傳播相對重要。⑸戊型肝炎（HEV）：類似甲肝傳播三、處理原則肝炎病人原則上不宜妊娠妊娠期病毒性肝炎處理原則同傳染科糾正凝血功能障礙產(chǎn)科處理四、護理評估病史：輸血史、肝炎家族史、治療情況身心狀況輔助檢查：肝功能、病原學檢查凝血功能檢查

項目血清學標志物及意義HBsAgHBV感染特異性標志，見于慢性肝炎、病毒攜帶者抗HBs感染過HBV，具免疫力，評價接種疫苗指標HBeAg

肝細胞內(nèi)有HBV活動性復制，具有傳染性抗HBe

血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低抗HBcIgM

表示HBV在體內(nèi)復制，肝炎急性期抗HBcIgG

肝炎恢復期或慢性感染五、護理診斷知識缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎的知識。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與肝炎致食欲不振有關(guān)。社交障礙：與治療性隔離有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血六、護理措施1、產(chǎn)前預(yù)防、普及防病知識。

2、妊娠期：輕型：注意休息、定期復查、注射乙肝免疫球蛋白等。重型：保護肝臟、預(yù)防DIC積肝腎綜合征。

3、分娩期：密切觀察產(chǎn)程進展監(jiān)測凝血功能隔離分娩，避免產(chǎn)道損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血縮短第二產(chǎn)程抗生素4、產(chǎn)褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治療營養(yǎng)與休息嚴格消毒、隔離胎盤不可應(yīng)用于生物制劑新生兒乙肝免疫預(yù)防繼續(xù)治療HBsAg(+)的產(chǎn)婦，可母乳喂養(yǎng)；HBeAg(+)的產(chǎn)婦，不可母乳喂養(yǎng)5、加強衛(wèi)生宣教講明不宜母乳喂養(yǎng)的理由，指導人工喂養(yǎng)指導采取避孕措施講解新生兒隔離4周的理由確保新生兒出生后接種乙肝免疫球蛋白出生后24小時內(nèi)、1個月、6個月皮內(nèi)注射乙肝疫苗小學以前（5年后）再次加強免疫注射七、結(jié)果評價產(chǎn)婦及家屬獲得病毒性肝炎的相關(guān)知識。妊娠、分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。產(chǎn)婦表現(xiàn)出較好的母親行為，目前角色適應(yīng)良好。討論劉女士，30歲。停經(jīng)32周，頭暈、乏辦、厭油、惡心、嘔吐，乙型肝炎e抗原陽，經(jīng)治療2個月后，乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)為陰性，胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好。問題1、孕婦既想保留胎兒，又怕胎兒受感染，病人心情矛盾、情緒低落，護士應(yīng)：

A．置之不理B．鼓勵引產(chǎn)C．做好心理護理D．化驗肝功E．指導飲食

2、分娩后，醫(yī)生囑給新生兒留臍血的目的是

A、化驗血糖B、預(yù)防感染C．查乙肝兩對半

D、生化檢查E．測出凝血時間3、為預(yù)防新生兒感染，首次注射乙肝疫苗應(yīng)在出生后

A、24小時內(nèi)B、1個月C、2個月D、3個月E．6個月內(nèi)第四節(jié)貧血（自學）病例分析張某，29歲，孕1產(chǎn)0。